在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障活動實施細則

在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障活動實施細則為緩解職工因病住院治療或意外事故、燒燙傷導(dǎo)致醫(yī)療費用支出增加和收入減少帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障活動（以下簡稱“本活動”）實施細則》。第一條活動的基本內(nèi)容參加本活動后，在互助保障有效期內(nèi)會員因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的）、門診特定項目治療及門診慢性病治療時，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用自付部分；或者會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故、殘疾時，會員可按照本活動有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金，用于緩解會員家庭經(jīng)濟困難。第二條參加本活動的條件和辦法凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，屬于廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)16至60周歲的在職職工（含公費醫(yī)療的黨政機關(guān)、事業(yè)單位），都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）廣東省辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。第三條參加本活動的規(guī)定1.參加本活動會費標(biāo)準(zhǔn)為每人95元，交納會費后互助保障期在約定時間統(tǒng)一生效?；ブＵ掀谝唤?jīng)生效中途不得退出本活動。2.本活動保障期為一年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。3.會員所在單位應(yīng)提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息，并書面告知其是否屬于本活動列明的高危行業(yè)。4.在互助保障期內(nèi)會員只允許參加一次本活動，超出次數(shù)視為無效。對已參加活動的單位，本年度內(nèi)新增人員參加活動原則上將在下一年度本單位續(xù)保時統(tǒng)一辦理。5.參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起，按照不同保障責(zé)任執(zhí)行相應(yīng)的觀察期?；ブＵ掀跐M后，符合參加條件的會員在15日（含本數(shù)，下同）內(nèi)繼續(xù)參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。6.為保證會員權(quán)益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質(zhì)勘探考察、海上勘探考察、境外勞務(wù)輸出等高危險行業(yè)的職工，參加本活動在享受領(lǐng)取互助金同等權(quán)益時，交納會費標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)高5元。第四條參加本活動的待遇和相關(guān)規(guī)定（一）住院醫(yī)療保障待遇和相關(guān)規(guī)定1.會員因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的，且其住院前留觀治療費用并入住院費用的），在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，按照個人自付部分的醫(yī)療費（最高不超過統(tǒng)籌基金報銷額的20%）的70%領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金。會員在同一互助保障期內(nèi)多次住院治療的，只能領(lǐng)取兩次住院醫(yī)療互助金；2.會員因門診特定項目治療或門診慢性病治療的，并經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管機構(gòu)批準(zhǔn)的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金范圍內(nèi)報銷后，按照個人自付部分的醫(yī)療費（最高不超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷額的20%）的50%領(lǐng)取門診特病互助金。會員在同一互助保障期內(nèi)只能累計領(lǐng)取一次門診特病互助金；3.根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險實施方案中城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助（或稱：重大疾病補助）的相關(guān)規(guī)定，對于超過當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，在大額醫(yī)療補助金支付范圍之內(nèi)，會員可以按照基本醫(yī)療保險報銷范圍規(guī)定的職工自付部分醫(yī)療費的60％領(lǐng)取互助金，最高不超過5000元。會員在同一互助保障期內(nèi)只能領(lǐng)取一次大額補助互助金；4.對于超出大額醫(yī)療補助金支付范圍的醫(yī)療費，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險實施方案中開展了城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補充保險二次補償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定，會員可以按照二次補償范圍內(nèi)報銷后個人自付醫(yī)療費的50％領(lǐng)取互助金，最高不超過5萬元（對當(dāng)?shù)匚撮_展城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補充保險二次補償?shù)臅T不享受此待遇）。會員在同一互助保障期內(nèi)只能領(lǐng)取一次大額救助互助金；5.會員經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療的，在申請本活動第四條第一款1—4條所列各項住院醫(yī)療互助金時，應(yīng)在本活動規(guī)定的互助金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上扣減10個百分點，即基本醫(yī)療互助金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為60%，門診特病互助金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為40%，大額補助互助金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為50%，大額救助互助金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為40%；6.首次參加本活動的會員在互助保障期生效30日（含本數(shù)）內(nèi)因病住院治療的，不享受領(lǐng)取互助金待遇。會員參加本活動后在30日觀察期內(nèi)住院治療，并且出院日期已超過本活動規(guī)定的30日觀察期時，會員可以按照觀察期后實際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計算會員個人自付部分的費用，按照第四條第一款的有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金；7.會員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續(xù)參加本活動的，按照會員互助保障有效期內(nèi)實際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計算會員個人自付部分的費用，按照第四條第一款的有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金。8.會員屬于享受公費醫(yī)療待遇的，其享受住院醫(yī)療保障各項互助金參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例計算領(lǐng)取。（二）意外傷害保障待遇和相關(guān)規(guī)定1.會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金20,000元；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況領(lǐng)取傷殘互助金。會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故時，或者自遭受意外傷害之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金40,000元；2.會員在因病住院期間發(fā)生意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金40,000元；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況領(lǐng)取傷殘互助金。會員因病住院期間發(fā)生意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故時，或者自自遭受意外傷害之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金80,000元；3.會員因意外事故、燒燙傷領(lǐng)取傷殘互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內(nèi)，會員發(fā)生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領(lǐng)取的傷殘互助金累計不超過20,000元（住院期間發(fā)生意外傷害另行計算，累計限額40,000元）；4.參加本活動屬于列明高危險行業(yè)的職工必須事先聲明，否則在會員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾或身故時，將按照規(guī)定互助金支付金額的85%領(lǐng)取互助金。第五條下列原因，會員不享受本活動的保障待遇:（一）發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動規(guī)定的保障待遇：1.戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；2.原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；4.違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；5.故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；6.會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；7.酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；8.酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具；9.醫(yī)療事故導(dǎo)致的；10.不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）；11.所有由精神科疾病導(dǎo)致的；12.非認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)。（二）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動住院醫(yī)療保障待遇：1.不屬于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的個人自費醫(yī)療的費用，或不屬于超過當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，在大額醫(yī)療補助金支付范圍之內(nèi)的個人自費醫(yī)療的費用；2.會員參加本活動前已經(jīng)因病住院治療的；3.會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結(jié)算手續(xù)等產(chǎn)生的住院治療天數(shù)；4.療養(yǎng)、體檢、康復(fù)治療；5.工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者由國家負擔(dān)醫(yī)療費的新發(fā)、突發(fā)傳染病導(dǎo)致的；6.其它非因疾病原因住院治療。（三）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受意外傷害保障待遇：1.會員在參加本活動前已發(fā)生意外傷害導(dǎo)致的；2.遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡；3.中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導(dǎo)致的；4.自殺、自殘導(dǎo)致的；5.從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險的活動期間；6.其它非意外傷害原因?qū)е碌膫麣埢蛏砉省５诹鶙l互助金的受領(lǐng)人1.住院醫(yī)療互助金、傷殘互助金由會員本人受領(lǐng)；2.身故互助金由會員直系親屬受領(lǐng)。第七條互助金的申領(lǐng)手續(xù)1.會員自住院治療結(jié)束、意外事故發(fā)生之日起10日內(nèi)，應(yīng)告知辦事處以便進行調(diào)查；2.會員通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時，應(yīng)填寫《互助金申請書》，提供完整的事件經(jīng)過書面說明、會員的身份證復(fù)印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復(fù)印件、會員所在單位出具的相關(guān)證明；3.會員須提供由二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病案首頁，醫(yī)囑單，住院用藥治療清單，入院、出院記錄（需加蓋醫(yī)院病案室專用章），以及需要由會員提供的其他證明材料；4.會員申請領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金時，還應(yīng)提供出院小結(jié)，基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)報銷單據(jù)（含外地就醫(yī)），重大疾病、慢性病審批表，醫(yī)療費用收據(jù)原件、相應(yīng)處方；5.享受公費醫(yī)療待遇的會員申請領(lǐng)取門診特病互助金時，還需提供醫(yī)院出具的疾病診斷證明、相應(yīng)處方，單位證明；6.會員申請傷殘互助金時，應(yīng)同時提供由二級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)出具的傷殘程度證明。如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況出具相應(yīng)證明；7.申請領(lǐng)取身故互助金時，會員親屬應(yīng)同時提供戶籍管理機關(guān)的戶口注銷證明和醫(yī)療機構(gòu)或事故處理機關(guān)出具的死亡證明；8.其它必要文件或證明；9.會員自醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日、意外事故發(fā)生之日起,兩年內(nèi)不向辦事處提交互助金申領(lǐng)手續(xù)的，視同為放棄申請互助金的權(quán)利。第八條其他約定事項1.本活動所指的意外傷害是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。2.無論是否已經(jīng)參加本會其他互助保障活動，會員首次參加本活動均需重新執(zhí)行觀察期的規(guī)定。3.為維護全體會員權(quán)益，本活動隨社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r及國家有關(guān)政策變化將進行適當(dāng)調(diào)整。4.對本活動執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。中國職工保險互助會廣東省辦事處2013年7月在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障活動參保指南一、參保的有關(guān)要求1．參保對象：凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，屬于廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)16至60周歲的在職職工（含公費醫(yī)療的黨政機關(guān)、事業(yè)單位）。2．參加活動必須以工會或行政為單位集體參保。同一單位參加活動的職工不得少于全體職工的80%（含本數(shù)）。100人以下的單位要全體參加。3．參保采取記名方式，即參保時必須提供職工的真實姓名、性別、身份證號碼等信息。《在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障活動》還須書面告知屬于本活動列明的高危行業(yè)的職工。4．活動保障期為一年。參保單位交納會費后互助保障期在約定時間統(tǒng)一生效，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。5．互助保障期一經(jīng)生效中途不得退出本活動。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。6．在互助保障期內(nèi)會員只允許參加一次本活動，超出次數(shù)視為無效。對已參加活動的單位，新增（或遺漏）人員參加活動原則上將在續(xù)保時統(tǒng)一辦理。7．參保單位在保障期滿后15日內(nèi)繼續(xù)參加活動將不再受觀察期限制。二、受理參保所需材料1．本月或上月參加城鎮(zhèn)職工社保申報繳費情況表及分險種申報匯總表（公費醫(yī)療的單位需提供由人事部門出具的在職人員人數(shù)證明），以此來核定單位的參保比例。職工總數(shù)少于100人的投保單還須提供社保申報繳費情況明細表。2．“會員名單”電子文檔。表格可在佛山市總工會-“困難幫扶-互助保險”中下載。（下載網(wǎng)址：/）三、審核辦事處或代辦處業(yè)務(wù)人員接到參保單位提供的“會員名單”和社保申報繳費情況表后，進行審核，并與參保單位經(jīng)辦人員聯(lián)系，確認(rèn)會員名單、繳納會費金額、需要注意的特別約定項。審核通過后，互助會（或代辦機構(gòu)）通知單位經(jīng)辦人員繳費，會費須一次性繳清，一般通過銀行轉(zhuǎn)賬結(jié)算。辦事處或代辦處收到會費后開具票據(jù)，票據(jù)只對參保單位，不對個人。四、查收會費，設(shè)置生效代辦處查到保費到賬后，設(shè)置該投保單生效，并將投保單和名單表以電子版發(fā)回投保單位。五、收回保單紙質(zhì)版，歸檔管理投保單位收到投保單、名單表電子版后，須各打印一式三份，每頁加蓋與投保單上投保單位全稱一致的公章（紅章），并將出賬單的復(fù)印件連同加蓋公章的投保單、名單表一同交到代辦處。保單和會員名單由辦事處、代辦處、參保單位各存一份。辦事處或代辦處業(yè)務(wù)人員將保單和會員名單等參保檔案按年度、保障活動進行分類歸檔。六、參保特殊情況的處理1．在中國工作的外籍人士的參保。原則上不接收外籍人士參加，特殊情況下需在保單備注欄作出相應(yīng)的說明。2．“中途新增（或遺漏）人員”的參保參保單位可對此類人員另行辦理參保手續(xù)。為保證在續(xù)保時活動起止時間一致，該單位續(xù)保時可將未到期的此類人員一并續(xù)保，但須在保單備注欄中填寫特別約定（加蓋單位公章或工會章），自愿放棄未到期保障責(zé)任，特別約定應(yīng)包括如下內(nèi)容：①新增（或遺漏）會員的姓名；②放棄權(quán)益的保單號及起止時間。參保流程圖參保單位根據(jù)實際參保人數(shù)下載相應(yīng)的“保單模板”電子表格。按照要求填寫“保單”表格，并將電子版發(fā)至互助會承保部（或代辦機構(gòu)）進行審核。注：1.參保單位需本月或上月