糖尿病腎病的診斷與治療課件

糖尿病腎病的診斷與治療上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腎科鐘逸斐第1頁，共45頁。腎臟的位置形態(tài)泌尿系統(tǒng)腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；

第2頁，共45頁。腎臟的宏觀結構第3頁，共45頁。每個腎臟由100萬個以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結構和功能的基本單位，包括腎小體和腎小管。腎臟的基本功能單位-腎單位第4頁，共45頁。生成尿液、排泄代謝產物。機體在新陳代謝過程中產生多種廢物，絕大部分經腎臟排出體外。維持體液平衡及體內酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內多余的水分，調節(jié)酸堿平衡，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。

內分泌功能。腎臟的基本功能有哪些？第5頁，共45頁。分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激肽-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來調節(jié)血壓。產生促紅細胞生成素，刺激骨髓造血。分泌1-羥化酶，產生活性VitD3，調節(jié)鈣磷代謝。許多內分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場所。當腎功能不全時這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。腎臟的內分泌功能第6頁，共45頁。糖尿病及其發(fā)病率什么是糖尿病腎?。刻悄虿∧I病的分期及診斷糖尿病腎病的治療主要內容糖尿病腎病的診斷與治療第7頁，共45頁。糖尿病是一種代謝疾病以慢性高血糖為特征，伴有糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂因胰島素分泌絕對不足（1型）和/或作用缺陷（2型）引起臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重下降是一種終生疾病什么是糖尿??？第8頁，共45頁。糖尿病是目前發(fā)病率最高的疾病之一，生活水平高的地區(qū)明顯高于其他地區(qū)，城市高于農村美國、瑞典、日本、智利、阿根廷等國患病率約5%～7%西歐、東歐、蘇聯(lián)、加拿大、澳大利亞等國患病率約為2%～5%據(jù)WHO最新數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者加糖耐量低減者約有5000萬如果不進行干預，至2025年，整個中國糖尿病發(fā)病率將可能高達20％糖尿病的發(fā)病率有多高？第9頁，共45頁。糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一

腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等在美國和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因

隨著我國糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來即會成為終末期腎病的首位病因什么是糖尿病腎??？第10頁，共45頁。Mogensen將糖尿病腎病分為5期Ⅰ期：腎小球高濾過期，以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征

Ⅱ期：正常白蛋白尿期，腎小球已出現(xiàn)結構改變，包括基底膜增厚和系膜基質增加，本期可伴有運動后白蛋白尿增加Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，UAE持續(xù)高于20～200μg/min(相當于30～300mg/24h)Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期，UAE>200μg/min或持續(xù)尿蛋白>0.5g/d，為非選擇性蛋白尿Ⅴ期：腎功能衰竭期糖尿病腎病的分期？第11頁，共45頁。

分期結構改變血壓白蛋白排泄率GFRCr出現(xiàn)時間BUNI期早期肥大腎小球肥大正?？稍黾?lt;150正常診斷時高濾過期GBM及MC區(qū)正常為可逆性ml/min已存在II期無癥狀期GBM增厚可正常>150正常可維持到

ME區(qū)擴張升高時增加ml/min數(shù)10年后III期早期腎病GBM更加增厚升高20-200ug/min160-130正常糖尿病ME區(qū)更為擴張臨床無蛋白尿ml/min7年以后IV期臨床腎病腎小球毛細血明顯>200ug/min130-10正常糖尿病后管袢閉鎖較多升高臨床蛋白尿ml/min升高15-18年V期終末期腎多數(shù)腎小球明顯減少<10明顯糖尿病后功能衰竭硬化升高ml/min升高25年

糖尿病腎病的分期（Mogensen）第12頁，共45頁。AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結構改變(腎小球基底膜增厚伴系膜增寬)高血壓終末腎病糖尿病腎病的自然進程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病第13頁，共45頁。早期糖尿病腎病期即微量白蛋白尿期

2型糖尿病患者診斷伊始即需進行糖尿病腎病篩檢，因為有報道顯示此時已有約7％伴微量白蛋白尿

1型糖尿病患者，過去建議確診5年后進行首次微量白蛋白尿篩檢然而有報道顯示前5年內即有很多發(fā)生微量白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血壓處于正常高限的患者更是如此1型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，應于診斷糖尿病后1年進行微量白蛋白尿檢查第一次檢查后，無論是1型亦或2型糖尿病患者，此后均應每年檢查一次

早期糖尿病腎病的篩檢時機第14頁，共45頁。美國糖尿病協(xié)會指南推薦：篩檢診斷糖尿病腎病的第一步是檢測點尿標本的白蛋白，以尿白蛋白濃度（mg/l）或尿白蛋白/肌酐比率(mg/g或mg/mmol)表示

檢測出異常的患者必須在3-6個月內進行3次檢查，只有2次以上符合微量白蛋白尿診斷標準時方能診斷UAE測定仍然是診斷糖尿病腎病的基石，但仍然有部分1型或2型糖尿病患者已經出現(xiàn)腎小球濾過率下降而UAE仍然在正常范圍正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。因此，應在常規(guī)檢測UAE的同時常規(guī)評估GFR，以對糖尿病腎病做出適當?shù)暮Y檢

早期糖尿病腎病的診斷第15頁，共45頁。檢查患者有無糖尿病視網膜病變也很重要，這是因為糖尿病視網膜病變通常與糖尿病腎病并存，是糖尿病腎病的診斷線索同時應對糖尿病的其它并發(fā)癥如周圍血管病和自主神經病進行評價，因為觀察發(fā)現(xiàn)，這些病變也經常與糖尿病腎病變并存，并與升高的發(fā)病率及死亡率有關尚有部分研究顯示，尿β2-微球蛋白、NAG酶、T-H糖蛋白等異常有助于早期糖尿病腎病的診斷腎組織病理學檢查是診斷糖尿病腎病的唯一金指標早期糖尿病腎病的診斷第16頁，共45頁。糖尿病腎病的病理變化第17頁，共45頁。糖尿病腎病組織學診斷標準*鄒萬忠主編，腎臟病理與臨床。湖南科技出版社，1997；73~74諶貽璞，糖尿病腎病的病理表現(xiàn)。中華老年多器官疾病雜志，2002；1（3）：167~1691）彌漫性腎小球硬化癥：腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬，并有逐漸增多的PAS陽性的均質蛋白性物質，少數(shù)可有系膜細胞增生。腎小球毛細血管基底膜均質性增厚。2）結節(jié)性腎小球硬化癥：病變腎小球的系膜區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形均質嗜伊紅的蛋白性物質沉積，稱為Kimmelstiel-Wilson結節(jié)。第18頁，共45頁。3）血漿蛋白漏出并沉積于腎小球不同部位。囊滴（Capsulardrop）：在腎小囊基底膜和壁層上皮細胞之間，出現(xiàn)嗜伊紅的滴狀蛋白物質沉積。纖維素帽（Fibrincap）：腎小球毛細血管袢周緣部分的內皮細胞下，出現(xiàn)嗜伊紅物質沉積。4）腎小管間質改變：腎小管基底膜也呈現(xiàn)彌漫性增厚，近端腎小管上皮細胞含有較多的糖元，呈現(xiàn)空泡變性（AE病變），腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質纖維化和炎細胞浸潤。5）可見動脈透明變性，常同時累及入球和出球小動脈。第19頁，共45頁。Thickeningofthebasementmembrane

(DM-GBM)(normalGBM)

ExcessproductionoftypeIVcollagenbyepithelialcells

Degreeofthickening:Norelationtorenalfunction

(relatedtodurationperiodofhyperglycemia)

第20頁，共45頁。

Nodularsclerosis(Kimmelstiel-Wilson’snodule)

(Massontrichromestain)

normal

nodularsclerosis

Accumulationofincreasedmesangialmatrix第21頁，共45頁。Exudativelesion(orInsudativelesion)

HEstainPAM-HEstainInsudationofserumcomponentsintosubendothelialspace第22頁，共45頁。exudativelesion(withnodularsclerosis)normal第23頁，共45頁。Capsulardroplet第24頁，共45頁。Hyalinosisinbothafferentandefferentarterioles

(highlydiagnosticfordiabeticnephropathy)第25頁，共45頁。Hyaline-arteriolosclerosisoftheafferentarteriole第26頁，共45頁。糖尿病腎病與非糖尿病性腎臟疾病鑒別第27頁，共45頁。糖尿病腎病（diabeticnephropathy，DN）全球發(fā)病率日益增高，引起越來越多的重視。但糖尿病合并腎臟損害，并非一定為糖尿病腎病。早在60年代，有學者注意到某些糖尿病患者合并腎臟損害，較典型的糖尿病腎病有所不同。此后更多的腎活檢證實，此類疾病為非糖尿病性腎臟疾?。╪on-diabeticrenaldisease，NDRD）。各地文獻報道的NDRD比例不同，占入選腎活檢的糖尿病患者的10%~85%。國內和亞洲其它國家報道以IgA腎病為主，歐美國家報道以膜性腎病為主。第28頁，共45頁。2型糖尿病+腎臟疾病糖尿病腎病非糖尿病性腎臟疾病

？2型糖尿病合并腎臟病變，可能是DN或是NDRD，二者臨床病理表現(xiàn)、治療原則、疾病預后和轉歸均有差異，臨床鑒別診斷相當重要。第29頁，共45頁。病理類型 例數(shù)（%）IgA腎病 17（34）膜性腎病 11（22）系膜增生性腎炎 7（14）乙肝病毒相關性腎炎 4（8）微小病變 3（6）輕微病變 2（4）高血壓腎損害 2（4）局灶節(jié)段硬化性腎炎 2（4）新月體性腎炎 1（2）狼瘡性腎炎 1（2）

合計 50（100）NDRD組病理類型第30頁，共45頁。本研究中研究對象均為2型糖尿病，并有腎臟損害，經腎活檢病理診斷為DN者占54.5%。NDRD中，以IgA腎病比例最高，占34%；膜性腎病居其次，占22%；其它還有系膜增生性腎小球腎炎等多種病理類型。本研究結果與亞洲文獻報道的NDRD構成比例相似，以IgA腎病為主。提示在臨床擬診糖尿病腎病時應該考慮到糖尿病合并NDRD特別是IgA腎病的可能，注意鑒別。第31頁，共45頁。本研究中兩組患者糖尿病史差異顯著。DN組糖尿病史在5年以上者占70%，而NDRD組僅14%。糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥，在2型糖尿病中，一般病史5~10年以上才會出現(xiàn)臨床可檢測到的腎臟變化。對于糖尿病史較短的患者，應考慮NDRD的可能。第32頁，共45頁。積極防治早期糖尿病腎病，這是因為，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病進入臨床糖尿病腎病后應給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療糖尿病腎病的治療第33頁，共45頁。腎病綜合征、腎功能不全比例增高……血壓、血糖控制不理想伴心血管疾病比例增高伴視網膜病變比例增高血糖、血壓控制不良是導致糖尿病腎病一系列病理生理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。進展至ESRD第34頁，共45頁。有效控制高血壓，尿蛋白<1g/d時應控制在130/80mmHg以下，尿蛋白>1g/d時應控制在125/75mmHg以下首選并早期應用ACEI及ARB類藥物（血壓正常時即可使用）鈣離子拮抗劑(CCB)亦可做為一線用藥，對糖脂代謝無不良影響，推薦使用長效制劑或短效控釋劑，與ACEI類聯(lián)合應用為較佳方案

β受體阻滯劑可加重代謝紊亂，掩蓋低血糖癥狀和加重周圍血管疾病，使用時須慎重，必要時選擇β1受體阻滯劑α受體阻滯劑降壓效果確定，對糖代謝無影響，長期應用可改善脂代謝，減輕前列腺增生病人的排尿困難，但可引起體位性低血壓，伴植物N病變和老年人慎用，注意首劑效應利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關的副作用，如升高血糖，產生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑糖尿病腎病的治療第35頁，共45頁。嚴格控制血糖，理想狀態(tài)下應將任一時刻的血糖控制在正常范圍內，血糖控制目標是空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小時血糖＜8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。糖尿病腎病患者應盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無肝腎損害；格列喹酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑，α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者；噻唑烷二酮類（如文迪亞）除可改善胰島素抵抗降低血糖外，還有獨立于降糖以外的腎臟保護作用（降低血壓、改善血管內皮功能、抑制炎癥反應）糖尿病腎病的治療第36頁，共45頁。糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈

二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時有90％藥物從尿中排出。此藥可促進無氧酵解，產生乳酸。當糖尿病并發(fā)腎病時，乳酸代謝產物排泄發(fā)生障礙，酸性物質在體內堆積，加重腎臟負擔，促進腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生第37頁，共45頁。改變生活方式。改變生活方式是血糖控制的基礎，也是改善各種代謝紊亂的基礎。應教育患者改變以往一些不良的生活方式，應減肥、糖尿病飲食、戒煙、戒酒、適當活動避免使用對腎臟有毒害的藥物及造影檢查積極糾正脂代謝紊亂，總膽固醇（TC）＜4.5毫摩爾/升（mmol/L），低密度脂蛋白（LDL-c）＜2.5毫摩爾/升，高密度脂蛋白（HDL-c）＞1.1毫摩爾/升，甘油三酯（TG）＜1.5毫摩爾/升

進入終末期腎病時進行腹膜透析、血液透析等腎臟替代治療對癥治療糖尿病腎病的治療第38頁，共45頁。充足的能量供應，35kcal／kg

碳水化合物占總熱量的50％～60％，每日攝入總量在250～350g蛋白質占總熱量的20％，必須選擇優(yōu)質動物蛋白，并根據(jù)腎功能酌情增減，避免食用含高膽固醇和高飽和脂肪酸的食物，腎功能不全時應適量減少蛋白入量腎功能不良者，磷的攝入應少于3～5mg／d·kg體重或每日少于0.15～0.3g。

適當限制鈉鹽，根據(jù)血鈉