血液透析相關(guān)性高血壓課件

血液透析相關(guān)性高血壓—

目前有待解決的問題1

血液透析相關(guān)性高血壓—

目前有待透析病人高血壓的特點透析后血壓逐漸下降直至次日晨，第二日逐漸升高，夜間也不降低平均SBP與DBP與透析后血壓密切相關(guān)透析前的DBP比SBP更能預(yù)示透析間期的血壓透析間期偶爾測一次血壓不能代表血壓高的程度Conlon發(fā)現(xiàn)透析間期不臥床的SBP與透析前SBP密切相關(guān)，而不臥床的DBP與透析后DBP密切相關(guān)在降壓藥和Hct不變的情況下，LVM與不臥床的SBP和透析前血壓相關(guān)（r均＝0.35，P均＝0.03）2

透析病人高血壓的特點透析后血壓逐漸下降直至次日晨，第二日逐漸血液透析病人的血壓變化3

血液透析病人的血壓變化3透析間期測量血壓（ABPM）透析中心測血壓與ABPM結(jié)果不一致透析前SBP高者為25％，ABPM為50％。透析前DBP高者為25％，ABPM為72.5％ABPM與左心室質(zhì)量指數(shù)明顯相關(guān)ABPM與透析中心兩周平均血壓也無一致性。透析前SBP比ABP高50mmHg～低20mmHg

透析中心測量血壓只提出了質(zhì)的概念，它與ABPM相比就像Scr與GFR4

透析間期測量血壓（ABPM）透析中心測血壓與ABPM結(jié)果不一ABPM提供的信息HD病人無夜間血壓降低夜間血壓不降低與動脈舒張能力降低，24h脈壓差和總死亡率有關(guān)ABPM能更敏感地得知干預(yù)措施的效果5

ABPM提供的信息HD病人無夜間血壓降低5動脈僵硬arterialstiffnessCKD早期即有動脈僵硬。透析病人動脈僵硬與嚴重冠心病病人相當動脈僵硬能更精確地預(yù)示心血管事件，在傳統(tǒng)心血管事件因素中占更重要地位容量過度負荷、RAS活化、貧血、礦物質(zhì)代謝障礙增加動脈僵硬的危險性頸動脈與股動脈脈波速度是測定動脈僵硬的最精確指標125例長期HD病人11833次血壓的橫斷面分析表明，動脈僵硬使透析間期的SBP、DBP（ABPM）和脈壓增高ACEI和ARB可改善動脈僵硬，是應(yīng)用該類藥物的另一個指標Agarwal，CurrOpinNephrolHypertens2007,16:409AmJPhysiolRenalPhysiol2007,294:F3036

動脈僵硬arterialstiffnessCKD早期即有透析病人伴高血壓的后果透析病人50％死于心血管疾病，透析前MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9％血壓晝夜變化的正常節(jié)律消失，易發(fā)生左心室肥厚，ESRD病人左室功能障礙者占80％。左室肥厚預(yù)示缺血性心臟病、心力衰竭和死亡CONVINCE研究表明，正常節(jié)律消失者，每100病人年心血管事件的發(fā)生率為30.2％（對照組為8.6％），死亡率為10.8％（對照組為1.2％）血壓增高增加大腦萎縮、腦卒中的危險性SBP與容量密切相關(guān)。JNCⅦ指出，SBP與DBP相比，是更有意義的心血管疾病危險因素SBP增高、脈壓差增大，血壓晝夜變化的節(jié)律消失是血透病人死亡的重要預(yù)示因素7

透析病人伴高血壓的后果透析病人50％死于心血管疾病，透析前M透析病人血壓與死亡率呈U型曲線血壓>180mmHg增加死亡率低血壓（<110mmHg）導(dǎo)致更早死亡，與年齡、糖尿病、缺血性心臟病、貧血、低白蛋白血癥無關(guān)（KI1996,49:1379高血壓（140~180mmHg）是否確實使透析病人降低不良事件的發(fā)生率？8

透析病人血壓與死亡率呈U型曲線血壓>180mmHg增加死亡率Duke大學觀察443例6個月內(nèi)血液透析時血壓變化與預(yù)后的關(guān)系透析時SBP無變化（<±10mmHg，n=150）或增高（>10mmHg，n=58）與降低者（>10mmHg，n=230）相比，住院的差異比值（OR）為1.85，死亡OR為2.17血壓降低者年齡較輕，服降壓藥少，血肌酐高，干體重大InrigJK，KidneyInt2007,71:4549

Duke大學觀察443例6個月內(nèi)血液透析時血壓變化與預(yù)后的關(guān)日本報告：947例（21-93歲，M/F597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，觀察40個月的存活率兩組心臟血管疾病均是死亡率的危險因素。透析時間長者脈壓大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的預(yù)示因素。透析時間短者，年齡是死亡的獨立預(yù)示因素Ajiro，JASN2007,2:65310

日本報告：947例（21-93歲，M/F597/350）病血液透析病人血壓的目標值2002年英國腎臟病學會標準委員會推薦透析前血壓<140/90mmHg，透析后<130/80mmHg2005年K/DOQI工作組同意此標準上述指標缺乏臨床研究基礎(chǔ)，證據(jù)等級為C級2004年K/DOQI慢性腎臟病高血壓指南和2006年血液透析充分性指南均未推薦血壓目標值，強調(diào)容量控制，限鹽，避免使用高鈉透析液11

血液透析病人血壓的目標值2002年英國腎臟病學會標準委員會推日本透析學會資料65393例，男性60%，平均61歲，平均透析時間8年透析前平均BP154.9±2.8/80.5±13.7mmHg，>140/90mmHg者占61%，61%服降壓藥服降壓藥者血壓控制不滿意160.4±81.9mmHg，未服藥者146.9/78.5mmHg，P<0.0001ThexApherDial，2007,11:18312

日本透析學會資料65393例，男性60%，平均61歲，平均透倫敦報告：透析前血壓達標者，透析中低血壓的發(fā)生率增加倫敦地區(qū)2630例透析病人，一周內(nèi)7890次透析中，36%透析前血壓達標（140/90），42%透析后血壓達標（130/80）各中心差別較大，降壓藥不同未影響達標率血壓達標者15%病人透析中發(fā)生低血壓（以需補液者列入），結(jié)果透析中體重增加Davenport，KidneyInt2008,73:75913

倫敦報告：透析前血壓達標者，透析中低血壓的發(fā)生率增加倫敦地區(qū)Tassin透析中心經(jīng)驗的啟示5年存活率（87％）明顯高于日本、EDTA和美國登記資料。高血壓發(fā)生率2％透析前MAP是最重要危險因素。MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9％124例用3×5h/w方式透析6個月以上病人轉(zhuǎn)為3×8h/w，3個月后平均MAP從118降至92mmHg，服降壓藥者自64例降至1例49例用3×8h/w透析6個月以上病人轉(zhuǎn)為3×5h/w，一年后盡管平均體重降低2.5kg，但MAP升高10mmHg14

Tassin透析中心經(jīng)驗的啟示5年存活率（87％）明顯高于日容量—血壓關(guān)系：滯后現(xiàn)象ECV變化對血壓無即刻影響一次超濾達干體重后，血壓未立即降至正常，特別是慢性容量負荷的病人保持干體重后需數(shù)周或數(shù)月后血壓降至正常。Tassin經(jīng)驗需6個月內(nèi)MAP自111.3±2.5降至94.4±1.7mmHg15

容量—血壓關(guān)系：滯后現(xiàn)象ECV變化對血壓無即刻影響15ESRD病人血壓自身調(diào)節(jié)障礙自身調(diào)節(jié)：↑ECV→↑CO→↑TPR→CO正常

↑BP→壓力性利尿鈉→BP正常血液透析病人壓力性利尿鈉作用喪失，↑ECV→↑TPR→↑BP透析間期體重每增加1%，透析前SBP增高1.0mmHg，透析后DBP降低0.65mmHg，即脈壓增大1.65mmHg。體重增加越多，血壓波動越大。脈壓增大是死亡率增加的強預(yù)示因素16

ESRD病人血壓自身調(diào)節(jié)障礙自身調(diào)節(jié)：↑ECV→↑CO→↑T血透病人循環(huán)因子的變化血透病人有毒毛旋花苷、毒毛旋花苷樣化合物（OLC）、地高辛樣免疫反應(yīng)物質(zhì)（DLIS）等Na、K-ATP酶抑制物，與ECV擴張和透析間期體重增加相關(guān)強心苷改變Na、K-ATP酶亞單位的表達，影響血管對鹽和容量的反應(yīng)17

血透病人循環(huán)因子的變化血透病人有毒毛旋花苷、毒毛旋花苷樣化合血液透析對強心苷類物質(zhì)的影響血透可清除上述小分子物質(zhì)，但透析后血漿水平無明顯改變?nèi)萘糠植即?～8L/kg

清除半衰期長36～48h循環(huán)中OLC與DLIS水平持續(xù)增高與滯后現(xiàn)象有關(guān)18

血液透析對強心苷類物質(zhì)的影響血透可清除上述小分子物質(zhì)，但透析慢性容量擴張DLISOLC合成>清除抑制Na、K-ATP酶Ca＋＋↑血管收縮持續(xù)超濾限鹽DLISOLC清除>合成↓BP↓ECV滯后期血液透析病人滯后期ECV與DLIS/OLC19

慢性容量擴張DLIS合成>清除抑制Na、K-ATP酶Ca＋＋NO抑制物正常人每日血壓波動與NO有關(guān)ESRD特別是HD病人有內(nèi)源性NO生成抑制物，非對稱性二甲基－L－精氨酸（ADMA）。ADMA水平與心血管事件相關(guān)HD5h可降低ADMA65％，但透析后迅速反跳（再分布、生成）透析液中ADMA含量很低。ADMA主要是通過二甲基精氨酸二甲胺水解酶（DDAH）代謝氧化應(yīng)激、炎癥（糖尿?。⒏吣懝檀佳Y，高同型半胱氨酸血癥、高鹽飲食、容量擴張時DDAH活性降低HD病人ADMA升高，腎排泄減少，容量擴張，從頭開始的合成，是滯后現(xiàn)象的機制之一20

NO抑制物正常人每日血壓波動與NO有關(guān)20慢性容量擴張↑ADMA合成>清除抑制NO合成酶↓NO血管收縮↓ECV↓ADMA↓BPDDAH↑ECV氧化應(yīng)激動脈粥樣硬化炎癥持續(xù)超濾限鹽清除>合成滯后期血液透析病人滯后期ECV與ADMA的關(guān)系21

慢性容量擴張↑ADMA合成>清除抑制NO合成酶↓NO血管收縮測定容量狀態(tài)低鹽飲食超濾不耐受超濾延長時間增加次數(shù)再試仍不耐受滯后期停降壓藥測血壓生物阻抗干體重血壓正常血壓高正常升高非容量依賴性高血壓超濾降壓藥（ACEI）HD病人控制高血壓（建議）22

測定容量狀態(tài)超濾不耐受超濾再試仍不耐受滯后期停降壓藥生物阻抗常規(guī)透析方法的缺點4小時超濾2~4升，提高透析液鈉濃度防止肌肉痛性痙攣機體無能力代償液體迅速轉(zhuǎn)移，發(fā)生低血壓，補液后難以達到真正的干體重透析液鈉濃度高，鈉清除只能依賴對流而非彌散，此與病人和透析液鈉濃度和超濾液量有關(guān)夜間每日透析液有效地降低血壓，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，提高存活率（JAMA2007,298:1291）23

常規(guī)透析方法的缺點4小時超濾2~4升，提高透析液鈉濃度防止肌控制容量依賴性高血壓—干體重無容量過度負荷體征：頸靜脈充盈、肺啰音、浮腫可以耐受的最低血壓透析后血壓正常，不服降壓藥（Tassin）下腔靜脈寬度生物阻抗透析時出現(xiàn)肌肉痛性痙攣、口渴、血壓突然降低被認為已達干體重，但病人仍有高血壓，診斷為非容量依賴性，實際上是容量—血壓的滯后現(xiàn)象24

控制容量依賴性高血壓—干體重無容量過度負荷體征：頸靜脈充盈、低鹽飲食與降低透析液鈉濃度低鹽飲食可降低體重與血壓Ozkahya限鹽<6g/d，6個月后平均血壓從173±17/102±9降至139±18/86±11，36個月后降至118±12/73±6mmHg透析液鈉濃度自140mmol/L降至135mmol/L，每3～4w降1mmol/L，伴低鹽飲食6g/d可控制高血壓HDF透析液鈉濃度143mmol/L與137mmol/L相比，后者可降低血壓程序性可變鈉透析液（145→135mmol/L）并未降低透析前血壓25

低鹽飲食與降低透析液鈉濃度低鹽飲食可降低體重與血壓25透析高血壓的藥物治療降壓，改善左心室肥厚和收縮功能障礙以ACEI為基礎(chǔ)降壓和改善左室肥厚，加用卡維地洛和ARB改善左室功能障礙用法：ACEI（trandopril）+β-B（atenolol）+氨氯地平，每周3次，透析后

10例病人MAP均<107mmHg。ABP從122.2/75.3降至116.4/70.4mmHgZoccali，SeminDial2007,20:405Zhong，AmJNephrol2007,27:52226

透析高血壓的藥物治療降壓，改善左心室肥厚和收縮功能障礙Zoc目前透析醫(yī)生的困惑如果不設(shè)定目標值，可能有些病人不能接受及時治療血壓目標值偏低，透析間期易發(fā)生低血壓或其他事件目前應(yīng)首先研究控制血壓的優(yōu)點與危險而不是急于制定指南。K/DOQI的透析充分性指南強調(diào)教育病人，限鹽防止高血壓，沒有制定血壓的目標值27

目前透析醫(yī)生的困惑如果不設(shè)定目標值，可能有些病人不能接受及時結(jié)束語當你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd結(jié)束語28謝謝大家榮幸這一路，與你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

謝謝大家演講人：XXXXXX29血液透析相關(guān)性高血壓—

目前有待解決的問題30

血液透析相關(guān)性高血壓—

目前有待透析病人高血壓的特點透析后血壓逐漸下降直至次日晨，第二日逐漸升高，夜間也不降低平均SBP與DBP與透析后血壓密切相關(guān)透析前的DBP比SBP更能預(yù)示透析間期的血壓透析間期偶爾測一次血壓不能代表血壓高的程度Conlon發(fā)現(xiàn)透析間期不臥床的SBP與透析前SBP密切相關(guān)，而不臥床的DBP與透析后DBP密切相關(guān)在降壓藥和Hct不變的情況下，LVM與不臥床的SBP和透析前血壓相關(guān)（r均＝0.35，P均＝0.03）31

透析病人高血壓的特點透析后血壓逐漸下降直至次日晨，第二日逐漸血液透析病人的血壓變化32

血液透析病人的血壓變化3透析間期測量血壓（ABPM）透析中心測血壓與ABPM結(jié)果不一致透析前SBP高者為25％，ABPM為50％。透析前DBP高者為25％，ABPM為72.5％ABPM與左心室質(zhì)量指數(shù)明顯相關(guān)ABPM與透析中心兩周平均血壓也無一致性。透析前SBP比ABP高50mmHg～低20mmHg

透析中心測量血壓只提出了質(zhì)的概念，它與ABPM相比就像Scr與GFR33

透析間期測量血壓（ABPM）透析中心測血壓與ABPM結(jié)果不一ABPM提供的信息HD病人無夜間血壓降低夜間血壓不降低與動脈舒張能力降低，24h脈壓差和總死亡率有關(guān)ABPM能更敏感地得知干預(yù)措施的效果34

ABPM提供的信息HD病人無夜間血壓降低5動脈僵硬arterialstiffnessCKD早期即有動脈僵硬。透析病人動脈僵硬與嚴重冠心病病人相當動脈僵硬能更精確地預(yù)示心血管事件，在傳統(tǒng)心血管事件因素中占更重要地位容量過度負荷、RAS活化、貧血、礦物質(zhì)代謝障礙增加動脈僵硬的危險性頸動脈與股動脈脈波速度是測定動脈僵硬的最精確指標125例長期HD病人11833次血壓的橫斷面分析表明，動脈僵硬使透析間期的SBP、DBP（ABPM）和脈壓增高ACEI和ARB可改善動脈僵硬，是應(yīng)用該類藥物的另一個指標Agarwal，CurrOpinNephrolHypertens2007,16:409AmJPhysiolRenalPhysiol2007,294:F30335

動脈僵硬arterialstiffnessCKD早期即有透析病人伴高血壓的后果透析病人50％死于心血管疾病，透析前MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9％血壓晝夜變化的正常節(jié)律消失，易發(fā)生左心室肥厚，ESRD病人左室功能障礙者占80％。左室肥厚預(yù)示缺血性心臟病、心力衰竭和死亡CONVINCE研究表明，正常節(jié)律消失者，每100病人年心血管事件的發(fā)生率為30.2％（對照組為8.6％），死亡率為10.8％（對照組為1.2％）血壓增高增加大腦萎縮、腦卒中的危險性SBP與容量密切相關(guān)。JNCⅦ指出，SBP與DBP相比，是更有意義的心血管疾病危險因素SBP增高、脈壓差增大，血壓晝夜變化的節(jié)律消失是血透病人死亡的重要預(yù)示因素36

透析病人伴高血壓的后果透析病人50％死于心血管疾病，透析前M透析病人血壓與死亡率呈U型曲線血壓>180mmHg增加死亡率低血壓（<110mmHg）導(dǎo)致更早死亡，與年齡、糖尿病、缺血性心臟病、貧血、低白蛋白血癥無關(guān)（KI1996,49:1379高血壓（140~180mmHg）是否確實使透析病人降低不良事件的發(fā)生率？37

透析病人血壓與死亡率呈U型曲線血壓>180mmHg增加死亡率Duke大學觀察443例6個月內(nèi)血液透析時血壓變化與預(yù)后的關(guān)系透析時SBP無變化（<±10mmHg，n=150）或增高（>10mmHg，n=58）與降低者（>10mmHg，n=230）相比，住院的差異比值（OR）為1.85，死亡OR為2.17血壓降低者年齡較輕，服降壓藥少，血肌酐高，干體重大InrigJK，KidneyInt2007,71:45438

Duke大學觀察443例6個月內(nèi)血液透析時血壓變化與預(yù)后的關(guān)日本報告：947例（21-93歲，M/F597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，觀察40個月的存活率兩組心臟血管疾病均是死亡率的危險因素。透析時間長者脈壓大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的預(yù)示因素。透析時間短者，年齡是死亡的獨立預(yù)示因素Ajiro，JASN2007,2:65339

日本報告：947例（21-93歲，M/F597/350）病血液透析病人血壓的目標值2002年英國腎臟病學會標準委員會推薦透析前血壓<140/90mmHg，透析后<130/80mmHg2005年K/DOQI工作組同意此標準上述指標缺乏臨床研究基礎(chǔ)，證據(jù)等級為C級2004年K/DOQI慢性腎臟病高血壓指南和2006年血液透析充分性指南均未推薦血壓目標值，強調(diào)容量控制，限鹽，避免使用高鈉透析液40

血液透析病人血壓的目標值2002年英國腎臟病學會標準委員會推日本透析學會資料65393例，男性60%，平均61歲，平均透析時間8年透析前平均BP154.9±2.8/80.5±13.7mmHg，>140/90mmHg者占61%，61%服降壓藥服降壓藥者血壓控制不滿意160.4±81.9mmHg，未服藥者146.9/78.5mmHg，P<0.0001ThexApherDial，2007,11:18341

日本透析學會資料65393例，男性60%，平均61歲，平均透倫敦報告：透析前血壓達標者，透析中低血壓的發(fā)生率增加倫敦地區(qū)2630例透析病人，一周內(nèi)7890次透析中，36%透析前血壓達標（140/90），42%透析后血壓達標（130/80）各中心差別較大，降壓藥不同未影響達標率血壓達標者15%病人透析中發(fā)生低血壓（以需補液者列入），結(jié)果透析中體重增加Davenport，KidneyInt2008,73:75942

倫敦報告：透析前血壓達標者，透析中低血壓的發(fā)生率增加倫敦地區(qū)Tassin透析中心經(jīng)驗的啟示5年存活率（87％）明顯高于日本、EDTA和美國登記資料。高血壓發(fā)生率2％透析前MAP是最重要危險因素。MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9％124例用3×5h/w方式透析6個月以上病人轉(zhuǎn)為3×8h/w，3個月后平均MAP從118降至92mmHg，服降壓藥者自64例降至1例49例用3×8h/w透析6個月以上病人轉(zhuǎn)為3×5h/w，一年后盡管平均體重降低2.5kg，但MAP升高10mmHg43

Tassin透析中心經(jīng)驗的啟示5年存活率（87％）明顯高于日容量—血壓關(guān)系：滯后現(xiàn)象ECV變化對血壓無即刻影響一次超濾達干體重后，血壓未立即降至正常，特別是慢性容量負荷的病人保持干體重后需數(shù)周或數(shù)月后血壓降至正常。Tassin經(jīng)驗需6個月內(nèi)MAP自111.3±2.5降至94.4±1.7mmHg44

容量—血壓關(guān)系：滯后現(xiàn)象ECV變化對血壓無即刻影響15ESRD病人血壓自身調(diào)節(jié)障礙自身調(diào)節(jié)：↑ECV→↑CO→↑TPR→CO正常

↑BP→壓力性利尿鈉→BP正常血液透析病人壓力性利尿鈉作用喪失，↑ECV→↑TPR→↑BP透析間期體重每增加1%，透析前SBP增高1.0mmHg，透析后DBP降低0.65mmHg，即脈壓增大1.65mmHg。體重增加越多，血壓波動越大。脈壓增大是死亡率增加的強預(yù)示因素45

ESRD病人血壓自身調(diào)節(jié)障礙自身調(diào)節(jié)：↑ECV→↑CO→↑T血透病人循環(huán)因子的變化血透病人有毒毛旋花苷、毒毛旋花苷樣化合物（OLC）、地高辛樣免疫反應(yīng)物質(zhì)（DLIS）等Na、K-ATP酶抑制物，與ECV擴張和透析間期體重增加相關(guān)強心苷改變Na、K-ATP酶亞單位的表達，影響血管對鹽和容量的反應(yīng)46

血透病人循環(huán)因子的變化血透病人有毒毛旋花苷、毒毛旋花苷樣化合血液透析對強心苷類物質(zhì)的影響血透可清除上述小分子物質(zhì)，但透析后血漿水平無明顯改變?nèi)萘糠植即?～8L/kg

清除半衰期長36～48h循環(huán)中OLC與DLIS水平持續(xù)增高與滯后現(xiàn)象有關(guān)47

血液透析對強心苷類物質(zhì)的影響血透可清除上述小分子物質(zhì)，但透析慢性容量擴張DLISOLC合成>清除抑制Na、K-ATP酶Ca＋＋↑血管收縮持續(xù)超濾限鹽DLISOLC清除>合成↓BP↓ECV滯后期血液透析病人滯后期ECV與DLIS/OLC48

慢性容量擴張DLIS合成>清除抑制Na、K-ATP酶Ca＋＋NO抑制物正常人每日血壓波動與NO有關(guān)ESRD特別是HD病人有內(nèi)源性NO生成抑制物，非對稱性二甲基－L－精氨酸（ADMA）。ADMA水平與心血管事件相關(guān)HD5h可降低ADMA65％，但透析后迅速反跳（再分布、生成）透析液中ADMA含量很低。ADMA主要是通過二甲基精氨酸二甲胺水解酶（DDAH）代謝氧化應(yīng)激、炎癥（糖尿病）、高膽固醇血癥，高同型半胱氨酸血癥、高鹽飲食、容量擴張時DDAH活性降低HD病人ADMA升高，腎排泄減少，容量擴張，從頭開始的合成，是滯后現(xiàn)象的機制之一49

NO抑制物正常人每日血壓波動與NO有關(guān)20慢性容量擴張↑ADMA合成>清除抑制NO合成酶↓NO血管收縮↓ECV↓ADMA↓BPDDAH↑ECV氧化應(yīng)激動脈粥樣硬化炎癥持續(xù)超濾限鹽清除>合成滯后期血液透析病人滯后期ECV與ADMA的關(guān)系50

慢性容量擴張↑ADMA合成>清除抑制NO合成酶↓NO血管收縮測定容量狀態(tài)低鹽飲食超濾不耐受超濾延長時間增加次數(shù)再試仍不耐受滯后期停降壓藥測血壓生物阻抗干體重血壓正常血壓高正常升高非容量依賴性高血壓超濾降壓藥（ACEI）HD病人控制高血壓（建議）51

測定容量狀態(tài)超濾不耐受超濾再試仍不耐受滯后期停降壓藥生物阻抗常規(guī)透析方法的缺點4小時超濾2~4升，提高透析液鈉濃度防止肌肉痛性痙攣機體無能力代償液體迅速轉(zhuǎn)移，發(fā)生低血壓，補液后難以達到真正的干體重透析液鈉濃度高，鈉清除只能依賴對流而非彌散，此與病人和透析液鈉濃度和超濾液量有關(guān)夜間每日透析液有效地降低血壓，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，提高存活率（JAMA2007,298:1291）52

常規(guī)透析方法的缺點