急性膽管炎的疑難病例討論

疑難病例討論2016-04-30盧淘第1頁，共22頁。護(hù)士長(zhǎng)：今天我們對(duì)24床進(jìn)行疑難病歷討論，通過此次討論1.掌握此類病人術(shù)前要能正確評(píng)估手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，潛在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后康復(fù)存在的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)；2.良好的患者及家屬溝通，既能讓患者了解病情理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又能讓其不過分緊張，很好的配合各種治療和護(hù)理，以期到達(dá)最佳的治療效果。3.護(hù)士如何查看術(shù)前各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)的結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題。確保病人的安全。第2頁，共22頁。患者基本信息姓名:[童崇祥]年齡:[71]歲婚姻狀況:[已婚]職業(yè):[農(nóng)民]入院時(shí)間:[2016-4-6]發(fā)病節(jié)氣:[清明]性別:[男]民族:[漢族]出生地:[淳安]聯(lián)系地址:[汾口鎮(zhèn)宋祁村]病史陳述者:[患者及家屬]記錄時(shí)間:[2016-4-30]第3頁，共22頁。入院診斷入院診斷：西醫(yī)：膽總管結(jié)石急性膽管炎肝硬化腹水中醫(yī)：腹痛?。駸崽N(yùn)結(jié)型）術(shù)后診斷：西醫(yī)：膽總管結(jié)石伴膽管炎，肝硬化，腹水，肝功能異常中醫(yī)：腹痛?。駸崽N(yùn)結(jié)型）第4頁，共22頁。簡(jiǎn)要患者，男，69歲，因：“上腹痛2天”于2016年4月6日10:30入院時(shí)患者神志清，精神軟，皮膚鞏膜黃染明顯，上腹部疼痛明顯，并向背部放射，腹平軟。上腹部壓痛陽性，Murphy，s征陽性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。伴惡心嘔吐，突出物為胃內(nèi)容物。測(cè)T37.7，P84次/分，BP135/79MMHG，血糖5.9MMOL/L。治療予禁食，一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，美洛西林抗感染，制酸護(hù)胃保護(hù)肝臟營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂等。完善相關(guān)檢查，留取各種標(biāo)本，積極做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。包括：丙艾梅，大生化，凝血功能，血尿淀粉酶，心肌酶譜，肌鈣蛋白，血常規(guī)+CRP,血?dú)夥治?，腫瘤標(biāo)志物，乙肝三系定量，尿胰蛋白酶等及急診血培養(yǎng)+藥敏。上腹部CT+增強(qiáng)。第5頁，共22頁。體格檢查當(dāng)天14:00測(cè)體溫38.6，患者精神疲軟，腹平軟，皮膚鞏膜黃染加重。入院后尿量少，考慮到患者病情危重，上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)，組織全院大會(huì)診，討論該患者是否需緊急手術(shù)？還是繼續(xù)保守治療？在哪個(gè)醫(yī)院手術(shù)？手術(shù)方式？手術(shù)時(shí)主要風(fēng)險(xiǎn)？手術(shù)后主要存在的問題？還需要進(jìn)一步檢查什么項(xiàng)目？第6頁，共22頁。輔助檢查各項(xiàng)檢查結(jié)果：4月6日：CT示：兩肺紋理曾濃，左肺下舌段少許慢性炎癥趨向纖維化，左肺下葉肺大泡形成，膽總管中下段結(jié)石，伴其上膽管輕度擴(kuò)張，肝硬化表現(xiàn)，腹腔少量積液，脾增大，膽囊炎考慮。心電圖示：竇性心律，左室分支傳到阻滯；心臟B超示：主動(dòng)脈硬化，二尖瓣后葉鈣化斑，左室縮張功能減退；血?dú)夥治鍪荆篜AO274MMHG,PAO233MMHG，鈉130.0mmol/，氯109mmol/L,生化示：ALT57u/L,AST104u/L，堿性磷酸酶332u/L，谷氨?；D(zhuǎn)移酶205u/L，總蛋白48.6g/L,白蛋白30.5g/L，總膽汁酸79mol/L,總膽紅素155ol/L，直接膽紅素22.5umol/L，前白蛋白120mg/L，視黃醇結(jié)核蛋白22mg/L，鈣1.97mmol/，第7頁，共22頁。相關(guān)輔助檢查入院后進(jìn)一步處理：2016年4月6日18時(shí)33分，全院醫(yī)生大討論后的治療方案：患者診斷明確，手術(shù)指證明確，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，患者及家屬要求在我院行膽囊切除+膽總管切開探查術(shù)，今急診可行膽總管切開取石術(shù)，并將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后愈合存在的問題告知患者和家屬，并要求ICU保證留一張空床位和一臺(tái)呼吸機(jī)。第8頁，共22頁。手術(shù)患者于4月7日上午在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。于4月8日轉(zhuǎn)出ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。術(shù)后帶回腹腔引流管一根，T管一根均接袋，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，抗炎止血抑酸護(hù)肝及補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。監(jiān)測(cè)CVP及血糖，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量變化。第9頁，共22頁。術(shù)后治療術(shù)后抗感染：7/4替考拉寧，美羅培南,11/4改用頭孢替安針。制酸劑：蘭索拉唑。止血?jiǎng)?/4血凝酶,9/4停用通里膏貼敷氣壓泵雙下肢治療術(shù)后做好翻身叩背，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，高位壓瘡的防范等。輸血：7/4輸血漿670ml，紅懸4u11/4血漿620ml25/4550ml第10頁，共22頁。術(shù)后輔助檢查結(jié)果的演變CT：12/4膽總管探查術(shù)后，膽總管中下段未見明顯異常高密度影，膽囊未見。肝硬化表現(xiàn)，脾增大。雙側(cè)胸腔及心包少量積液。生化：7/4ALT51u/LAST117u/L堿性磷酸酶153u/L谷氨?；D(zhuǎn)移酶205u/L白蛋白30.5總膽汁酸19.3Umol/L總膽紅素32.7Umol/L直接膽紅素22.5Umol/L間接膽紅素10.2Umol/L鈣1.97mmol/L第11頁，共22頁。生化對(duì)比表第12頁，共22頁。術(shù)后轉(zhuǎn)歸病理診斷：急性化膿性膽囊炎伴穿孔。T管：21/4予抬高，30/4予夾閉。留置導(dǎo)尿管：9/4拔除。腹腔引流管15/4日拔除（術(shù)后第8天）。30/4患者出院。（術(shù)后23天）?；颊呔衿?，皮膚鞏膜黃染消退，腹平軟，切口愈合良好，無腹脹腹痛不適，胃納欠佳。第13頁，共22頁。問題1.如何正確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)該患者皮膚鞏膜黃染明顯，體溫升高，尿量減少，血常規(guī)，血?dú)夥治黾吧Y(jié)果多項(xiàng)異常，腹部CT結(jié)果等可以判斷患者感染明顯，要注意感染性性休克的早期表現(xiàn)；膽總管梗阻，進(jìn)食少體液不足，伴肝硬化，腹水，脾腫大等容易導(dǎo)致凝血功能障礙，出血不止，導(dǎo)致出血性休克；術(shù)中出現(xiàn)異常情況比如麻醉意外等導(dǎo)致心跳呼吸驟停；手術(shù)刺激導(dǎo)致肝功能衰竭等等。第14頁，共22頁。問題1.如何正確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后恢復(fù)存在的風(fēng)險(xiǎn):手術(shù)雖已驚險(xiǎn)度過，但接下來的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)依然很大：呼吸機(jī)能否順利脫機(jī)；吸入性肺炎的預(yù)防；肝功能衰竭；腎功能衰竭；出血；膽漏；切口感染；心肺功能的異常等第15頁，共22頁。問題2如何做好患者及家屬的術(shù)前和術(shù)后談話對(duì)于疑難病例和重大手術(shù)病人術(shù)前進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全員大討論，盡量考慮的周全細(xì)致點(diǎn)，把所有的智慧集中起來，把術(shù)前和術(shù)后的已經(jīng)存在的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)統(tǒng)評(píng)估出來。談話時(shí)要求患者的主要家屬都必須在場(chǎng)，詳細(xì)介紹病情及術(shù)中術(shù)后存在的風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的問題，讓患者和家屬完全明白手術(shù)的必要性，主動(dòng)選擇手術(shù)醫(yī)院，全力配合。第16頁，共22頁。問題3護(hù)士如何查看術(shù)前的檢查結(jié)果，能發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提醒醫(yī)生該病人術(shù)前常規(guī)檢查3大常規(guī)，大生化，凝血功能，丙艾梅，血，心電圖，胸片，B超等，還需增加腹部CT增強(qiáng)，心肌酶譜，動(dòng)態(tài)心電圖，血?dú)夥治龅?。術(shù)前我們必須逐項(xiàng)查看，要記住正常值，出現(xiàn)異常時(shí)反應(yīng)的臨床意義等，詳細(xì)詢問患者服藥的情況，及時(shí)相互提醒，必要時(shí)暫停手術(shù)。第17頁，共22頁。學(xué)習(xí)生化單子的分析反應(yīng)肝功能的指標(biāo)：AST,ALT，堿性磷酸酶，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶，總膽汁酸，總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素等。反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)：前白蛋白，視黃醇結(jié)核蛋白，白蛋白。反應(yīng)腎功能的指標(biāo)：尿素氮，肌酐，尿酸等電解質(zhì)各項(xiàng)血脂代謝的指標(biāo)：總膽固醇，甘油三酯，高低密度脂蛋白等。反應(yīng)乙肝的指標(biāo)：第18頁，共22頁?？偨Y(jié)護(hù)士長(zhǎng)：其實(shí)護(hù)理工作也是一項(xiàng)需要不斷學(xué)習(xí)和積累的，所以每次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)理查房，疑難病例討論都希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真準(zhǔn)備。對(duì)于平時(shí)工作中，有些好的習(xí)慣必須長(zhǎng)期執(zhí)行下去，比如認(rèn)真仔細(xì)的床頭交接班，肺部聽診，腸鳴音的聽診，有效的翻身叩背，指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，高危導(dǎo)管的正確維護(hù)等。但還有些不良的習(xí)慣比如病史詢問不夠仔細(xì)全面，輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果不夠關(guān)注，特別是危重病人的管理經(jīng)驗(yàn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要大家不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)，相互監(jiān)督提醒，以期盡快提高護(hù)理質(zhì)量。第19頁，共22頁?？偨Y(jié)所以我只能反復(fù)強(qiáng)調(diào)，但是最終是需要大家去實(shí)踐的。對(duì)于手術(shù)病人必須詳細(xì)評(píng)估患者，包括患者的健康史：一般情況，健康史，家族史，婚育史等等，以期不放過任何一個(gè)細(xì)節(jié)，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，確保醫(yī)療安全。第20頁，共22頁。謝謝！第21頁，共22頁。內(nèi)容梗概疑難病例討論。2016-04-30。3.護(hù)士如何查看術(shù)前各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)的結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題。入院時(shí)間:[2016-4-6]。完善相關(guān)檢查，留取各種標(biāo)本，積極做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。心臟B超示：主動(dòng)脈硬化，二尖瓣后葉鈣化斑，左室縮張功能減退?；颊哂?月7日上午在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。監(jiān)測(cè)CVP及血糖，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量變化。術(shù)后抗感染：7/4替考拉寧，