心臟手術(shù)后低心排處理

重癥醫(yī)學(xué)科朱紅昌心臟術(shù)后低心排

的處理第1頁，共25頁。概念術(shù)后低心排綜合征是指術(shù)后心臟指數(shù)低于2.0L/min.m2而出現(xiàn)的外周臟器有效灌注不足，它是持續(xù)一段時間的并達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的低心排出量引起的的一系列病理生理過程。第2頁，共25頁。發(fā)生下列兩項或兩項以上事件時診斷為LCOS1）動脈收縮壓?10.7kpa(80mmHg)，脈壓?2.7kpa(20mmHg)，持續(xù)1小時或需要血管活性藥物2）組織灌注不良和交感神經(jīng)興奮，四肢呈濕冷或紫紺現(xiàn)象3）尿量?0.5ml/kg/h4）心臟排血指數(shù)（CI）?2.0L/min.m25）體循環(huán)阻力（SVR）?1800dyn/L-1.min-1/m26.PCWP?20mmHg7混合靜脈血氧飽和度（SvO2）?60%第3頁，共25頁。低心排常見原因左室前負(fù)荷降低低血容量

出血、血管擴(kuò)張、復(fù)溫、藥物、過敏麻醉、鎮(zhèn)靜藥正壓輔助呼吸、PEEP血、氣胸第4頁，共25頁。低心排常見原因心肌收縮功能低下術(shù)前危重病人CABG合并心梗巨大左室或小左室EF低下第5頁，共25頁。低心排常見原因心肌缺血心肌保護(hù)不全CABG不完全，吻合口窄冠狀動脈，橋血管痙攣手術(shù)糾正不徹底或錯誤第6頁，共25頁。低心排常見原因室上性心動過速>140/min

心室充盈時間減少心動過緩<60次/分房性心律失常（AF）

心房收縮消失室性心律失常快速或緩慢心律失常第7頁，共25頁。低心排常見原因血管收縮液體過多左、右心功能不全后負(fù)荷增加第8頁，共25頁。低心排常見原因心血管不穩(wěn)定合并低血壓綜合癥膿毒血癥（SVR降低）過敏性反應(yīng)（血制品、魚精蛋白、藥物等）第9頁，共25頁。低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（一）體檢：神志皮膚粘膜呼吸音、心臟聽診、四肢末稍血流動力學(xué)參數(shù)：BP、CO、SVR、SVO2血?dú)夥治觯篜ao2、Paco2、PH、SBEHct、Hb、K、心電圖（心律、心率，缺血）第10頁，共25頁。低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（二）尿量縱膈引流量超聲：心功能、心包填塞積液、瓣膜功能第11頁，共25頁。低心排治療治療原則

血流動力學(xué)問題處理原則

血壓PCWPCOSVR處理

↓↓↓↓補(bǔ)充血容量 正?！！蚧蜢o脈擴(kuò)張 ↓↑↓↑正性肌力藥

↑↑↓↑擴(kuò)血管藥

↓正常正?！s血管藥

第12頁，共25頁。低心排治療糾正低血容量標(biāo)準(zhǔn)：CVP<14mmHgPCWP<18mmHgHct：25-30%Hb>8-10g.dl-1選用：全血、血球、血漿、白蛋白理想的前負(fù)荷第13頁，共25頁。低心排治療防止高前負(fù)荷準(zhǔn)確補(bǔ)充膠體控制液體第14頁，共25頁。低心排治療降低周圍血管阻力擴(kuò)血管藥物應(yīng)用磷酸=脂酶抑制劑：輕度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血減低后負(fù)荷(一)第15頁，共25頁。低心排治療降低周圍血管阻力硝普鈉強(qiáng)血管擴(kuò)張劑亦可控制血壓前列腺素E1

肺動脈高壓NO肺動脈高壓減低后負(fù)荷（二）第16頁，共25頁。低心排治療心室輔助循環(huán)IABPECMO輔助循環(huán)，左右心室支持同時可超濾脫水左右心室輔助第17頁，共25頁。低心排治療增強(qiáng)心肌收縮功能正性肌力藥物的選擇

SVRHRPCWPCIMAPMVO2多巴胺↓↑↑↑↑↑↓↑↑

多巴酚酊胺↓↑↑↓↑↓↑↑←→

米利農(nóng)↓↓↑↓↑↓↑↓

腎上腺素↓↑↑↑↓↑↑↑↑異丙↓↓↑↑↑↓↑↓↑↑

氯化鈣↑↑←→↑↑↑↑↑

去甲腎↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑第18頁，共25頁。左西孟旦機(jī)制-----Ca2+增敏作用

左西孟旦與Tnc結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性；促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力。第19頁，共25頁。臨床應(yīng)用急性失代償心力衰竭心肌頓抑心臟手術(shù)患者圍術(shù)期右心功能不全第20頁，共25頁。傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺、多巴酚丁胺（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）安全范圍小不能提高遠(yuǎn)期生存率不能改善心室舒張功能急性心衰使用，極易耐受不能長期用藥易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環(huán)化酶抑制磷酸二酯酶第21頁，共25頁。左昔孟旦新一代正性肌力藥物獨(dú)特雙重作用機(jī)制的Ca2+增敏劑顯著改善心衰患者血流動力學(xué)不影響心室舒張，不易誘發(fā)惡性心律失常顯著降低患者短期死亡率，提高長期生存率聯(lián)合多巴酚丁胺，米力農(nóng)效果更佳第22頁，共25頁。低心排治療低心排治療步驟低BP、CVP、PCWP、CO

→恢復(fù)

PCWP>15恢復(fù)←

↓

SVR>1500

↓

→恢復(fù)

PCWP<15

恢復(fù)←

↓

CO↓PCWP>15、SVR<1000

恢復(fù)←

↓

↓心臟移植死亡血容量↑正性肌力擴(kuò)血管藥血容量↑輔助循環(huán)第23頁，共25頁。謝

謝！ThankYou第24頁，共25頁。內(nèi)容梗概重癥醫(yī)學(xué)科。術(shù)后低心排綜合征是指術(shù)后心臟指數(shù)低于2.0L/min.m2而出現(xiàn)的外周臟器有效灌注不足，它是持續(xù)一段時間的并達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的低心排出量引起的的一系列病理生理過程。出血、血管擴(kuò)張、復(fù)溫、藥物、過敏。巨大左室或小左室。室上性心動過速>140/min。心動過緩<60次/分。過敏性反應(yīng)（血制品、魚精蛋白、藥物等）。血流動力學(xué)參數(shù)：BP、CO、SVR、SVO2。血?dú)夥治觯篜ao2、Paco2、PH、SBE。Hct、Hb、K、。血壓PCWPCOSVR處理?！a(bǔ)充血容量。標(biāo)準(zhǔn)：CVP<14mmH