原發(fā)性高血壓教案

重慶醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院教案及講稿（教案首頁）課程名稱內(nèi)科護理學(xué)授課對象2014級普本2班授課類型理論教學(xué)授課教師XX職稱護師授課章節(jié)題目原發(fā)性高血壓學(xué)時數(shù)3授課時間2015.6.121-3節(jié)教材名稱內(nèi)科護理學(xué)教材主編尤黎明吳瑛教材出版社人民衛(wèi)生出版社版次2014年11月第5版教學(xué)目標.掌握原發(fā)性高血壓定義及分級、臨床表現(xiàn)、診斷要點；.掌握原發(fā)性高血壓病人的護理及健康指導(dǎo)；.熟悉原發(fā)性高血壓的病因及治療要點；.了解原發(fā)性高血壓的流行病學(xué)及發(fā)病機制。教學(xué)重點及難占八、、重點：原發(fā)性高血壓的分級及臨床表現(xiàn)；高血壓急診的處理原則；高血壓病人的護理要點。難點：原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制；原發(fā)性高血壓的治療要點（五類降壓約）。教學(xué)內(nèi)容的深化與拓寬原發(fā)性高血壓的治療新進展專業(yè)英語詞匯要求原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)高血壓急癥(hypertensionemergencies)高血壓亞急癥(hypertensionurgencies)教學(xué)方法、教具教學(xué)方法：多媒體講解一一接受式教具：PPT教研室意見教學(xué)組長：教研室主任：年月日教學(xué)進程"^段

與時間第八節(jié)原發(fā)性高血壓一、課程導(dǎo)入:（一）導(dǎo)入原發(fā)性高血壓的案例，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣提出問題，啟發(fā)學(xué)生思考.什么叫高血壓?.什么叫原發(fā)性高血壓?.如何診斷高血壓?.該如何護理高血壓患者?3分鐘3分鐘4分鐘3分鐘（三）介紹學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標4分鐘（一）導(dǎo)入原發(fā)性高血壓的案例，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣提出問題，啟發(fā)學(xué)生思考.什么叫高血壓?.什么叫原發(fā)性高血壓?.如何診斷高血壓?.該如何護理高血壓患者?3分鐘3分鐘4分鐘3分鐘（三）介紹學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標4分鐘10分鐘15分鐘高血壓（hypertension）是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心、腦、腎、血3分鐘管等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。5分鐘分類：1、原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱高血壓。（95%）2、繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）是指由某些明確而獨立的疾病引起的血壓升高。（5%）（二）診斷標準及分類收縮壓(Systolicpressure)三140mmHg和/或舒張壓(Diastolicpressure)三90mmHg血壓水平分類和定義（中國高血壓防治指南，2010）分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120?139和（或）80?89高血壓：三140和（或）三901級（輕度）140?159和（或）90?992級（中度）160?179和（或）100?10910分鐘15分鐘高血壓（hypertension）是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心、腦、腎、血3分鐘管等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。5分鐘分類：1、原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱高血壓。（95%）2、繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）是指由某些明確而獨立的疾病引起的血壓升高。（5%）（二）診斷標準及分類收縮壓(Systolicpressure)三140mmHg和/或舒張壓(Diastolicpressure)三90mmHg血壓水平分類和定義（中國高血壓防治指南，2010）分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120?139和（或）80?89高血壓：三140和（或）三901級（輕度）140?159和（或）90?992級（中度）160?179和（或）100?1093級（重度）三180和（或）三110單純收縮期高血壓三140和＜90※以上標準適用于男、女任何年齡的成人，當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級10分鐘10分鐘15分鐘3分鐘10分鐘3分鐘3分鐘2分鐘3分鐘3分鐘3分鐘2分鐘5分鐘二、原發(fā)性高血壓（一）概念時，以較高的級別作為標準。（三）流行病學(xué)工業(yè)化國家〉發(fā)展中國家黑人〉白人我國：北方〉南方東部〉西部城市〉農(nóng)村高原少數(shù)民族患病率高年齡性別我國高血壓的特點：“三高”、“三低”（四）病因遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。環(huán)境因素：1、飲食攝鹽過多（主要見于鹽敏感的人群）；低鉀、低鈣、高蛋白飲食；高飽和脂肪酸；飲酒。2、精神應(yīng)激壓力大、精神緊張、焦慮；視覺刺激；噪聲。3、其他因素肥胖（BMI、腰圍）；避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。（五）發(fā)病機制平均動脈壓（MBP）=心排血量（CO）義總外周阻力（PR）1、交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進2、腎性水鈉潴留3、腎素一血管緊張素一醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活4、細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常5、胰島素抵抗(insulinresisitance,IR)病理：小動脈、心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜5、（六）臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)癥狀：大多無明顯癥狀；頭暈、頭痛；耳鳴、心悸；視力模糊；鼻出血等。體征：血壓升高；主動脈瓣區(qū)A2亢進、收縮期雜音；頸部或腹部血管雜音。并發(fā)癥1、腦血管的并發(fā)癥：最常見，包括出血性或缺血性腦卒中、高血壓腦病等，多屬于高血壓急癥的范疇；2、心臟的并發(fā)癥：高心病、急性左心衰、冠心??；3、腎臟的并發(fā)癥：高血壓腎病、慢性腎衰；4、其他：①眼底改變、視力及視野異常；②鼻出血；③主動脈夾層。（七）實驗室及其他檢查常規(guī)項目：血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、眼底檢查。特殊檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測、踝/臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查（八）診斷及鑒別診斷1.診斷依據(jù)：靜息狀態(tài)下，坐位時上臂肱動脈部位血壓測量值。但必須是未服用降壓藥的情況下，間隔2min后重復(fù)測量2次的血壓均值為基準。若兩次測量收縮壓或舒張壓數(shù)值相差5mmHg,應(yīng)再次測量后取3次讀數(shù)的均值。2、鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓（嗜銘細胞瘤、腎小球腎炎等）3、心血管風(fēng)險分層分層依據(jù)：（1）血壓升高水平；（2）靶器官損害情況；（3）并發(fā)癥；（4）其他心血管病危險因素：男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇〉5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（女＜65歲男＜55歲）高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史高血壓1級2級 3級無危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個以上危險因素或糖尿高危高危很高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥很高危很高危很高?！?、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15%、15—20%、20—30%及＞30%。（九）治療要點.降壓治療的目標值一般主張控制血壓＜140/90mmHg;糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;老年人SBP在140?150mmHg,DBP＜90mmHg,但不低于65?70mmHg。2、改善生活行為適用于所有高血壓患者(1)減輕體重；(2)減少鈉鹽攝入；(3)補充鈣鉀；(4)減少脂肪攝入；(5)限制飲酒；(6)增加運動。3、降壓藥物治療適用于：(1)血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；(2)高血壓2級或以上；(3)高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。5類一線藥(1)利尿劑代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。2)0—受體阻滯劑代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。(3)鈣通道阻滯劑代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫毗啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。(5)血管緊張素H受體阻滯劑代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。降壓治療方案及原則：(1)小劑量開始；(2)優(yōu)先選擇長效抑制劑；(3)聯(lián)合用藥；(4)個體化；A、合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑+B受體阻滯劑;利尿劑+ACEI/ARB;鈣拮抗劑+B受體阻滯劑；鈣拮抗劑+ACEI/ARB。B、3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能隨意停藥；4、高血壓急癥(hypertensiveemergencies)概念：指在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120mmHg),同時伴有重要器官組織如心、腦、腎等重要器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰、ACS、主動脈夾層動脈瘤、子癇等。治療原則：迅速降低血壓：選用起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。①首選硝普鈉，直接擴張動靜脈，降低前后負荷；②硝酸甘油；③地爾硫卓；④拉貝洛爾。控制性降壓：24小時內(nèi)血壓降低20—25%,48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。有高血壓腦病時給予脫水劑，如甘露醇；腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高(>200/130mmHg)時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。高血壓亞急癥(hypertensiveurgencies)是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。三、原發(fā)性高血壓病人的護理（一）評估1.健康史2、臨床表現(xiàn)3、心理社會狀況3.輔助檢查：胸部X線，超聲心動圖、電解質(zhì)、血氣分析等。（二）護理診斷.疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)；.有受傷的危險：與頭暈、視物模糊等有關(guān)；.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥；.營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與攝入過多、缺乏運動有關(guān)。.焦慮：與血壓控制不滿意有關(guān)；.知識缺乏：與缺乏疾病預(yù)防保健知識有關(guān)。（三）護理目標.患者頭暈頭痛減輕或消失，無視物模糊、意識改變，血壓降至正常。.患者能夠敘述并執(zhí)行低鹽低脂飲食計劃，遵醫(yī)囑服藥。.患者遵循活動計劃，未發(fā)生跌倒受傷。.患者能夠敘述血壓升高及直立性低血壓表現(xiàn)，并懂得如何應(yīng)對。（四）護理措施.疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)評估頭痛情況：部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀；減少引起或加重頭痛的因素；為患者提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視；護理人員操作應(yīng)相對集中，動作輕巧，防止過多干擾病人；頭痛時應(yīng)臥床休息，抬高床頭，改變體位時動作宜慢；避免勞累，情緒激動、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素；向患者解釋頭痛主要與血壓有關(guān)，血壓恢復(fù)正常且平穩(wěn)后頭痛癥狀可減輕或消失；指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)，如音樂療法、緩慢呼吸、心理訓(xùn)練等。.有受傷的危險：與頭暈、視物模糊、意識改變或直立性低血壓有關(guān)避免受傷；定時測量血壓，并做好記錄；病人如有頭暈、視物模糊、眼花、耳鳴等癥狀時，應(yīng)指導(dǎo)患者臥床休息，上廁所或外出時有專人陪伴，若頭暈嚴重，應(yīng)協(xié)助床上大小便；伴惡心、嘔吐病人，應(yīng)將痰盂放置患者伸手可及處；呼叫器放于患者手邊，防止取物時跌倒；避免迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無扶手等危險因素，必要時病床加防護欄。3、潛在并發(fā)癥病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的運動，協(xié)助生活護理；保持呼吸道通暢、吸氧；安定病人情緒，必要時使用鎮(zhèn)靜劑；進行心電、血壓、呼吸、血氧監(jiān)護，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥，用藥過程中注意監(jiān)測血壓變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。(五)護理評價1、患者頭暈頭痛減輕或消失，無視物模糊、意識改變，血壓控制在正常范圍。.患者執(zhí)行低鹽低脂飲食計劃，遵醫(yī)囑服藥。.患者遵循活動計劃，未發(fā)生跌倒受傷。.患者對高血壓疾病、用藥等知識了解。四、健康指導(dǎo).疾病相關(guān)知識指導(dǎo)；.指導(dǎo)病人正確服用藥物；.飲食護理；.合理安排運動量；.定期復(fù)診，指導(dǎo)病人自我監(jiān)測血壓。小結(jié)與思考題小結(jié)：1、高血壓(hypertension)是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心、腦、腎、血管等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。原發(fā)性高血壓是以原因不明的以血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，通常簡稱高血壓。小結(jié)與思考題2、高血壓診斷標準：收縮壓(Systolicpressure)三140mmHg和/或舒張壓(Diastolicpressure)三90mmHg

3、病因遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。環(huán)境因素：飲食、精神應(yīng)激。其他因素：肥胖（BMI、腰圍）等。3、高血壓診斷依據(jù)：靜息狀態(tài)下