舒城縣注釋單病種臨床輸血管理

詮釋臨床單病種輸血管理為什么要提出單病種輸血

不合理用血不但增加病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還有許多負(fù)作用。李曉娟(全國輸血領(lǐng)軍人才）提出單病種輸血概念是基于盲目輸血現(xiàn)象普遍存在。目前在國內(nèi)不合理用血的比例高達(dá)70%，主要是對血漿的不合理利用。如果做到精細(xì)化輸血，有些單病種患者完全沒有必要走備血的程序，即使用血也知道在什么時候用、用多少，輸血的可控性會大大增強。除了能減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、減少負(fù)作用外，還可以保護本已緊張的血源。典型病種介紹內(nèi)科主要疾病輸血（肝硬化）肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的食管、胃底靜脈曲張破裂是肝硬化合并上消化道出血的主要原因，常引起出血性休克或肝功能衰竭，甚至死亡。門靜脈高壓引起脾大，甚至發(fā)生脾功能亢進，外周血常規(guī)三系減少，以血小板減少最為顯著。一、輸血前評估一、評估急性或慢性出血、貧血嚴(yán)重程度。二、輸血相關(guān)檢查，三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血等情況，有條件進行血栓彈力圖監(jiān)測。三、輸血指征。1、紅細(xì)胞輸注:（1）Hb<60g/L,HCT<0.2，伴有明顯缺氧癥狀。

（2）Hb<80g/L，伴有活動性出血等。2、新鮮冰凍血漿輸注：（1）PT和APTT大于正常值1.5~2倍，INR>1.5，維生素K治療效果不好時。（2）進行肝活檢或其他潛在出血的侵入性檢查或治療。（3）食管曲張靜脈破裂急性出血時。3、血小板輸注：（1）脾功能亢進所致血小板減少，臨床無出血癥狀時無需預(yù)防性血小板輸注。（2）血小板<50x109/L

伴有急性上消化道出血或需緊急手術(shù)時等需要輸注。4、冷沉淀輸注：（1）纖維蛋白原<1g/L,無藥源性纖維蛋白濃縮劑時可考慮輸注。（2）PT或APTT大于正常值1.5~2倍，INR>1.5，而且維生素K治療效果欠佳時。。1、紅細(xì)胞：（1）宜選擇懸浮紅細(xì)胞2U/U次（2）一般情況下輸血量建議為出血量的1/2~1/3，由于過量輸血會增加靜脈壓力，加重繼續(xù)出血，故不建議補足失血量。2、新鮮冰凍血漿：（1）一般情況為200~400ml/次。（2）之后根據(jù)臨床出血是否停止或出凝血情況確定再次輸注劑量。二、推薦輸血量3、血小板：（1）首選單采血小板。（2）成人1U/次（1個治療劑量），嚴(yán)重出血或已產(chǎn)生同種免疫者?？奢斪?U/次（2個治療劑量）（3）小兒每次輸注手工血小板0.2~0.3U/kg,在條件允許的情況下，也可輸注單采血小板，分裝成幾袋輸注，通常1U（治療劑量）單采血小板相當(dāng)手工分離濃縮血小板10U.4如病情需要，輸注后24~48小時后可重復(fù)輸注。4冷沉淀：（1）一般情況為15IU/kg。（2）之后根據(jù)臨床出血是否停止或出凝血情況確定再次輸注劑量，最大劑量可達(dá)50~60IU/kg三、血液保護措施1、預(yù)防出血藥物的應(yīng)用，中重度靜脈曲張者可應(yīng)用B-受體阻斷劑降低門脈高壓以預(yù)防出血傾向。2抗生素的應(yīng)用，晚期肝硬化伴上消化道出血的病人細(xì)菌感染發(fā)病率較高，細(xì)菌感染與止血效果，再出血可能性和死亡率增加密切相關(guān)，因此可預(yù)防使用抗生素。3、止血措施（1）生長抑素可顯著減少內(nèi)臟血流，降低門脈壓力，止血效果顯著。（2）

纖維內(nèi)鏡實施硬化劑治療，食管、胃底曲張靜脈套扎術(shù)可達(dá)到有效止血目的。（3）肝硬化大多合并消化性潰瘍和胃黏膜糜爛，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑進行抑酸治療，保護胃黏膜。（4）凝血酶原復(fù)合物（PCC）比新鮮冰凍血漿富含深度更高的維生素K依賴凝血因子，對于缺乏相應(yīng)的凝血因子的出血具有理好的止血效果，應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物時須同時使用維生素K進行止血治療。（5）對于血小板功能異常的出血，可先用1-去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素（DDAVP），或同時應(yīng)用雌激素，對于血小板量減少者，可使用血小板受體激動劑，如羅密司亭和艾曲波帕等。（6）

伴有原發(fā)性纖溶亢進時，可應(yīng)用抗纖溶藥物，如6-氨基已酸或氨甲環(huán)酸等。（7）

應(yīng)用三腔二囊管進行食管、胃底曲張靜脈壓迫止血是治療急性下消化道出血的有效手段。四、輸血注意事項（1）輸血量過大會增加門靜脈高壓，食管靜脈內(nèi)壓，導(dǎo)致再出血概率增加，因此肝硬化病人應(yīng)采取限制性輸血方式，建議小量多次。（2）輸注大量庫存血液，可導(dǎo)致血清膽紅素升高，誘發(fā)或加重黃膽，也可導(dǎo)致血氨升高，誘發(fā)或加重肝性腦病，建議肝功能不全盡量輸注近期血液及血液成分。（3）肝硬化伴急性消化道大出血者，在大量輸注庫存血液后可發(fā)生枸櫞酸鹽中毒和低鈣血癥，一但出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，應(yīng)立即減慢輸血速度，并在另一側(cè)靜脈緩慢注射或口服葡萄糖酸鈣10~20ml，并觀察血鈣水平和心電圖變化，一般輸注血液成分1000ml，應(yīng)補充葡萄糖酸鈣1.0g外科主要疾病輸血（顱腦外傷）顱腦外傷是一種常見損傷，可由直接暴力和間接暴力所致。顱腦外傷死亡率占其它部位的死亡率之首，占身體各部損傷死亡率4%~5%，對于急性顱腦外傷，常需立即開顱清除血腫及減壓術(shù)。一、術(shù)前與輸血前評估1、初期評估：（1）根據(jù)病人生命體征評估（血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、顱內(nèi)壓等）（2）評估失血量（休克指數(shù)法、血紅蛋白法）以及顱內(nèi)血腫量。2、液體復(fù)蘇后再評估：（1）監(jiān)測、評估指標(biāo)（血壓、心率、呼吸、尿量、中心靜脈壓、血乳酸、顱內(nèi)壓等）（2）應(yīng)連續(xù)監(jiān)測，根據(jù)液體復(fù)蘇情況實時進行評估。3.有無先天性或獲得性出凝血性疾病史以及有無應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝藥物史。4、估算術(shù)中失血量。5、失血耐受性評估。6、估算術(shù)中可允許失血量。7、手術(shù)麻醉方式與手術(shù)體位確認(rèn)。8、輸血相關(guān)檢查，血常規(guī)、凝血功能人、血栓彈力圖等。9、輸血指征：（1）紅細(xì)胞輸注；1）Hb<70g/L2）Hb70~100g/L，伴有缺氧的癥狀、體征，以及活動出血，以及心、肺功能不全。3）術(shù)中出血量超過可允許的失血量。4）液體復(fù)蘇后，病情無改善等。（2）新鮮冰凍血漿輸注：1）PT或APTT大于正常值的1.5~2倍。2）失血量大于總血溶量50%。3）紅細(xì)胞輸注>6U4）TEG顯示R值延長。5）口服華法林的病人。6）實施回收式自身輸血技術(shù)，回輸自體紅細(xì)胞>1000ml等。（3）血小板輸注：1）血小板<50x109/L

2）PLT(50~100)x109/L之間，伴有活動性出血。3）PLT>100x109/L，血小板功能障礙，TEG提示MA值降低。4）實施回收式自身輸血技術(shù)，回輸自體紅細(xì)胞>2000ml等。（4）冷沉淀輸注：1）血漿纖維蛋白原<1.0g/L。2）PT或APTT大于正常值的1.5~2。3）TEG提示K值延長、Angle縮小。4）合并DIC等。二、推薦輸血量與備血量1、術(shù)前輸血：（1）紅細(xì)胞：懸浮紅細(xì)胞，成人2U/次，將HB提升且維持在80~100g/L（比積0.2~0.25）（2）新鮮冰凍血漿：一般10~15ml/kg,對嚴(yán)重病人或低體溫病人可給予15~25ml/kg,將凝血因子提升且維持在>50%。（3）血小板：單采血小板，成人1U（治療劑量），將血小板提升并維持在>100x109/L（4）冷沉淀：一般15~20U/kg，血漿纖維蛋白原>1.0g/L2、術(shù)前備血：根據(jù)病人顱腦外傷的嚴(yán)重程度以及是否停用抗凝藥物和抗PLT藥物來決定備血量。一般懸浮紅細(xì)胞2~4U，術(shù)中根據(jù)實際情況再定。三、血液保護措施1、抗休克要快速控制休克又要降低顱內(nèi)壓，采用限制性液體復(fù)蘇，晶膠比，1.5：12、降低顱內(nèi)壓