醫(yī)學(xué)課件-發(fā)熱待查的鑒別診斷學(xué)習(xí)教學(xué)課件

發(fā)熱待查的診斷思路

1.發(fā)熱待查的診斷思路

發(fā)熱待查的診斷思路發(fā)熱待查的定義發(fā)熱待查的診斷步驟發(fā)熱待查的病因分析2.發(fā)熱待查的診斷思路發(fā)熱待查的定義2.一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高?！癜l(fā)熱的定義

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，腋溫高于37.2℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃3.一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃什么是發(fā)熱待查？較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱病人？門診治療無(wú)效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無(wú)效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？4.什么是發(fā)熱待查？較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱病人？4.

發(fā)熱待查

（feverofunknownorigin,FUO）

定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。5.發(fā)熱待查

（feverofunknown診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過(guò)38.5℃，經(jīng)完整病史詢問(wèn)、詳細(xì)體檢后仍不能明確診斷者。國(guó)外：病程3周以上，體溫超過(guò)38.3℃，入院1周仍不能明確診斷者。

翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20036.診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過(guò)38.5℃，經(jīng)完整觀察熱程仔細(xì)追問(wèn)病史全面反復(fù)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性治療臨床診斷步驟7.觀察熱程臨床診斷步驟7.

臨床診斷步驟

（1）觀察熱程熱程短：有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾??；熱程中等：呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長(zhǎng)：無(wú)毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，結(jié)締組織病多見。

翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20038.臨床診斷步驟

（1）觀察熱程熱程短：有乏力、

發(fā)熱的熱型與疾病弛張熱風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱布魯菌病稽留熱大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等9.發(fā)熱的熱型與疾病弛張熱風(fēng)濕熱、敗血

包括：伴隨癥狀用藥史外科手術(shù)史輸血史動(dòng)物接觸史職業(yè)史業(yè)余愛好史旅游史臨床診斷步驟

（2）仔細(xì)追問(wèn)病史翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，200310.包括：伴隨癥狀臨床診斷步驟

（2）仔細(xì)

發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等，根據(jù)相應(yīng)特點(diǎn)做出診斷。翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003臨床診斷步驟（2）仔細(xì)追問(wèn)病史：伴隨癥狀11.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱神智異常腦膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200312.病史線索（1）病史可能疾病藥物和有病史線索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、肺部腫瘤、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛和視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛腹腔膿腫、膽囊炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎

陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200313.病史線索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、肺部腫瘤、Q熱、鸚臨床診斷步驟

（3）全面反復(fù)的體格檢查皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫，隨體溫升降有所改變——Still?。涣馨徒Y(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大——惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)——急性粟粒性肺結(jié)核；心臟雜音改變——感染性心內(nèi)膜炎。

陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200314.臨床診斷步驟

（3）全面反復(fù)的體格臨床診斷步驟（4）實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；PCT，冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-spot等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、腫瘤標(biāo)志物、本—周蛋白等15.臨床診斷步驟常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過(guò)敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別骨髓穿刺對(duì)于感染性疾病價(jià)值大（涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、真菌孢子；培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)）堿性磷酸酶積分有助于鑒別感染與血液性腫瘤應(yīng)多部位、多次復(fù)查16.特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌；③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；④對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率。⑤對(duì)可疑中心靜脈置管感染的患者，可以從中心靜脈導(dǎo)管處抽血17.血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒臨床診斷步驟

（5）診斷性治療在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程；不輕易使用糖皮質(zhì)激素作所謂的診斷性治療；就診斷價(jià)值而言，對(duì)治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大，如抗癆試療、抗瘧疾試療陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京人民衛(wèi)生出版社，200318.臨床診斷步驟

（5）診斷性治療在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，發(fā)熱待查的病因分析19.發(fā)熱待查的病因分析19.FUO病因構(gòu)成

20.FUO病因構(gòu)成20.引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質(zhì)病因疾病

各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性，全身或局灶感染感染性真菌、支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等中樞性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱21.引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質(zhì)一、感染性疾病感染仍是FUO最常見、最重要的原因常見的疾病有：結(jié)核病傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥和腹腔膿腫其它少見的包括CMV病毒HIV、阿米巴和真菌等22.一、感染性疾病感染仍是FUO最常見、最重要的原因22一、感染性疾病1、結(jié)核?。簽楦腥拘约膊≈械氖孜?，大約2/3的結(jié)核表現(xiàn)為肺外結(jié)核，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型

深部淋巴結(jié)結(jié)核肝結(jié)核脾結(jié)核泌尿生殖道結(jié)核血型播散性結(jié)核脊柱結(jié)核結(jié)核性腦炎、腦膜炎沒(méi)有明確感染灶!!23.一、感染性疾病1、結(jié)核?。簽楦腥拘约膊≈械氖孜?，大約2/3的一、感染性疾病肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核

一般不難診斷，可經(jīng)X線胸片、痰查抗酸桿菌、淋巴結(jié)活檢及TB-DNA等確診。24.一、感染性疾病肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核24.一、感染性疾病肝結(jié)核

很難診斷，一般需要病理證實(shí)，試驗(yàn)性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱伴進(jìn)行性肝脾腫大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應(yīng)警惕肝結(jié)核的可能性，如伴貧血，球蛋白增加，堿性磷酶增高及血沉增快者，應(yīng)行肝穿刺活組織檢查，必要時(shí)在腹腔鏡直視下作活檢。對(duì)經(jīng)皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位，且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標(biāo)記陰性者，應(yīng)及早剖腹探查確診。25.一、感染性疾病肝結(jié)核25.一、感染性疾病

脾結(jié)核

可以FUO及脾腫大為主要表現(xiàn)，發(fā)熱伴左上腹不適者應(yīng)作腹部B超或CT掃描，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變，因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)鑒別有一定困難，1—2個(gè)月試驗(yàn)性抗結(jié)核治療亦難奏效，及時(shí)剖腹探查有幫助診斷的作用。26.一、感染性疾病26.一、感染性疾病脊柱結(jié)核

好發(fā)于下胸腰椎，患者常訴腰痛或髖部疼痛，活動(dòng)后加重，平臥位亦不減輕，下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變，若陰性，高度疑及本病者應(yīng)作下胸腰椎的CT掃描以助診斷。27.一、感染性疾病脊柱結(jié)核27.一、感染性疾病

2、傷寒

長(zhǎng)期發(fā)熱而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應(yīng)多次做血、骨髓、糞便培養(yǎng)（不能排除為單獨(dú)帶菌者）分離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病程中動(dòng)態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價(jià)，恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。28.一、感染性疾病2、傷寒28.一、感染性疾病3、感染性心內(nèi)膜炎（急性、亞急性）

造成診斷困難的原因有:(1)缺乏心臟雜音或新出現(xiàn)的雜音;(2)除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很少;(3)血培養(yǎng)陰性(常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯(cuò)誤或培養(yǎng)時(shí)間不夠)。

超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài),有助于診斷。必要時(shí)可行經(jīng)食道超聲29.一、感染性疾病3、感染性心內(nèi)膜炎（急性、亞急性）29.一、感染性疾病

4、腹腔內(nèi)膿腫

尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。細(xì)菌性肝膿腫

患者毒血癥狀重，多表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、弛張高熱，肝區(qū)脹痛等，易并發(fā)中毒性休克，周圍血白胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，腹部Ｂ超可見多發(fā)液性暗區(qū)，早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)，腹部ＣＴ掃描有利于確診。此外，本病可繼發(fā)于敗血癥，血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。30.一、感染性疾病4、腹腔內(nèi)膿腫30.一、感染性疾病5、病毒性疾病

一般病程自限，EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染可作為FUO的病因，診斷主要依據(jù)為分離到病毒，或血清學(xué)相應(yīng)抗原或特異性IgＭ抗體檢測(cè)。AIDS患者并發(fā)機(jī)會(huì)感染時(shí)也可表現(xiàn)為FUO，重視病史并檢測(cè)ＨＩＶ抗體有助診斷。31.一、感染性疾病5、病毒性疾病31.一、感染性疾病6、深部真菌病

在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現(xiàn)不典型,但病情進(jìn)展快,病死率高,更應(yīng)引起重視。32.一、感染性疾病6、深部真菌病32.二、結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎33.二、結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：33.二、結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：1、發(fā)熱是結(jié)締組織病本身引起2、并發(fā)微生物感染3、合并其它疾病34.二、結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：34.二、結(jié)締組織病1、SLE

彌漫性結(jié)締組織病的原型，免疫復(fù)合物性血管炎是其基本病理改變，在早期SLE能者，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者占60％左右。起病時(shí)可以僅以發(fā)熱為主要臨床癥狀，或者發(fā)熱的同時(shí)伴有漿膜炎、腎炎，關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。因此容易誤診為結(jié)核性胸膜炎、泌尿系感染、腎小球腎炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。35.二、結(jié)締組織病1、SLE35.二、結(jié)締組織病2、多發(fā)肌炎和皮肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時(shí)伴有肌痛和肌無(wú)力

有關(guān)肌酶譜檢測(cè)、肌電圖和肌活檢等檢查，或許會(huì)有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。36.二、結(jié)締組織病2、多發(fā)肌炎和皮肌炎36.二、結(jié)締組織病3、成人型Still病

常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，但同時(shí)多伴有外周血中白細(xì)胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝功能異常、鐵蛋白升高等征象，抗菌治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性多肌痛

可以表現(xiàn)為低熱，偶而亦可高熱，這類病人在發(fā)熱的同時(shí)，也會(huì)有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形或肌痛的癥狀。37.二、結(jié)締組織病3、成人型Still病37.二、結(jié)締組織病5、系統(tǒng)性血管炎如大動(dòng)脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時(shí)，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動(dòng)脈炎患者的病變部位的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；6、干燥綜合征多呈慢性起病，有時(shí)可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。38.二、結(jié)締組織病5、系統(tǒng)性血管炎38.二、結(jié)締組織病7、痛風(fēng)

病人因病變部位受到尿酸的化學(xué)性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀，在急性發(fā)作時(shí)可以發(fā)熱，此時(shí)須與丹毒相鑒別。39.二、結(jié)締組織病7、痛風(fēng)39.三、血液病淋巴瘤惡性組織細(xì)胞增生癥反應(yīng)性嗜血細(xì)胞綜合征溶血性貧血嗜酸性粒細(xì)胞增多癥骨髓壞死血液病治療相關(guān)性發(fā)熱血液病合并感染性發(fā)熱40.三、血液病淋巴瘤40.四、惡性腫瘤腫瘤性疾病占FUO的15%～20%

惡性腫瘤病人FUO見于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過(guò)38.9℃，如果超過(guò)此水平，一般提示感染性因素存在。41.四、惡性腫瘤腫瘤性疾病占FUO的15%～20%四、惡性腫瘤

引起FUO常見惡性腫瘤有：淋巴瘤Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌嗜鉻細(xì)胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）42.四、惡性腫瘤42.四、惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：

慢性淋巴細(xì)胞白血病結(jié)腸腫瘤卵巢腫瘤前列腺、乳腺腫瘤直腸腫瘤胰腺(無(wú)轉(zhuǎn)移)大腦惡性腫瘤等43.四、惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：43.四、惡性腫瘤腎細(xì)胞癌

是惡性腫瘤引起FUO的經(jīng)典例證，通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無(wú)其它表現(xiàn)，有時(shí)伴乏力和消瘦，15％病例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱，促紅細(xì)胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細(xì)胞增多，可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下，出現(xiàn)血清堿性磷酸酶水平增高則提示該病的診斷。44.四、惡性腫瘤腎細(xì)胞癌44.五、中樞性發(fā)熱中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)①突然高熱,體溫可直線上升,達(dá)40～41℃,持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡;或體溫突下降至正常。②軀干溫度高,肢體溫度次之,雙側(cè)溫度可不對(duì)稱,相差超過(guò)1.5℃。③雖然高熱,但中毒癥狀不明顯,不伴發(fā)抖。④無(wú)顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng),相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。⑤一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。⑥無(wú)感染證據(jù),一般不伴有白細(xì)胞增高,或總數(shù)雖高,分類無(wú)變化。⑦因體溫整合功能障礙,故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。⑧高熱時(shí)用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無(wú)效,這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損,解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響,所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。45.五、中樞性發(fā)熱中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)45.五、中樞性發(fā)熱引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變腦血管病腦外傷和腦手術(shù)后癲癇急性腦積水酒精戒斷惡性高熱神經(jīng)安定劑惡性綜合征46.五、中樞性發(fā)熱引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變46.六、功能性低熱植物神經(jīng)功能紊亂可引起神經(jīng)功能性低熱。診斷功能性低熱需符合以下幾點(diǎn):排除其它疾病所致的發(fā)熱;即經(jīng)反復(fù)體檢,病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查,除體溫升高外未見其它異常;長(zhǎng)期觀察,一般情況良好,不影響正常生活和工作;經(jīng)抗感染,抗結(jié)核,抗風(fēng)濕等治療無(wú)效。

47.六、功能性低熱47.六、功能性低熱（1）感染后低熱：在其前往往有細(xì)菌,病毒,衣原體,支原體,原蟲等感染,特別多見于病毒感染后。為持續(xù)性低熱,常伴有疲乏無(wú)力,食欲減退,而體征和輔助檢查未見異常,亦有將感染后低熱稱為高熱后低熱。48.六、功能性低熱（1）感染后低熱：在其前往往有細(xì)菌,病毒,六、功能性低熱(2)手術(shù)后低熱:手術(shù)后可以有術(shù)后吸收熱,一般在術(shù)后6～8h開始發(fā)熱,持續(xù)3～5d可自行緩解,但部分病人低熱持續(xù),而與手術(shù)相關(guān)的切口等均正常。(3)在功能性低熱中神經(jīng)功能性低熱占有重要位置,多見于青年女性,為一種原發(fā)性低熱,其臨床特點(diǎn)一般不超過(guò)38℃。49.六、功能性低熱(2)手術(shù)后低熱:手術(shù)后可以有術(shù)后吸收熱,致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過(guò)敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過(guò)敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng),如：米飯、林格液七、藥物熱50.致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、實(shí)藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對(duì)那些長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無(wú)效的病人。51.藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48發(fā)熱的處理原則

下列情況應(yīng)及時(shí)解熱高熱（體溫大于38.5℃）；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識(shí)障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌梗塞或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷）選用適宜的解熱措施

加強(qiáng)對(duì)高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理

陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200352.發(fā)熱的處理原則下列情況應(yīng)及時(shí)解熱52.謝謝各位的聆聽53.謝謝各位的聆聽53.

發(fā)熱待查的診斷思路

54.發(fā)熱待查的診斷思路

發(fā)熱待查的診斷思路發(fā)熱待查的定義發(fā)熱待查的診斷步驟發(fā)熱待查的病因分析55.發(fā)熱待查的診斷思路發(fā)熱待查的定義2.一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高?！癜l(fā)熱的定義

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，腋溫高于37.2℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃56.一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃什么是發(fā)熱待查？較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱病人？門診治療無(wú)效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無(wú)效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？57.什么是發(fā)熱待查？較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱病人？4.

發(fā)熱待查

（feverofunknownorigin,FUO）

定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。58.發(fā)熱待查

（feverofunknown診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過(guò)38.5℃，經(jīng)完整病史詢問(wèn)、詳細(xì)體檢后仍不能明確診斷者。國(guó)外：病程3周以上，體溫超過(guò)38.3℃，入院1周仍不能明確診斷者。

翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，200359.診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過(guò)38.5℃，經(jīng)完整觀察熱程仔細(xì)追問(wèn)病史全面反復(fù)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性治療臨床診斷步驟60.觀察熱程臨床診斷步驟7.

臨床診斷步驟

（1）觀察熱程熱程短：有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾??；熱程中等：呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長(zhǎng)：無(wú)毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，結(jié)締組織病多見。

翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，200361.臨床診斷步驟

（1）觀察熱程熱程短：有乏力、

發(fā)熱的熱型與疾病弛張熱風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱布魯菌病稽留熱大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等62.發(fā)熱的熱型與疾病弛張熱風(fēng)濕熱、敗血

包括：伴隨癥狀用藥史外科手術(shù)史輸血史動(dòng)物接觸史職業(yè)史業(yè)余愛好史旅游史臨床診斷步驟

（2）仔細(xì)追問(wèn)病史翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，200363.包括：伴隨癥狀臨床診斷步驟

（2）仔細(xì)

發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等，根據(jù)相應(yīng)特點(diǎn)做出診斷。翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003臨床診斷步驟（2）仔細(xì)追問(wèn)病史：伴隨癥狀64.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱神智異常腦膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200365.病史線索（1）病史可能疾病藥物和有病史線索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、肺部腫瘤、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛和視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛腹腔膿腫、膽囊炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎

陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200366.病史線索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、肺部腫瘤、Q熱、鸚臨床診斷步驟

（3）全面反復(fù)的體格檢查皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫，隨體溫升降有所改變——Still??；淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大——惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)——急性粟粒性肺結(jié)核；心臟雜音改變——感染性心內(nèi)膜炎。

陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200367.臨床診斷步驟

（3）全面反復(fù)的體格臨床診斷步驟（4）實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；PCT，冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-spot等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、腫瘤標(biāo)志物、本—周蛋白等68.臨床診斷步驟常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過(guò)敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別骨髓穿刺對(duì)于感染性疾病價(jià)值大（涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、真菌孢子；培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)）堿性磷酸酶積分有助于鑒別感染與血液性腫瘤應(yīng)多部位、多次復(fù)查69.特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌；③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；④對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率。⑤對(duì)可疑中心靜脈置管感染的患者，可以從中心靜脈導(dǎo)管處抽血70.血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒臨床診斷步驟

（5）診斷性治療在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程；不輕易使用糖皮質(zhì)激素作所謂的診斷性治療；就診斷價(jià)值而言，對(duì)治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大，如抗癆試療、抗瘧疾試療陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京人民衛(wèi)生出版社，200371.臨床診斷步驟

（5）診斷性治療在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，發(fā)熱待查的病因分析72.發(fā)熱待查的病因分析19.FUO病因構(gòu)成

73.FUO病因構(gòu)成20.引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質(zhì)病因疾病

各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性，全身或局灶感染感染性真菌、支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等中樞性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱74.引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質(zhì)一、感染性疾病感染仍是FUO最常見、最重要的原因常見的疾病有：結(jié)核病傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥和腹腔膿腫其它少見的包括CMV病毒HIV、阿米巴和真菌等75.一、感染性疾病感染仍是FUO最常見、最重要的原因22一、感染性疾病1、結(jié)核?。簽楦腥拘约膊≈械氖孜?，大約2/3的結(jié)核表現(xiàn)為肺外結(jié)核，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型

深部淋巴結(jié)結(jié)核肝結(jié)核脾結(jié)核泌尿生殖道結(jié)核血型播散性結(jié)核脊柱結(jié)核結(jié)核性腦炎、腦膜炎沒(méi)有明確感染灶!!76.一、感染性疾病1、結(jié)核?。簽楦腥拘约膊≈械氖孜?，大約2/3的一、感染性疾病肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核

一般不難診斷，可經(jīng)X線胸片、痰查抗酸桿菌、淋巴結(jié)活檢及TB-DNA等確診。77.一、感染性疾病肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核24.一、感染性疾病肝結(jié)核

很難診斷，一般需要病理證實(shí)，試驗(yàn)性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱伴進(jìn)行性肝脾腫大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應(yīng)警惕肝結(jié)核的可能性，如伴貧血，球蛋白增加，堿性磷酶增高及血沉增快者，應(yīng)行肝穿刺活組織檢查，必要時(shí)在腹腔鏡直視下作活檢。對(duì)經(jīng)皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位，且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標(biāo)記陰性者，應(yīng)及早剖腹探查確診。78.一、感染性疾病肝結(jié)核25.一、感染性疾病

脾結(jié)核

可以FUO及脾腫大為主要表現(xiàn)，發(fā)熱伴左上腹不適者應(yīng)作腹部B超或CT掃描，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變，因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)鑒別有一定困難，1—2個(gè)月試驗(yàn)性抗結(jié)核治療亦難奏效，及時(shí)剖腹探查有幫助診斷的作用。79.一、感染性疾病26.一、感染性疾病脊柱結(jié)核

好發(fā)于下胸腰椎，患者常訴腰痛或髖部疼痛，活動(dòng)后加重，平臥位亦不減輕，下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變，若陰性，高度疑及本病者應(yīng)作下胸腰椎的CT掃描以助診斷。80.一、感染性疾病脊柱結(jié)核27.一、感染性疾病

2、傷寒

長(zhǎng)期發(fā)熱而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應(yīng)多次做血、骨髓、糞便培養(yǎng)（不能排除為單獨(dú)帶菌者）分離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病程中動(dòng)態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價(jià)，恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。81.一、感染性疾病2、傷寒28.一、感染性疾病3、感染性心內(nèi)膜炎（急性、亞急性）

造成診斷困難的原因有:(1)缺乏心臟雜音或新出現(xiàn)的雜音;(2)除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很少;(3)血培養(yǎng)陰性(常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯(cuò)誤或培養(yǎng)時(shí)間不夠)。

超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài),有助于診斷。必要時(shí)可行經(jīng)食道超聲82.一、感染性疾病3、感染性心內(nèi)膜炎（急性、亞急性）29.一、感染性疾病

4、腹腔內(nèi)膿腫

尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。細(xì)菌性肝膿腫

患者毒血癥狀重，多表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、弛張高熱，肝區(qū)脹痛等，易并發(fā)中毒性休克，周圍血白胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，腹部Ｂ超可見多發(fā)液性暗區(qū)，早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)，腹部ＣＴ掃描有利于確診。此外，本病可繼發(fā)于敗血癥，血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。83.一、感染性疾病4、腹腔內(nèi)膿腫30.一、感染性疾病5、病毒性疾病

一般病程自限，EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染可作為FUO的病因，診斷主要依據(jù)為分離到病毒，或血清學(xué)相應(yīng)抗原或特異性IgＭ抗體檢測(cè)。AIDS患者并發(fā)機(jī)會(huì)感染時(shí)也可表現(xiàn)為FUO，重視病史并檢測(cè)ＨＩＶ抗體有助診斷。84.一、感染性疾病5、病毒性疾病31.一、感染性疾病6、深部真菌病

在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現(xiàn)不典型,但病情進(jìn)展快,病死率高,更應(yīng)引起重視。85.一、感染性疾病6、深部真菌病32.二、結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎86.二、結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：33.二、結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：1、發(fā)熱是結(jié)締組織病本身引起2、并發(fā)微生物感染3、合并其它疾病87.二、結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：34.二、結(jié)締組織病1、SLE

彌漫性結(jié)締組織病的原型，免疫復(fù)合物性血管炎是其基本病理改變，在早期SLE能者，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者占60％左右。起病時(shí)可以僅以發(fā)熱為主要臨床癥狀，或者發(fā)熱的同時(shí)伴有漿膜炎、腎炎，關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。因此容易誤診為結(jié)核性胸膜炎、泌尿系感染、腎小球腎炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。88.二、結(jié)締組織病1、SLE35.二、結(jié)締組織病2、多發(fā)肌炎和皮肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時(shí)伴有肌痛和肌無(wú)力

有關(guān)肌酶譜檢測(cè)、肌電圖和肌活檢等檢查，或許會(huì)有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。89.二、結(jié)締組織病2、多發(fā)肌炎和皮肌炎36.二、結(jié)締組織病3、成人型Still病

常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，但同時(shí)多伴有外周血中白細(xì)胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝功能異常、鐵蛋白升高等征象，抗菌治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性多肌痛

可以表現(xiàn)為低熱，偶而亦可高熱，這類病人在發(fā)熱的同時(shí)，也會(huì)有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形或肌痛的癥狀。90.二、結(jié)締組織病3、成人型Still病37.二、結(jié)締組織病5、系統(tǒng)性血管炎如大動(dòng)脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時(shí)，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動(dòng)脈炎患者的病變部位的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；6、干燥綜合征多呈慢性起病，有時(shí)可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。91.二、結(jié)締組織病5、系統(tǒng)性血管炎38.二、結(jié)締組織病7、痛風(fēng)

病人因病變部位受到尿酸的化學(xué)性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀，在急性發(fā)作時(shí)可以發(fā)熱，此時(shí)須與丹毒相鑒別。92.二、結(jié)締組織病7、痛風(fēng)39.三、血液病淋巴瘤惡性組織細(xì)胞增生癥反應(yīng)性嗜血細(xì)胞綜合征溶血性貧血嗜酸性粒細(xì)胞增多癥骨髓壞死血液病治療相關(guān)性發(fā)熱血液病合并感染性發(fā)熱93.三、血液病淋巴瘤40.四、惡性腫瘤腫瘤性疾病占FUO的15%～20%

惡性腫瘤病人FUO見于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過(guò)38.9℃，如果超過(guò)此水平，一般提示感染性因素存在。94.四、惡性腫瘤腫瘤性疾病占FUO的15%～20%四、惡性腫瘤

引起FUO常見惡性腫瘤有：淋巴瘤Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌