急性髓性白血病-病例分析課件

一例急性髓性白血病

粒缺期伴感染病例分析臨床藥師：孫宇一例急性髓性白血病

粒缺期伴感染病例分析臨床藥師：孫宇Contents12病例簡介藥學(xué)監(jiān)護(hù)Contents12病例簡介藥學(xué)監(jiān)護(hù)病例簡介患者，女性，57歲,因“出現(xiàn)乏力、頜下淋巴結(jié)腫大4月余”入院。2013年2月底無明顯誘因出現(xiàn)乏力，牙齦疼痛，發(fā)熱、雙側(cè)頜下淋巴結(jié)快速腫大，自用抗生素?zé)o效，查血象發(fā)現(xiàn)全血三系大幅下降，行骨穿檢查后明確診斷為急性髓系細(xì)胞白血病、M3a型。（APL）已完成誘導(dǎo)化療及第一周期化療，本次入院行第二次化療。病例簡介患者，女性，57歲,因“出現(xiàn)乏力、頜下淋巴結(jié)腫大4月分類依據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度及自然病程急性白血?。ˋL）慢性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)(急性髓細(xì)胞白血病,AML)慢性粒細(xì)胞白血病(CGL)(慢性髓細(xì)胞白血病，CML)其他：HCL、幼淋巴細(xì)胞白血病根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列分類依據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度及自然病程急性白血?。ˋL）慢性白臨床表現(xiàn)貧血組織器官浸潤出血發(fā)熱臨現(xiàn)表床半數(shù)為早期表現(xiàn)主要與粒細(xì)胞缺乏所致的感染或白血病本身有關(guān)淋巴結(jié)和肝脾腫大，骨骼和關(guān)節(jié)疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、粒細(xì)胞肉瘤、皮疹等半數(shù)患者就診時已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于骨髓增生異常綜合征者主要與PLT減少和凝血功能異常有關(guān)臨床表現(xiàn)貧血組織器官浸潤出血發(fā)熱臨現(xiàn)表床半數(shù)為早期表現(xiàn)淋巴結(jié)急性髓性白血病-病例分析課件病例簡介3月12日三氧化二砷聯(lián)合維甲酸誘導(dǎo)化療維甲酸綜合癥心功能不全白血病合并出血5月3日至9日行首周期化療阿糖胞苷150mg×7d柔紅霉素總量220mg（d1-2每日80mg、d360mg）重度骨髓抑制7月10日…………病例簡介維甲酸綜合癥白血病合并出血行首周期化療維甲酸綜合癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰竭甚至死亡。ATRA的其他不良反應(yīng)有頭痛、顱內(nèi)壓增高、骨痛、肝腎功損害、皮膚與口唇干燥、陰囊皮炎潰瘍等。定義：維甲酸誘導(dǎo)治療急性早幼粒細(xì)胞白血病時發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于APL單用ATRA誘導(dǎo)過程中。發(fā)病率：RAS的發(fā)生率為3%~30%,病死率為5%~29%。于ATRA誘導(dǎo)治療的第1~3天早期進(jìn)行化療,其發(fā)生率為6%~15%,病死率為6%(1/17)。機(jī)制：維甲酸綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未充分闡明。其發(fā)生機(jī)制可能與細(xì)胞因子（IL-1、IL-6、TNFα）大量釋放和粘附因子（CD116、CDw65、VLA-4、CD11a/CD54）表達(dá)增加有關(guān)。治療：暫時停服ATRA、吸氧、利尿、地塞米松10mg靜脈注射每日2次、白細(xì)胞單采清除和化療等。APL合并出血者，除服用ATRA外還需輸注新鮮冰凍血漿和血小板。ATRA聯(lián)合其它治療可提高CR率和DFS，還可降低“維甲酸綜合癥（RAS）”的發(fā)病率和死亡率。維甲酸綜合癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫本次入院后化療方案第2周期化療，方案采用高三尖杉酯堿4mg×7d、阿糖胞苷150mg×7d，臨床需注意肝功能損害、心肌損害、骨髓抑制等副作用。本次入院后化療方案美羅培南粉針0.5g4/日萬古霉素粉針1000mg2/日伏立康唑粉針頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針伏立康唑片美羅培南粉針莫西沙星卡泊芬凈粉針白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢圖血小板計(jì)數(shù)變化趨勢圖粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏，建議予頭孢哌酮舒巴坦3g、1/8h靜滴，預(yù)防感染。晚間出現(xiàn)高熱，體溫38.9℃，給予美羅培南500mg4/日氟康唑膠囊Ⅳ度骨髓抑制尚未開始恢復(fù)多次血培養(yǎng)及中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)暫未發(fā)現(xiàn)致病菌，與血液科溝通，患者近兩日高熱，可繼續(xù)目前用藥8月6日血培養(yǎng)初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)真菌孢子，表示患者目前真菌入血，需立即予伏立康唑靜脈應(yīng)用，停用氟康唑口服，劉主任表示單用伏立康唑效果欠佳，須聯(lián)合卡泊芬凈強(qiáng)化抗真菌治療，首劑量70mg，以后每日50mg靜滴患者白細(xì)胞、粒細(xì)胞逐漸升高，骨髓功能開始恢復(fù)，可停用美羅培南、萬古霉素，降級抗生素為頭孢哌酮舒巴坦3.0gq8h靜滴，繼續(xù)抗真菌治療，監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。美羅培南粉針0.5g4/日萬古霉素粉針1000mg2粒缺期預(yù)防感染<<2010IDSA--中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實(shí)踐指南>>:高?；颊咴谥行粤＜?xì)胞減少時發(fā)熱的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療：推薦單用β內(nèi)酰胺類藥物，例如：頭孢吡肟碳青霉烯類（美羅培南或亞胺培南-西司他丁）哌拉西林-三唑巴坦治療（A-Ⅰ）美羅培南0.5g，4/日粒缺期預(yù)防感染<<2010IDSA--中性粒細(xì)胞減少腫瘤患20世紀(jì)80年代前，真菌感染……疾病譜（白色念珠菌——非白色念珠菌）治療方式后期……抗真菌藥耐藥性（固有、獲得、臨床）治療方式（單藥——聯(lián)合治療）卡泊芬凈可非競爭性地抑制真菌細(xì)胞壁β-l，3-D葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞壁糖酶的合成。哺乳類細(xì)胞無細(xì)胞壁．故該類藥物對人體的毒性較低。由于兩性霉素B需與麥角固醇結(jié)合而發(fā)揮作用20世紀(jì)80年代前，真菌感染……后期……卡泊芬凈可非競爭性地目前卡泊芬凈聯(lián)合其他抗真菌藥物治療IFI受到關(guān)注。因卡泊芬凈可增加細(xì)胞的通透性，因此有利于兩性霉素B和唑類穿過細(xì)胞壁，這就意味著卡泊芬凈與其他兩種藥物聯(lián)用可能表現(xiàn)出很好的協(xié)同作用。由于兩性霉素B需與麥角固醇結(jié)合而發(fā)揮作用．而三唑類抗真菌藥物則抑制其合成。二者聯(lián)用目前尚有爭議。目前卡泊芬凈聯(lián)合其他抗真菌藥物治療IFI受到關(guān)注。由于兩性霉急性髓系白血病的治療方案預(yù)防和治療粒缺期感染小結(jié)急性髓系白血病的治療方案預(yù)防和治療粒缺期感染小結(jié)謝謝!謝謝!一例急性髓性白血病

粒缺期伴感染病例分析臨床藥師：孫宇一例急性髓性白血病

粒缺期伴感染病例分析臨床藥師：孫宇Contents12病例簡介藥學(xué)監(jiān)護(hù)Contents12病例簡介藥學(xué)監(jiān)護(hù)病例簡介患者，女性，57歲,因“出現(xiàn)乏力、頜下淋巴結(jié)腫大4月余”入院。2013年2月底無明顯誘因出現(xiàn)乏力，牙齦疼痛，發(fā)熱、雙側(cè)頜下淋巴結(jié)快速腫大，自用抗生素?zé)o效，查血象發(fā)現(xiàn)全血三系大幅下降，行骨穿檢查后明確診斷為急性髓系細(xì)胞白血病、M3a型。（APL）已完成誘導(dǎo)化療及第一周期化療，本次入院行第二次化療。病例簡介患者，女性，57歲,因“出現(xiàn)乏力、頜下淋巴結(jié)腫大4月分類依據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度及自然病程急性白血病（AL）慢性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)(急性髓細(xì)胞白血病,AML)慢性粒細(xì)胞白血病(CGL)(慢性髓細(xì)胞白血病，CML)其他：HCL、幼淋巴細(xì)胞白血病根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列分類依據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度及自然病程急性白血病（AL）慢性白臨床表現(xiàn)貧血組織器官浸潤出血發(fā)熱臨現(xiàn)表床半數(shù)為早期表現(xiàn)主要與粒細(xì)胞缺乏所致的感染或白血病本身有關(guān)淋巴結(jié)和肝脾腫大，骨骼和關(guān)節(jié)疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、粒細(xì)胞肉瘤、皮疹等半數(shù)患者就診時已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于骨髓增生異常綜合征者主要與PLT減少和凝血功能異常有關(guān)臨床表現(xiàn)貧血組織器官浸潤出血發(fā)熱臨現(xiàn)表床半數(shù)為早期表現(xiàn)淋巴結(jié)急性髓性白血病-病例分析課件病例簡介3月12日三氧化二砷聯(lián)合維甲酸誘導(dǎo)化療維甲酸綜合癥心功能不全白血病合并出血5月3日至9日行首周期化療阿糖胞苷150mg×7d柔紅霉素總量220mg（d1-2每日80mg、d360mg）重度骨髓抑制7月10日…………病例簡介維甲酸綜合癥白血病合并出血行首周期化療維甲酸綜合癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰竭甚至死亡。ATRA的其他不良反應(yīng)有頭痛、顱內(nèi)壓增高、骨痛、肝腎功損害、皮膚與口唇干燥、陰囊皮炎潰瘍等。定義：維甲酸誘導(dǎo)治療急性早幼粒細(xì)胞白血病時發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于APL單用ATRA誘導(dǎo)過程中。發(fā)病率：RAS的發(fā)生率為3%~30%,病死率為5%~29%。于ATRA誘導(dǎo)治療的第1~3天早期進(jìn)行化療,其發(fā)生率為6%~15%,病死率為6%(1/17)。機(jī)制：維甲酸綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未充分闡明。其發(fā)生機(jī)制可能與細(xì)胞因子（IL-1、IL-6、TNFα）大量釋放和粘附因子（CD116、CDw65、VLA-4、CD11a/CD54）表達(dá)增加有關(guān)。治療：暫時停服ATRA、吸氧、利尿、地塞米松10mg靜脈注射每日2次、白細(xì)胞單采清除和化療等。APL合并出血者，除服用ATRA外還需輸注新鮮冰凍血漿和血小板。ATRA聯(lián)合其它治療可提高CR率和DFS，還可降低“維甲酸綜合癥（RAS）”的發(fā)病率和死亡率。維甲酸綜合癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫本次入院后化療方案第2周期化療，方案采用高三尖杉酯堿4mg×7d、阿糖胞苷150mg×7d，臨床需注意肝功能損害、心肌損害、骨髓抑制等副作用。本次入院后化療方案美羅培南粉針0.5g4/日萬古霉素粉針1000mg2/日伏立康唑粉針頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針伏立康唑片美羅培南粉針莫西沙星卡泊芬凈粉針白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢圖血小板計(jì)數(shù)變化趨勢圖粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏，建議予頭孢哌酮舒巴坦3g、1/8h靜滴，預(yù)防感染。晚間出現(xiàn)高熱，體溫38.9℃，給予美羅培南500mg4/日氟康唑膠囊Ⅳ度骨髓抑制尚未開始恢復(fù)多次血培養(yǎng)及中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)暫未發(fā)現(xiàn)致病菌，與血液科溝通，患者近兩日高熱，可繼續(xù)目前用藥8月6日血培養(yǎng)初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)真菌孢子，表示患者目前真菌入血，需立即予伏立康唑靜脈應(yīng)用，停用氟康唑口服，劉主任表示單用伏立康唑效果欠佳，須聯(lián)合卡泊芬凈強(qiáng)化抗真菌治療，首劑量70mg，以后每日50mg靜滴患者白細(xì)胞、粒細(xì)胞逐漸升高，骨髓功能開始恢復(fù)，可停用美羅培南、萬古霉素，降級抗生素為頭孢哌酮舒巴坦3.0gq8h靜滴，繼續(xù)抗真菌治療，監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。美羅培南粉針0.5g4/日萬古霉素粉針1000mg2粒缺期預(yù)防感染<<2010IDSA--中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實(shí)踐指南>>:高?；颊咴谥行粤＜?xì)胞減少時發(fā)熱的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療：推薦單用β內(nèi)酰胺類藥物，例如：頭孢吡肟碳青霉烯類（美羅培南或亞胺培南-西司他?。┻呃髁?三唑巴坦治療（A-Ⅰ）美羅培南0.5g，4/日粒缺期預(yù)防感染<<2010IDSA--中性粒細(xì)胞減少腫瘤患20世紀(jì)80年代前，真菌感染……疾病譜（白色念珠菌——非白色念珠菌）治療方式后期……抗真菌藥耐藥性（固有、獲得、臨床）治療方式（單藥——聯(lián)合治療）卡泊芬凈可非競爭性地抑制真菌細(xì)胞壁β-l，3-D葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞壁糖酶的合成。哺乳類細(xì)胞無細(xì)胞壁．故該類藥物對人體的毒性較低。由于兩性霉素B需與麥角固醇結(jié)合而發(fā)揮作用20世