類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻病歷書寫模板

入院記錄主訴：多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛4年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者自述4月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部、左肩關(guān)節(jié)疼痛，肩部活動(dòng)輕度受限，予以推拿治療后癥狀減輕，2周后患者雙肩關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)，程度較前明顯加重，活動(dòng)受限，即于乳山市人民醫(yī)院骨科住院診治，完善頸椎、雙膝關(guān)節(jié)MRI、血生化、風(fēng)濕免疫相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，入院3日后患者繼則出現(xiàn)雙腕、雙手指間、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，持續(xù)時(shí)間大于1h,無(wú)口干、眼干，無(wú)腮腺腫痛，無(wú)面部紅斑、皮疹、皮下結(jié)節(jié)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腰痛，無(wú)眼睛紅腫澀痛，無(wú)近端肌肉酸痛，無(wú)手足遇冷變色，無(wú)小便泡沫，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣短，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果歸示RF、CCP、AKA陽(yáng)性，ANA、ENA陰性，考慮診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”后轉(zhuǎn)入煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院治療。入院后完善血常規(guī)、ESR、CRP、結(jié)核感染、腫瘤生長(zhǎng)因子、HLA-B27、雙腕MRI檢查，其中ESR、CRP數(shù)值明顯升高，MRI提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，明確診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”給予“甲氨蝶吟12.5mg/周雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75mg1次/日鈣爾奇D1片/日骨化三醇膠丸0.25ug/日白芍總苷膠囊0.63次/日雅美羅注射液560mg靜脈滴注1月1次”治療后關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯減輕，晨僵癥狀緩解。出院后患者繼服上藥，每月注射雅美羅1次，病情控制尚穩(wěn)定。10天前患者無(wú)明顯誘因感關(guān)節(jié)腫痛再發(fā)，以右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、雙肩、雙腕、左手第3近端指間、雙膝關(guān)節(jié)腫痛為主，晨僵，持續(xù)時(shí)間小于1h,無(wú)發(fā)熱，今為求進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療來(lái)診，門診醫(yī)師經(jīng)檢查后以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”收入院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右側(cè)顳頜、雙肩，雙腕、左手第3近端指間、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，持續(xù)時(shí)間＜1h,口干，煩悶不安,無(wú)發(fā)熱，無(wú)面部紅斑、皮疹及皮下結(jié)節(jié)，無(wú)反復(fù)腮腺腫痛，無(wú)牙齒變黑脫落，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)活動(dòng)后氣短，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)曖氣、反酸，納可眠欠佳，大便秘結(jié)，小便正常。近期體重?zé)o明顯減輕。中醫(yī)望、聞、切診：患者形體適中，面色如常，神清語(yǔ)明，步行入病房，近身未聞及異常氣味，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。體格檢查：脊柱無(wú)畸形，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，皮色正常，皮溫升高，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)背伸5°，掌屈10°，內(nèi)外旋約10°，左手第4、5指，右手第4指呈紐扣花畸形。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度腫痛，浮髕試驗(yàn)（-），各方向活動(dòng)可。左髖關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛，輕度腫脹，皮溫輕度升高。余關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫痛及畸形。肛門、直腸、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。輔助檢查：2017-12-10ESR：90mm/h,CRP:25mg/L（本院）初步診斷：中醫(yī)診斷：尪痹濕熱痹阻西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首次病程病例特點(diǎn)：中年女性，既往有“慢性糜爛性胃炎”病史5年；18年前于威海市立醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)。多關(guān)節(jié)腫痛、晨僵10余年，加重1周。入院癥見(jiàn)：右側(cè)顳頜、雙肩，雙腕、左手第3近端指間、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，持續(xù)時(shí)間＜1h,口干，煩悶不安,無(wú)發(fā)熱，無(wú)面部紅斑、皮疹及皮下結(jié)節(jié)，無(wú)反復(fù)腮腺腫痛，無(wú)牙齒變黑脫落，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)活動(dòng)后氣短，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)曖氣、反酸，納可眠欠佳，大便秘結(jié)，小便正常。近期體重?zé)o明顯減輕。查體：患者形體適中，面色如常，神清語(yǔ)明，步行入病房，近身未聞及異常氣味，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，診為尪痹?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛、腫脹，診為尪痹，《臨證指南醫(yī)案》中指出：“從來(lái)痹證，每以風(fēng)寒濕三氣雜感主治，召恙之不同，由暑喝外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，外來(lái)之邪，著于經(jīng)絡(luò)……”風(fēng)寒濕痹，郁久化熱，或濕熱外邪，侵襲肢節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間，以致氣血運(yùn)行失暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，故見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛。濕為陰邪，重著粘滯，與熱邪相搏結(jié)，故見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。證屬“濕熱痹阻”。鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：痿證：以手足軟弱無(wú)力，患肢枯萎瘦削為特征，嚴(yán)重者甚至手不能握物，足不能任地，但肢體關(guān)節(jié)一般不痛，且多發(fā)于下肢。尪痹之寒濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)冷痛，局部腫脹，屈伸不利，關(guān)節(jié)拘急，局部畏寒，得寒痛劇，得熱痛減，皮色不紅，舌胖，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緩或沉緊。西醫(yī)鑒別診斷：骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，本病多見(jiàn)于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)。活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)Bouchard結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽(yáng)性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。強(qiáng)直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見(jiàn)于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶骼關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變?？捎屑易迨?，90%以上患者HLA-B27陽(yáng)性。血清RF陰性。治療計(jì)劃：風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普通飲食；進(jìn)入尪痹中醫(yī)臨床路徑。完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、肝功、腎功、血沉、類風(fēng)濕因子、免疫三項(xiàng)、抗核抗體、甲功五項(xiàng)、抗環(huán)狀瓜氨酸多肽抗體、甲狀腺彩超、頭顱、頸部CT、心、電圖。

防己10g黃柏10g赤芍6g中藥雙踝、左髖外敷加蠟療通絡(luò)除痹止痛；防己10g黃柏10g赤芍6g中醫(yī)治以清熱除濕，活血通絡(luò)。方選宣痹湯合三妙散加減，具體用藥如下:苡仁10g蒼術(shù)10g羌活10g滑石10g連翹15g雙花10g革薢10g青風(fēng)藤30g甘草6g上藥浸泡1小時(shí)，第一煎開鍋后煎30分鐘，第二煎開鍋后煎15分鐘，兩煎共約300ml滑石10g連翹15g雙花10g革薢10g青風(fēng)藤30g甘草6g上藥浸泡1小時(shí)，第一煎開鍋后煎30分鐘，第二煎開鍋后煎15分鐘，兩煎共約300ml，共5副,200ml開水沖服，日一劑，早晚分服。溝通（首次）u\溝通（首次）u\新類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性，我國(guó)的患病率約為0.32%?0.36%。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失.目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療、外科治療和心理康復(fù)治療等.當(dāng)前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的藥物，包括植物藥均不能完全控制關(guān)節(jié)破壞，而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。如果目前我們所用的DAMRDs不能有效控制病情，可考慮選擇生物制劑或手術(shù)治療以緩解病情。根據(jù)現(xiàn)醫(yī)保政策，部分藥品及輔助檢查項(xiàng)目均存在不同程度自費(fèi)比例。住院期間建議患者住院觀察，不宜外出離院。第2天主治醫(yī)師查房記錄、、入院第2天，主治醫(yī)師查房，患者。入院后輔助檢查暫未歸，分析病情：手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)腫痛提示對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎并有小關(guān)節(jié)受累，晨僵，關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，影像學(xué)檢查提示骨髓水腫、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕，早期疾病活動(dòng)期ESR、CRP升高，RF、CCP抗體高效價(jià)升高，根據(jù)1987年ACR關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷成。目前診斷:中醫(yī)診斷:尪痹（濕熱痹阻）西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.本病注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別：關(guān)節(jié)炎呈非侵蝕性，伴面頰部紅斑、盤狀紅斑，皮膚光過(guò)敏，口腔潰瘍，可有多臟器的損害，抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核抗體陽(yáng)性等可資鑒別。中醫(yī)方面，患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，診為尪痹舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑，證屬“濕熱痹阻”。應(yīng)與“痰瘀痹阻”證鑒別：后者多見(jiàn)于尪痹后期，關(guān)節(jié)腫痛日久不消，晨僵，屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)，舌暗紫，苔白厚或厚膩，脈沉細(xì)澀或沉滑?？少Y鑒別。同意目前治療方案：來(lái)氟米特、硫酸羥氯哇控制病情；硫酸氨基葡萄糖、雙醋瑞因修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨。中藥外敷清熱消腫、除痹止痛?？诜兴幹我郧鍩嵯[，通絡(luò)止痛。方選宣痹湯合三妙散加減，方中以防己為主，入經(jīng)絡(luò)而祛經(jīng)絡(luò)之濕，通痹止痛；滑石利濕清熱，苡仁淡滲利濕，合蒼術(shù)、黃柏、草薢清熱利濕，引濕熱從小便而解，使?jié)裥袩崛?；苡仁還有行痹止痛之功；合用青風(fēng)藤、羌活、赤芍宣絡(luò)止痛，助主藥除痹之功；雙花、連翹清熱解毒，助解骨節(jié)熱熾煩痛。全方用藥，通絡(luò)、祛濕、清熱俱備，分消走泄，配伍周密妥當(dāng)。整方如下：苡仁10g防己10g滑石10g連翹15g蒼術(shù)10g黃柏10g雙花10g萆薢10g羌活10g赤芍6g青風(fēng)藤30g甘草6g水煎服，日一劑，早晚分服。共5副,200ml開水沖服，日一劑，早晚分服。第3天主任查房記錄入院第3天，主任查房，患者。輔助檢查回報(bào)：孫鐘海科主任查房示：結(jié)合患者病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，同意目前診斷：中醫(yī)診斷:尪痹（濕熱痹阻）西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。本病與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎鑒別：是一種發(fā)生于某些特定部位感染之后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。以關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、尿道炎三聯(lián)征為主要表現(xiàn)。少見(jiàn)口腔潰瘍，系統(tǒng)損害輕，針刺試驗(yàn)陰性?？少Y鑒別。中醫(yī)方面：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，診為尪痹，《臨證指南醫(yī)案》中指出：“從來(lái)痹證，每以風(fēng)寒濕三氣雜感主治，召恙之不同，由暑喝外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，外來(lái)之邪，著于經(jīng)絡(luò)……”風(fēng)寒濕痹，郁久化熱，或濕熱外邪，侵襲肢節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間，以致氣血運(yùn)行失暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，故見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛。濕為陰邪，重著粘滯，與熱邪相搏結(jié)，故見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。證屬“濕熱痹阻”。應(yīng)與“氣血兩虛證”鑒別：后者關(guān)節(jié)肌肉疫痛無(wú)力，活動(dòng)后加劇，或肢體麻木，筋惕肉瞞，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形；少氣乏力，自汗，心悸，頭暈?zāi)垦＃纥S少華，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱?？少Y鑒別。患者各項(xiàng)炎癥指標(biāo)升高，符合類風(fēng)濕病情活動(dòng)，積極給予抗炎、免疫抑制劑治療，同意當(dāng)前治療方案：口服中藥治以清熱除濕，活血通絡(luò)。方選宣痹湯合三妙散加減?！皾窬蹮嵴?，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！闭菨駸岜浴，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)濕熱痹阻是本病活動(dòng)期的核心病機(jī)及主要證型的認(rèn)識(shí)已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為痹證的基本病機(jī)是“閉”，“通”是痹證的主要治法，因此以清熱利濕、清熱解毒、清熱活血法等組方。更用三妙散清熱燥濕，懷牛膝引藥下行，祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、利關(guān)節(jié)，加強(qiáng)祛除下焦?jié)駸嶂?。全方用藥，通絡(luò)、祛濕、清熱俱備，分消走泄，配伍周密妥當(dāng)。整方如下：

尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎XTCD編碼：BNV070、ICD10編碼:M06.991）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：—年—月—日出院日期：—年_月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日W21天實(shí)際住院日：—天時(shí)間年_月.日年―月—日（第2?7天）年—月_日（第8?14天）主要診療工作口詢問(wèn)病史、、第1格檢查口中醫(yī)四診信息采集口下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單口完成首次病程記錄口完成住院記錄口完成初步診斷和病情評(píng)估口治療前討論，確定治療方案口向患者及家屬交代病情和注意事項(xiàng)口上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)病情，確定治療方案口完成當(dāng)日病程和查房記錄口中醫(yī)四診信息采集口完善必要檢查口完善疾病活動(dòng)性的評(píng)估口防治并發(fā)癥口上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案口中醫(yī)四診信息采集口完善必要檢查口防治并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理口飲食口口服中藥湯劑口口服中成藥口中藥注射液口針灸治療口外治法□其他治療臨時(shí)醫(yī)囑口血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)口肝功能、腎功能、血糖ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM,C3、C4、CH50AKA、APF、CCP口抗核抗體譜□心電圖口腹部超聲口關(guān)節(jié)影像口胸部X線口胸部CT□其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理口飲食口口服中藥湯劑口口服中成藥口中藥注射液口針灸治療口外治法□其他治療臨時(shí)醫(yī)囑口必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目□根據(jù)患者具體情況，確定其他檢查口對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理口飲食口口服中藥湯劑口口服中成藥口中藥注射液口針灸治療口外治法□其他治療臨時(shí)醫(yī)囑□根據(jù)患者具體情況，確定其他檢查口對(duì)癥處理

主要護(hù)理工作口做入院介紹口進(jìn)行入院教育口一般狀況評(píng)估口介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)口飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)口按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施口尪痹?？谱o(hù)理指導(dǎo)口按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施口尪痹?？谱o(hù)理指導(dǎo)口關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)口飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)口健康教育口按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施口尪痹?？谱o(hù)理指導(dǎo)口關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)口飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)口健康教育情異錄病變記口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間年月日（第15?21天）年月日（出院日）主要診療工作口上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確定出院時(shí)間口中醫(yī)四診信息采集口完善必要檢查或復(fù)查口防治并發(fā)癥口指導(dǎo)患者出院后飲食及生活調(diào)攝□交代出院注意