肝癌破裂出血的處理課件

肝癌破裂出血的診斷與治療一、概述肝癌破裂出血指由于肝癌細胞生長較快，腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)生缺血、壞死、軟化而自發(fā)性破裂出血；也可因輕微外力碰撞、腹內(nèi)壓增高（如劇烈咳嗽、用力排便等）、或腹部外傷而發(fā)生腫瘤結(jié)節(jié)破裂出血。肝癌破裂出血絕大多數(shù)無明顯外因，故文獻報道常稱為“自發(fā)性破裂出血”；一旦合并外力作用，則肝破裂可變?yōu)榧本邸Ｋ劳雎矢?！二、發(fā)病機制（1）腫瘤生長迅速，瘤體因供血不足發(fā)生破裂出血、壞死，中心液化急劇增大致外包膜破裂出血；（2）腫瘤直接侵蝕血管出血；（3）腫瘤破潰或液化后合并感染；（4）腫瘤位置表淺，包膜脆而薄弱，輕度外力沖擊極易破裂出血；二、臨床表現(xiàn)肝癌破裂出血的臨床表現(xiàn)與腫瘤破裂口的大小以及出血速度和量的多少有關(guān)。1、當(dāng)破裂口小、出血速度慢、量少時，往往被大網(wǎng)膜包裹自然止血，病人主要感覺右上腹有輕微局限性腹痛，3-5天后癥狀逐漸緩解，腹腔的少量積血自然吸收治愈。2、當(dāng)破裂口大、出血量快、量多時：①無明顯誘因的突發(fā)肝區(qū)或上腹部劇烈疼痛，并迅速蔓延到全腹；②明顯腹膜刺激癥狀，同時伴有腹脹，有移動性濁音；③迅速出現(xiàn)休克，伴有面色蒼白、冷汗、脈數(shù)、四肢厥冷；④腹腔穿刺抽出不凝血。采集病史注意詢問：有無肝炎、肝硬化病史、外傷史、消化性潰瘍病史、月經(jīng)史三、診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、CT、B超等檢查提示肝癌、腹腔抽出不凝血不難作出本病的診斷；本病的診斷可參考以下診斷標準：1、有嚴重肝功能損害表現(xiàn)，AFP陽性。2、腹腔抽出不凝血液，陽性率可達100%，腹腔穿刺液AFP膽汁分析、淀粉酶測定，或查癌細胞呈陽性表現(xiàn)。3、血紅蛋白水平進行性下降，常在90g/L以下。4、B超、CT和肝動脈造影檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂、腹腔內(nèi)出血。四、鑒別診斷主要與以下疾病鑒別：脾破裂、宮外孕、消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎等當(dāng)診斷初步明確時，跟家屬交待病情（肝癌、出血、相對晚期、發(fā)病急、預(yù)后差，手術(shù)局限性，遠期效果不一定理想，可能死于合并癥，如肝性腦病、肝腎綜合癥、肝功能衰竭等），告病重！絕對臥床休息、補液、配備輸血擴容，抗休克，應(yīng)用各種止血藥物如:止血敏、立止血、維生素K等，同時可應(yīng)用生長抑素，應(yīng)用抑酸護胃藥物，并給予抗感染，護肝，加強營養(yǎng)支持等措施.1、保守治療保守治療再出血率及死亡率高.故保守療法僅適用于：(1)肝癌破裂小，出血少或己自行停止，一般狀況良好，生命體征較平穩(wěn)者，沒有休克表現(xiàn);(2)肝功能失代償，Child分級為c級，不能耐受手術(shù)及介入治療;(3)肝癌晚期已有全身廣泛轉(zhuǎn)移.保守治療措施包括保守療法要求患者絕對臥床休息，禁食、胃腸減壓，補液輸血擴容，抗休克，應(yīng)用各種止血藥物如:止血敏、立止血、維生素K等，同時可應(yīng)用生長抑素，應(yīng)用抑酸護胃藥物，并給予抗感染，保肝，加強營養(yǎng)支持等措施.2、手術(shù)治療（1）急診肝部分切除術(shù)既能有效止血，又能治療肝癌，是治療肝癌破裂遠期效果最理想的治療方法。一期切除指征：①一般情況好，休克程度輕或經(jīng)非手術(shù)治療休克得到糾正，心肺等臟器功能良好，并能耐受手術(shù)及麻醉者；②術(shù)前Child分級為A級或B級，無黃疸及腹水表現(xiàn)；③腫瘤單發(fā)或局限于半肝，無遠處轉(zhuǎn)移征象；④腫瘤未侵犯肝門及大血管；⑤估計切除腫瘤后，余肝可代償。不宜一期切除：如肝功能較差，休克嚴重，腫瘤多發(fā)或侵犯肝門及肝外器官，估計切除后余肝難以代償者，則不宜行一期切除，僅行姑息性止血處理。術(shù)前準備：日本文獻報告的172例肝癌破裂出血患者后發(fā)現(xiàn)，肝衰是最常見的死因。尤其是已發(fā)生休克者更易發(fā)生肝衰。因此，術(shù)前應(yīng)盡可能擴容、糾正休克，恢復(fù)有效循環(huán)血量，防止術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生，否則，即使手術(shù)成功也會死于術(shù)后肝功能衰竭。糾正休克是能否行手術(shù)治療的前提。（3）填塞及縫合腫瘤破口止血。是一種簡單的止血方法，當(dāng)情況極差，不能耐受手術(shù)切除時可選用。如裂口小，出血少，裂口周圍有正常肝組織運用此法可有效止血。在條件允許時與肝動脈結(jié)扎并用，可加強止血效果并抑制腫瘤生長，為二期切除創(chuàng)造條件。紗布填塞，為暫時避免死亡的姑息止血方法，迫不得已時方采用。（4）急診行肝移植術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段，TAE具有下列優(yōu)點：①急診栓塞止血率高，可達83%～100%[4,5]；②肝功能損害輕，能避免急診開腹單純止血和麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷所致較重的肝功能損害；③行出血肝葉、段動脈分支的超選擇插管栓塞，可最大限度地保護肝功能[