踝關節(jié)骨折課件

踝關節(jié)骨折踝關節(jié)骨折1踝關節(jié)骨折1踝關節(jié)重要的解剖與功能特點

踝關節(jié)骨折2踝關節(jié)重要的解剖與功能特點

踝關節(jié)骨折2肌肉使踝關節(jié)跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚肌，其次是脛后肌、屈拇長肌和腓骨長肌。踝關節(jié)背伸肌有脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌和第三腓骨肌，它們所做的功只相當于跖屈肌的1／5一l／4。

踝關節(jié)骨折3肌肉踝關節(jié)骨折3踝部主要由其淺層結構、深筋膜和踝關節(jié)構成。踝部前面自內向外是脛骨前肌腱、拇長伸肌腿和趾長伸肌腱，在拇長伸肌腱外側，可觸到足背動脈的搏動；后面是跟腱；外踝的后下方是腓骨長、短肌腱，內踝的后下方，可觸到脛后動脈的搏動。踝關節(jié)骨折4踝部主要由其淺層結構、深筋膜和踝關節(jié)構成。踝部前面自內向外是踝關節(jié)由脛、腓二骨下端與距骨滑車所構成。脛骨下端關節(jié)面凹陷，其后緣呈唇狀突起，稱為后踝。踝關節(jié)骨折5踝關節(jié)由脛、腓二骨下端與距骨滑車所構成。脛骨下端關節(jié)面凹陷，踝關節(jié)骨折6踝關節(jié)骨折6踝關節(jié)骨折7踝關節(jié)骨折7踝關節(jié)骨折8踝關節(jié)骨折8為什么踝關節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷？因為脛骨下關節(jié)面，內、外踝和后踝共同組成關節(jié)窩(又稱踝穴)，容納距骨滑車，構成屈戊關節(jié)。與內、外踝的關節(jié)面相接。距骨體前寬后窄，當踝關節(jié)背屈時，其寬部進入踝穴，能防止踝關節(jié)向后脫位；當跖屈時，其窄部進入踝穴，則關節(jié)不穩(wěn)，易向側方活動。踝關節(jié)骨折9為什么踝關節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷？因為脛骨下關節(jié)面，內、外踝和腓骨在踝關節(jié)中的生理功能：以往認為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的附著點，證明腓骨承受體重的1/6。為踝關節(jié)踝穴的外側部分，即可導致踝關節(jié)損傷性關節(jié)炎，外踝骨折必需做到解剖復位,外踝比內踝長1cm。外踝向外移位2mm，距骨亦隨之向外移位1—2mm，且伴距骨外旋1—2度，脛距關節(jié)接觸面減少51％,造成踝關節(jié)后期損傷性關節(jié)炎。術中注意外踝具有向外傾斜的弧度，平均25度。踝關節(jié)骨折10腓骨在踝關節(jié)中的生理功能：以往認為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的踝關節(jié)前側有a:小腿橫韌帶位于踝部前上方，附著于脛骨前嵴與腓骨前嵴之間，脛骨前肌腱，拇長伸肌腱、趾長伸肌腱、脛前動脈和腓深神經均在其下經過。b:小腿十字韌帶,呈橫置的“Y’形,其外側端附于跟骨的前部內側端分上、下二束，上束止于內踝，下束止于足內側緣。踝關節(jié)骨折11踝關節(jié)前側有踝關節(jié)骨折11

內側，分裂韌帶，又稱屈肌支持帶與跟骨共同構成踝管自前向后依次為：脛骨后肌腱，趾長屈肌腱，脛后動、靜脈和脛后神經，拇長屈肌腱。外側，腓骨肌支持帶,防止腓骨長、短肌腱均可向前滑脫至外踝的前部。踝關節(jié)的關節(jié)囊前后松馳軟弱，外側由距腓前、后韌帶加強，內側為三角韌帶加強。踝關節(jié)骨折12內側，分裂韌帶，又稱屈肌支持帶與跟骨共同構成踝管自前向后依重要的兩組韌帶:

下脛腓韌帶側副韌帶踝關節(jié)骨折13重要的兩組韌帶:

下脛腓韌帶踝關節(jié)骨折131)下脛腓韌帶保持踝穴緊張而有一定彈性，下脛腓韌帶由三部分組成：下脛腓前韌帶、后韌帶和骨間膜踝關節(jié)骨折141)下脛腓韌帶保持踝穴緊張而有一定彈性，下脛腓韌帶由三2)側副韌帶防止距骨在踝穴內發(fā)生傾斜，側副韌帶包括：

一外側副韌帶分為三部分：距腓前韌帶，跟腓韌帶和距腓后韌帶,

一內側副韌帶或稱三角韌帶分為2個主要部分即脛距和脛跟韌帶踝關節(jié)骨折152)側副韌帶防止距骨在踝穴內發(fā)生傾斜，側副韌帶包括：踝關節(jié)三個方位的X線片踝關節(jié)骨折16踝關節(jié)三個方位的X線片踝關節(jié)骨折16踝關節(jié)前后位片、小腿內旋20度踝關節(jié)前后位片、側位片（踝穴位）踝關節(jié)骨折17踝關節(jié)前后位片、小腿內旋20度踝關節(jié)前后位片、側位片（踝穴位充分麻醉下的應力位踝關節(jié)骨折18充分麻醉下的應力位踝關節(jié)骨折18踝關節(jié)骨折19踝關節(jié)骨折19對下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據a:如果外踝為橫形骨折且位于脛腓關節(jié)面水平或低于此水平，下脛腓韌帶則保持完整b:如果腓骨遠端骨折為斜形且自踝關節(jié)水平斜向后上方，一般下脛腓前韌帶有一定程度損傷c:如果腓骨干骨折位于下脛腓聯(lián)合上方則伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或為韌帶斷裂或為骨附麗點的撕脫骨折，也可以二者并存。d：小腿內旋20度踝關節(jié)正位片，如其寬度在踝穴位大于3mm，應診斷為下脛腓韌帶聯(lián)合分離踝關節(jié)骨折20對下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據踝關節(jié)骨折20踝關節(jié)內側間隙增大可能是內側三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超過3mm內外踝長度區(qū)別，外踝比內踝長1cm距骨傾斜度，傾斜大于5度，提示踝關節(jié)韌帶損傷踝關節(jié)骨折21踝關節(jié)內側間隙增大可能是內側三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超踝關節(jié)骨折復位后的X線片應滿足下列要求：

⑴必須恢復踝穴的正常解剖關系；

⑵踝關節(jié)負重面必須與小腿縱軸線垂直；

⑶踝關節(jié)面的輪廓應盡可能光滑。最佳結果是恢復踝關節(jié)的正常解剖關系踝關節(jié)骨折22踝關節(jié)骨折復位后的X線片應滿足下列要求：

踝關節(jié)骨折22

踝部骨折的分類踝關節(jié)骨折23

踝部骨折的分類踝關節(jié)骨折23單純按解剖部位分類，單踝骨折、雙踝骨折、或三踝骨折

踝關節(jié)骨折24單純按解剖部位分類，踝關節(jié)骨折24踝部骨折的AO分類踝關節(jié)骨折25踝部骨折的AO分類踝關節(jié)骨折25A型：韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）A1-單純腓骨骨折A2-合并內踝骨折A3-合并后內側骨折踝關節(jié)骨折26踝關節(jié)骨折26踝關節(jié)骨折27踝關節(jié)骨折27B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折B2-合并內側損傷（踝或韌帶）B3-合并內側損傷及脛骨后外側骨折踝關節(jié)骨折28B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折踝關節(jié)骨折29踝關節(jié)骨折29C型：韌帶聯(lián)合平面以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）C1-單純腓骨干骨折C2-復合性腓骨干骨折C3-近端腓骨骨折

踝關節(jié)骨折30踝關節(jié)骨折30踝關節(jié)骨折31踝關節(jié)骨折31Lauge-Hansen分類踝關節(jié)骨折32Lauge-Hansen分類踝關節(jié)骨折32旋后內收型（SA）⒈腓骨在踝關節(jié)平面以下橫形撕脫骨折或者外側副韌帶撕裂⒉內踝垂直骨折踝關節(jié)骨折33旋后內收型（SA）踝關節(jié)骨折33旋后外翻型（外旋型）（SER）⒈前脛腓韌帶斷裂⒉腓骨遠端螺旋斜形骨折⒊后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折⒋內踝骨折或三角韌帶撕裂踝關節(jié)骨折34旋后外翻型（外旋型）（SER）踝關節(jié)骨折34Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(2a)23ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折35Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(2b)24ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折36Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3a)25ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折37Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3b)26ANKLEFRACTURESIIIIVTypicalfracturelinepatternforaSEtypefractureIIRuptureoftheposteriortibio-fibularligamentRuptureofthedeltoidligamentIIObliquefractureofthedistalfibulaIAnteriortibio-fibularsprain踝關節(jié)骨折38Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3c)27ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折39Radiographicview:Supination-踝關節(jié)骨折40踝關節(jié)骨折40旋前外展型（PA）

⒈內踝橫形骨折或三角韌帶撕裂

⒉聯(lián)合韌帶斷裂或其附著點撕脫骨折

⒊踝關節(jié)平面以上腓骨短、水平、斜形骨折踝關節(jié)骨折41旋前外展型（PA）

⒈內踝橫形骨折或三角韌帶撕裂

⒉聯(lián)合韌帶Radiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1a)34LimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折42Radiographicview:Pronation-ARadiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1b)35LimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987ANKLEFRACTURESIIIIIILateralimpactionMedialmalleolusfractureComminutedlateralmalleolusfractureNospiralfracturepatterninthefibulaAvulsionofChaput`stubercle踝關節(jié)骨折43Radiographicview:Pronation-ARadiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1c)36ANKLEFRACTURESLimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987踝關節(jié)骨折44Radiographicview:Pronation-A旋前外翻型（外旋型）（PER）⒈內踝橫形骨折或三角韌帶斷裂⒉前脛腓韌帶斷裂⒊踝關節(jié)面以上腓骨短斜形骨折⒋后脛腓韌帶撕裂或脛骨后外側撕脫骨折踝關節(jié)骨折45旋前外翻型（外旋型）（PER）踝關節(jié)骨折45踝關節(jié)骨折46踝關節(jié)骨折46Radiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2a)46ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折47Radiographicview:Pronation-ERadiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2b)47ANKLEFRACTURESIVAvulsionofChaput`stubercleIIIAvulsiontypefractureofthemedialmalleolusPosteriormalleolusfractureIIAvulsionofChaput`stubercle?III?踝關節(jié)骨折48Radiographicview:Pronation-ERadiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2c)48ANKLEFRACTURESIII!踝關節(jié)骨折49Radiographicview:Pronation-E旋前背屈型（PD）垂直擠壓型⒈內踝骨折⒉脛骨前緣骨折⒊腓骨踝上骨折⒋脛骨下關節(jié)面后側橫型骨折踝關節(jié)骨折50旋前背屈型（PD）垂直擠壓型踝關節(jié)骨折50Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen則反對只用Lauge-Hansen分類法確定治療方案，他們發(fā)現，當由四位觀察者分別對相同的118例踝關節(jié)骨折進行分類時，其中分類相同者僅占43例。他們建議治療應以臨床穩(wěn)定性為標準。踝關節(jié)骨折51Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen則反踝關節(jié)骨折52踝關節(jié)骨折52踝關節(jié)骨折53踝關節(jié)骨折53臨床表現局部腫脹、壓痛和功能障礙。分析損傷的機制：例如：外翻可以發(fā)生內踝撕脫性骨折，強力內翻距骨壓迫也可造成內踝骨折。外翻所致的撕脫骨折，腫脹，疼痛，壓痛都限于內踝撕脫部，骨折線多為橫斷型。外踝及外側副韌帶一般無癥狀。足外翻時內踝痛加劇，內翻時外踝部無疼痛。反之，內翻所致的內踝骨折，外側副韌帶一般都有嚴重的撕裂傷，內翻時疼痛顯著，外翻時不嚴重，內踝骨折緣多呈斜行。踝關節(jié)骨折54臨床表現局部腫脹、壓痛和功能障礙。踝關節(jié)骨折54踝關節(jié)骨折的治療踝關節(jié)骨折55踝關節(jié)骨折的治療踝關節(jié)骨折55踝關節(jié)骨折的治療，應要求解剖復位，對手法復位不能達到治療要求者，仍多主張手術治療。無移位骨折，小腿石膏固定踝關節(jié)于背伸90°中立位，1~2周待腫脹消退石膏松動后，可更換一次，石膏固定時間一般為6~8周。踝關節(jié)骨折56踝關節(jié)骨折的治療，應要求解剖復位，對手法復位不能達到治療要求踝部骨折患者通常有踝扭傷病史，注意：1：內側損傷，有瘀斑2：腓骨全長有無壓痛，排除近端骨折3：手法閉合復位應與骨折的受力機制相反；例如，骨折由旋后、外翻或外旋機制所致時，復位由旋前、內翻或內旋手法來完成

踝關節(jié)骨折57踝部骨折患者通常有踝扭傷病史，注意：踝關節(jié)骨折57踝關節(jié)骨折58踝關節(jié)骨折58踝關節(jié)骨折59踝關節(jié)骨折59適應證手法復位失敗者；內翻骨折，內踝骨折塊較大，波及脛骨下關節(jié)面1/2以上者；c.外翻外旋型內踝撕脫骨折，尤其內踝有軟組織嵌入；d.脛骨下關節(jié)面前緣大骨折塊；e.后踝骨折手法復位失敗者；三踝骨折；陳舊性骨折，繼發(fā)創(chuàng)傷關節(jié)炎，影響功能者。踝關節(jié)骨折60適應證踝關節(jié)骨折60

手術原則一般原則為：

a.踝穴要求解剖對位；

b.內固定必須堅強，以便早期功能鍛煉

c.須徹底清除關節(jié)內骨與軟骨碎片；

d.手術應盡早施行踝關節(jié)骨折61手術原則踝關節(jié)骨折61對不同部位骨折采用的方法

a.內踝撕脫骨折：用螺絲釘固定即可，如螺絲釘達不到固定要求，可用克氏針與鋼絲行“8”字張力帶加壓固定。

b.外踝骨折：可用螺絲釘固定，如腓骨骨折面高于下脛腓聯(lián)合以及骨折面呈斜行者，可用鋼板或加壓鋼板固定。

c.后踝骨折波及脛骨下端關節(jié)面的1/4或1/3，手法復位較為困難且不穩(wěn)定，一般應開放復位，螺絲釘內固定。

d.Dupuytren骨折：可用骨栓橫行固定下脛腓關節(jié)，并同時修補三角韌帶。踝關節(jié)骨折62對不同部位骨折采用的方法踝關節(jié)骨折62踝關節(jié)骨折63踝關節(jié)骨折63踝關節(jié)骨折64踝關節(jié)骨折64踝關節(jié)骨折65踝關節(jié)骨折65踝關節(jié)骨折66踝關節(jié)骨折66踝關節(jié)骨折67踝關節(jié)骨折67踝關節(jié)骨折68踝關節(jié)骨折68踝關節(jié)骨折69踝關節(jié)骨折69踝關節(jié)骨折70踝關節(jié)骨折70踝關節(jié)骨折71踝關節(jié)骨折71踝關節(jié)骨折72踝關節(jié)骨折72踝關節(jié)骨折73踝關節(jié)骨折73在一項生物力學研究中，Peter等發(fā)現用2枚1.5mm的克氏針斜形橫穿下脛腓關節(jié)所達到的穩(wěn)定性，與用1枚3.5mm平衡螺絲釘通過三面皮質骨固定者相同。若選擇螺絲釘固定，可選用1～2枚3.5mm或4.5mm的皮質骨螺絲釘。Xenos等發(fā)現用2枚螺紋釘比用1枚固定更穩(wěn)妥，而縫合修復的機械強度最小。對高大的或不配合的病人，Vander和Griend；Michelson和Bone建議用2枚韌帶聯(lián)合螺絲釘，并且螺絲釘應通過腓骨兩側及脛骨一側或兩側的骨皮質。生物可吸收螺絲釘也已被用于韌帶聯(lián)合的固定踝關節(jié)骨折74在一項生物力學研究中，Peter等發(fā)現用2枚1.5mm的克氏在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復位，并暫時用克氏針或持骨鉗固定。螺絲釘的擰入位置應在脛骨踝關節(jié)面以上2～3cm，與關節(jié)面平行，并應向前呈30°角以使其與下脛腓關節(jié)垂直。若螺絲釘的位置太靠上，可能使腓骨畸形并致踝穴增寬；假如螺絲釘不與踝關節(jié)面平行，腓骨可能向近端移位；如果螺絲釘沒有與下脛腓關節(jié)垂直，腓骨可能依然向外側移位；此外，韌帶聯(lián)合螺絲釘必須在踝關節(jié)最大程度背屈時擰緊，因為距骨前寬后窄，若以較窄的距骨后部確定踝穴寬度，將造成踝關節(jié)背屈功能受限。踝關節(jié)骨折75在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復位，并暫時用克氏針或持骨踝關節(jié)骨折76踝關節(jié)骨折76踝關節(jié)骨折77踝關節(jié)骨折77踝關節(jié)骨折78踝關節(jié)骨折78踝關節(jié)骨折79踝關節(jié)骨折79手術中注意距骨滑車面的前部分比后部分寬。脛骨遠端關節(jié)面也是前寬后窄，允許踝關節(jié)背屈時，較寬的距骨進入踝穴。如果在治療踝關節(jié)骨折時手術時先將踝關節(jié)置于90度，此時，較寬的距骨前部分已在踝穴內，然后，再固定骨折的內外踝，這樣就不會造成踝穴縮小。距骨體前寬后窄，其橫徑之差為0一6毫米，平均為2．4毫米.踝關節(jié)骨折80手術中注意距骨滑車面的前部分比后部分寬。脛骨遠端關節(jié)面也是前后踝骨折塊超過25%必須復位固定，通過延長踝關節(jié)內側或外側切口暴露，將后踝骨折塊復位，并用1~2枚螺釘自后向前固定<如果骨折線足夠傾斜，骨質好，且兩骨折端完整無碎骨片，可用2枚拉力螺絲釘由前向后擰入，以使骨折塊間產生加壓作用。>如果下脛腓前聯(lián)合有分離，在內外踝固定后，自踝關節(jié)上方2~3cm處用1~2枚長螺釘平行脛距關節(jié)面并向前傾斜25°~30°，貫穿兩層腓骨入一層脛骨皮質，在踝關節(jié)輕微背伸位固定，恢復踝穴原有的寬度。并于10周后取出固定物。在術中判斷韌帶聯(lián)合的完整性，可用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨并向外牽拉。如果向外側移位超過3～4mm，韌帶聯(lián)合處則需固定踝關節(jié)骨折81后踝骨折塊超過25%必須復位固定，通過延長踝關節(jié)內側或外側切對于三踝骨折固定，首先將踝關節(jié)脫位整復，優(yōu)先固定后踝，因為后踝骨折在內外踝固定之前暴露比較清晰，直視下解剖復位容易，后踝唇樣隆起可阻止距骨后脫位利于內外踝復位固定踝關節(jié)骨折82對于三踝骨折固定，首先將踝關節(jié)脫位整復，優(yōu)先固定后踝，因為后雙踝骨折，先固定外踝，再固定內踝三踝骨折先固定后踝，最后固定內踝若踝韌帶損傷，則一期手術修補術后給予石膏外固定，四周去除石膏，不負重活動踝關節(jié)，6周后拄拐離床活動。踝關節(jié)骨折83雙踝骨折，先固定外踝，再固定內踝踝關節(jié)骨折83Phillips、Olerud、Mast、Jeipner以及AOFAS踝——后足評分系統(tǒng)（美國足外科協(xié)會評分系統(tǒng)）

踝關節(jié)骨折84Phillips、Olerud、Mast、Jeipner以及

踝關節(jié)功能恢復主觀評分表

項目

標準

得分

疼痛

無

40

輕度，偶見

20

中度，常見，與天氣有關

10

重度，持續(xù)

0

自主活動、支撐情況

不受限，不需支撐

12

日?；顒硬幌蓿瑠蕵坊顒樱ㄈ缣杌顒?、運動）受限

8

日?；顒雍蛫蕵坊顒咏允芟?，需扶手杖

4

日?；顒雍蛫蕵坊顒訃乐厥芟?，需扶拐、支架等

0

地面步行距離

任何地面無困難

8

走不平地面、樓梯、斜坡時有困難

4

走不平地面、樓梯、斜坡時很困難，需幫助

0

合計

60分

踝關節(jié)骨折85踝關節(jié)功能恢復主觀評分表

項目

標準

得分

客觀檢查評分表

項目

標準

得分

反常步態(tài)

無、輕微

10

明顯

5

顯著

0

關節(jié)活動屈曲+伸展（前后活動）

正常或輕度受限（≥30°）

8

中度受限（15°-29°）

4

重度受限（＜15°）

0

后足活動(內翻+外翻)(與健側對比)

正?；蜉p度受限（＞75%-100%正常）

8

中度受限（25%-75%正常）

4

重度受限（＜25%正常）

0

壓痛

無

4

輕度壓痛

2

明顯壓痛

0

X線片解剖測量(測量方法參考Calderon法)踝之外側間隙踝之內側間隙

≤3mm

2

＞3mm

0

≤3mm

2

＞3mm

0

移位內踝外踝脛腓聯(lián)合

-

2

+

0

-

2

+

0

≤5mm

2

＞5mm

0

合計

40分

滿分為100分的綜合評分系統(tǒng)，85分以上為優(yōu)，75～85分為良，60～75分為一般，60分以下為差踝關節(jié)骨折86客觀檢查評分表

項目

標準

得分

反常步態(tài)

無、輕踝關節(jié)骨折87踝關節(jié)骨折87踝關節(jié)骨折88踝關節(jié)骨折88踝關節(jié)骨折89踝關節(jié)骨折89踝關節(jié)骨折90踝關節(jié)骨折90踝關節(jié)骨折91踝關節(jié)骨折91患者，女，57歲，踩空致右踝部腫痛，活動不利３小時入院踝關節(jié)骨折92患者，女，57歲，踩空致右踝部腫痛，活動不利３小時入院踝關踝關節(jié)骨折93踝關節(jié)骨折93踝關節(jié)骨折94踝關節(jié)骨折94踝關節(jié)骨折95踝關節(jié)骨折95右三踝骨折

Lange～Hansen分型為旋后外旋型Ⅳ度損傷踝關節(jié)骨折96右三踝骨折

Lange～Hansen分型為旋后外旋型Ⅳ度損傷踝關節(jié)骨折97踝關節(jié)骨折97踝關節(jié)骨折98踝關節(jié)骨折9844c2.3旋前外旋型四期踝關節(jié)骨折9944c2.3踝關節(jié)骨折99外翻外旋踝關節(jié)骨折100外翻外旋踝關節(jié)骨折100踝關節(jié)骨折101踝關節(jié)骨折101踝關節(jié)骨折踝關節(jié)骨折102踝關節(jié)骨折1踝關節(jié)重要的解剖與功能特點

踝關節(jié)骨折103踝關節(jié)重要的解剖與功能特點

踝關節(jié)骨折2肌肉使踝關節(jié)跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚肌，其次是脛后肌、屈拇長肌和腓骨長肌。踝關節(jié)背伸肌有脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌和第三腓骨肌，它們所做的功只相當于跖屈肌的1／5一l／4。

踝關節(jié)骨折104肌肉踝關節(jié)骨折3踝部主要由其淺層結構、深筋膜和踝關節(jié)構成。踝部前面自內向外是脛骨前肌腱、拇長伸肌腿和趾長伸肌腱，在拇長伸肌腱外側，可觸到足背動脈的搏動；后面是跟腱；外踝的后下方是腓骨長、短肌腱，內踝的后下方，可觸到脛后動脈的搏動。踝關節(jié)骨折105踝部主要由其淺層結構、深筋膜和踝關節(jié)構成。踝部前面自內向外是踝關節(jié)由脛、腓二骨下端與距骨滑車所構成。脛骨下端關節(jié)面凹陷，其后緣呈唇狀突起，稱為后踝。踝關節(jié)骨折106踝關節(jié)由脛、腓二骨下端與距骨滑車所構成。脛骨下端關節(jié)面凹陷，踝關節(jié)骨折107踝關節(jié)骨折6踝關節(jié)骨折108踝關節(jié)骨折7踝關節(jié)骨折109踝關節(jié)骨折8為什么踝關節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷？因為脛骨下關節(jié)面，內、外踝和后踝共同組成關節(jié)窩(又稱踝穴)，容納距骨滑車，構成屈戊關節(jié)。與內、外踝的關節(jié)面相接。距骨體前寬后窄，當踝關節(jié)背屈時，其寬部進入踝穴，能防止踝關節(jié)向后脫位；當跖屈時，其窄部進入踝穴，則關節(jié)不穩(wěn)，易向側方活動。踝關節(jié)骨折110為什么踝關節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷？因為脛骨下關節(jié)面，內、外踝和腓骨在踝關節(jié)中的生理功能：以往認為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的附著點，證明腓骨承受體重的1/6。為踝關節(jié)踝穴的外側部分，即可導致踝關節(jié)損傷性關節(jié)炎，外踝骨折必需做到解剖復位,外踝比內踝長1cm。外踝向外移位2mm，距骨亦隨之向外移位1—2mm，且伴距骨外旋1—2度，脛距關節(jié)接觸面減少51％,造成踝關節(jié)后期損傷性關節(jié)炎。術中注意外踝具有向外傾斜的弧度，平均25度。踝關節(jié)骨折111腓骨在踝關節(jié)中的生理功能：以往認為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的踝關節(jié)前側有a:小腿橫韌帶位于踝部前上方，附著于脛骨前嵴與腓骨前嵴之間，脛骨前肌腱，拇長伸肌腱、趾長伸肌腱、脛前動脈和腓深神經均在其下經過。b:小腿十字韌帶,呈橫置的“Y’形,其外側端附于跟骨的前部內側端分上、下二束，上束止于內踝，下束止于足內側緣。踝關節(jié)骨折112踝關節(jié)前側有踝關節(jié)骨折11

內側，分裂韌帶，又稱屈肌支持帶與跟骨共同構成踝管自前向后依次為：脛骨后肌腱，趾長屈肌腱，脛后動、靜脈和脛后神經，拇長屈肌腱。外側，腓骨肌支持帶,防止腓骨長、短肌腱均可向前滑脫至外踝的前部。踝關節(jié)的關節(jié)囊前后松馳軟弱，外側由距腓前、后韌帶加強，內側為三角韌帶加強。踝關節(jié)骨折113內側，分裂韌帶，又稱屈肌支持帶與跟骨共同構成踝管自前向后依重要的兩組韌帶:

下脛腓韌帶側副韌帶踝關節(jié)骨折114重要的兩組韌帶:

下脛腓韌帶踝關節(jié)骨折131)下脛腓韌帶保持踝穴緊張而有一定彈性，下脛腓韌帶由三部分組成：下脛腓前韌帶、后韌帶和骨間膜踝關節(jié)骨折1151)下脛腓韌帶保持踝穴緊張而有一定彈性，下脛腓韌帶由三2)側副韌帶防止距骨在踝穴內發(fā)生傾斜，側副韌帶包括：

一外側副韌帶分為三部分：距腓前韌帶，跟腓韌帶和距腓后韌帶,

一內側副韌帶或稱三角韌帶分為2個主要部分即脛距和脛跟韌帶踝關節(jié)骨折1162)側副韌帶防止距骨在踝穴內發(fā)生傾斜，側副韌帶包括：踝關節(jié)三個方位的X線片踝關節(jié)骨折117踝關節(jié)三個方位的X線片踝關節(jié)骨折16踝關節(jié)前后位片、小腿內旋20度踝關節(jié)前后位片、側位片（踝穴位）踝關節(jié)骨折118踝關節(jié)前后位片、小腿內旋20度踝關節(jié)前后位片、側位片（踝穴位充分麻醉下的應力位踝關節(jié)骨折119充分麻醉下的應力位踝關節(jié)骨折18踝關節(jié)骨折120踝關節(jié)骨折19對下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據a:如果外踝為橫形骨折且位于脛腓關節(jié)面水平或低于此水平，下脛腓韌帶則保持完整b:如果腓骨遠端骨折為斜形且自踝關節(jié)水平斜向后上方，一般下脛腓前韌帶有一定程度損傷c:如果腓骨干骨折位于下脛腓聯(lián)合上方則伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或為韌帶斷裂或為骨附麗點的撕脫骨折，也可以二者并存。d：小腿內旋20度踝關節(jié)正位片，如其寬度在踝穴位大于3mm，應診斷為下脛腓韌帶聯(lián)合分離踝關節(jié)骨折121對下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據踝關節(jié)骨折20踝關節(jié)內側間隙增大可能是內側三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超過3mm內外踝長度區(qū)別，外踝比內踝長1cm距骨傾斜度，傾斜大于5度，提示踝關節(jié)韌帶損傷踝關節(jié)骨折122踝關節(jié)內側間隙增大可能是內側三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超踝關節(jié)骨折復位后的X線片應滿足下列要求：

⑴必須恢復踝穴的正常解剖關系；

⑵踝關節(jié)負重面必須與小腿縱軸線垂直；

⑶踝關節(jié)面的輪廓應盡可能光滑。最佳結果是恢復踝關節(jié)的正常解剖關系踝關節(jié)骨折123踝關節(jié)骨折復位后的X線片應滿足下列要求：

踝關節(jié)骨折22

踝部骨折的分類踝關節(jié)骨折124

踝部骨折的分類踝關節(jié)骨折23單純按解剖部位分類，單踝骨折、雙踝骨折、或三踝骨折

踝關節(jié)骨折125單純按解剖部位分類，踝關節(jié)骨折24踝部骨折的AO分類踝關節(jié)骨折126踝部骨折的AO分類踝關節(jié)骨折25A型：韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）A1-單純腓骨骨折A2-合并內踝骨折A3-合并后內側骨折踝關節(jié)骨折127踝關節(jié)骨折26踝關節(jié)骨折128踝關節(jié)骨折27B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折B2-合并內側損傷（踝或韌帶）B3-合并內側損傷及脛骨后外側骨折踝關節(jié)骨折129B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折踝關節(jié)骨折130踝關節(jié)骨折29C型：韌帶聯(lián)合平面以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）C1-單純腓骨干骨折C2-復合性腓骨干骨折C3-近端腓骨骨折

踝關節(jié)骨折131踝關節(jié)骨折30踝關節(jié)骨折132踝關節(jié)骨折31Lauge-Hansen分類踝關節(jié)骨折133Lauge-Hansen分類踝關節(jié)骨折32旋后內收型（SA）⒈腓骨在踝關節(jié)平面以下橫形撕脫骨折或者外側副韌帶撕裂⒉內踝垂直骨折踝關節(jié)骨折134旋后內收型（SA）踝關節(jié)骨折33旋后外翻型（外旋型）（SER）⒈前脛腓韌帶斷裂⒉腓骨遠端螺旋斜形骨折⒊后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折⒋內踝骨折或三角韌帶撕裂踝關節(jié)骨折135旋后外翻型（外旋型）（SER）踝關節(jié)骨折34Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(2a)23ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折136Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(2b)24ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折137Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3a)25ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折138Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3b)26ANKLEFRACTURESIIIIVTypicalfracturelinepatternforaSEtypefractureIIRuptureoftheposteriortibio-fibularligamentRuptureofthedeltoidligamentIIObliquefractureofthedistalfibulaIAnteriortibio-fibularsprain踝關節(jié)骨折139Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3c)27ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折140Radiographicview:Supination-踝關節(jié)骨折141踝關節(jié)骨折40旋前外展型（PA）

⒈內踝橫形骨折或三角韌帶撕裂

⒉聯(lián)合韌帶斷裂或其附著點撕脫骨折

⒊踝關節(jié)平面以上腓骨短、水平、斜形骨折踝關節(jié)骨折142旋前外展型（PA）

⒈內踝橫形骨折或三角韌帶撕裂

⒉聯(lián)合韌帶Radiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1a)34LimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折143Radiographicview:Pronation-ARadiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1b)35LimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987ANKLEFRACTURESIIIIIILateralimpactionMedialmalleolusfractureComminutedlateralmalleolusfractureNospiralfracturepatterninthefibulaAvulsionofChaput`stubercle踝關節(jié)骨折144Radiographicview:Pronation-ARadiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1c)36ANKLEFRACTURESLimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987踝關節(jié)骨折145Radiographicview:Pronation-A旋前外翻型（外旋型）（PER）⒈內踝橫形骨折或三角韌帶斷裂⒉前脛腓韌帶斷裂⒊踝關節(jié)面以上腓骨短斜形骨折⒋后脛腓韌帶撕裂或脛骨后外側撕脫骨折踝關節(jié)骨折146旋前外翻型（外旋型）（PER）踝關節(jié)骨折45踝關節(jié)骨折147踝關節(jié)骨折46Radiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2a)46ANKLEFRACTURES踝關節(jié)骨折148Radiographicview:Pronation-ERadiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2b)47ANKLEFRACTURESIVAvulsionofChaput`stubercleIIIAvulsiontypefractureofthemedialmalleolusPosteriormalleolusfractureIIAvulsionofChaput`stubercle?III?踝關節(jié)骨折149Radiographicview:Pronation-ERadiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2c)48ANKLEFRACTURESIII!踝關節(jié)骨折150Radiographicview:Pronation-E旋前背屈型（PD）垂直擠壓型⒈內踝骨折⒉脛骨前緣骨折⒊腓骨踝上骨折⒋脛骨下關節(jié)面后側橫型骨折踝關節(jié)骨折151旋前背屈型（PD）垂直擠壓型踝關節(jié)骨折50Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen則反對只用Lauge-Hansen分類法確定治療方案，他們發(fā)現，當由四位觀察者分別對相同的118例踝關節(jié)骨折進行分類時，其中分類相同者僅占43例。他們建議治療應以臨床穩(wěn)定性為標準。踝關節(jié)骨折152Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen則反踝關節(jié)骨折153踝關節(jié)骨折52踝關節(jié)骨折154踝關節(jié)骨折53臨床表現局部腫脹、壓痛和功能障礙。分析損傷的機制：例如：外翻可以發(fā)生內踝撕脫性骨折，強力內翻距骨壓迫也可造成內踝骨折。外翻所致的撕脫骨折，腫脹，疼痛，壓痛都限于內踝撕脫部，骨折線多為橫斷型。外踝及外側副韌帶一般無癥狀。足外翻時內踝痛加劇，內翻時外踝部無疼痛。反之，內翻所致的內踝骨折，外側副韌帶一般都有嚴重的撕裂傷，內翻時疼痛顯著，外翻時不嚴重，內踝骨折緣多呈斜行。踝關節(jié)骨折155臨床表現局部腫脹、壓痛和功能障礙。踝關節(jié)骨折54踝關節(jié)骨折的治療踝關節(jié)骨折156踝關節(jié)骨折的治療踝關節(jié)骨折55踝關節(jié)骨折的治療，應要求解剖復位，對手法復位不能達到治療要求者，仍多主張手術治療。無移位骨折，小腿石膏固定踝關節(jié)于背伸90°中立位，1~2周待腫脹消退石膏松動后，可更換一次，石膏固定時間一般為6~8周。踝關節(jié)骨折157踝關節(jié)骨折的治療，應要求解剖復位，對手法復位不能達到治療要求踝部骨折患者通常有踝扭傷病史，注意：1：內側損傷，有瘀斑2：腓骨全長有無壓痛，排除近端骨折3：手法閉合復位應與骨折的受力機制相反；例如，骨折由旋后、外翻或外旋機制所致時，復位由旋前、內翻或內旋手法來完成

踝關節(jié)骨折158踝部骨折患者通常有踝扭傷病史，注意：踝關節(jié)骨折57踝關節(jié)骨折159踝關節(jié)骨折58踝關節(jié)骨折160踝關節(jié)骨折59適應證手法復位失敗者；內翻骨折，內踝骨折塊較大，波及脛骨下關節(jié)面1/2以上者；c.外翻外旋型內踝撕脫骨折，尤其內踝有軟組織嵌入；d.脛骨下關節(jié)面前緣大骨折塊；e.后踝骨折手法復位失敗者；三踝骨折；陳舊性骨折，繼發(fā)創(chuàng)傷關節(jié)炎，影響功能者。踝關節(jié)骨折161適應證踝關節(jié)骨折60

手術原則一般原則為：

a.踝穴要求解剖對位；

b.內固定必須堅強，以便早期功能鍛煉

c.須徹底清除關節(jié)內骨與軟骨碎片；

d.手術應盡早施行踝關節(jié)骨折162手術原則踝關節(jié)骨折61對不同部位骨折采用的方法

a.內踝撕脫骨折：用螺絲釘固定即可，如螺絲釘達不到固定要求，可用克氏針與鋼絲行“8”字張力帶加壓固定。

b.外踝骨折：可用螺絲釘固定，如腓骨骨折面高于下脛腓聯(lián)合以及骨折面呈斜行者，可用鋼板或加壓鋼板固定。

c.后踝骨折波及脛骨下端關節(jié)面的1/4或1/3，手法復位較為困難且不穩(wěn)定，一般應開放復位，螺絲釘內固定。

d.Dupuytren骨折：可用骨栓橫行固定下脛腓關節(jié)，并同時修補三角韌帶。踝關節(jié)骨折163對不同部位骨折采用的方法踝關節(jié)骨折62踝關節(jié)骨折164踝關節(jié)骨折63踝關節(jié)骨折165踝關節(jié)骨折64踝關節(jié)骨折166踝關節(jié)骨折65踝關節(jié)骨折167踝關節(jié)骨折66踝關節(jié)骨折168踝關節(jié)骨折67踝關節(jié)骨折169踝關節(jié)骨折68踝關節(jié)骨折170踝關節(jié)骨折69踝關節(jié)骨折171踝關節(jié)骨折70踝關節(jié)骨折172踝關節(jié)骨折71踝關節(jié)骨折173踝關節(jié)骨折72踝關節(jié)骨折174踝關節(jié)骨折73在一項生物力學研究中，Peter等發(fā)現用2枚1.5mm的克氏針斜形橫穿下脛腓關節(jié)所達到的穩(wěn)定性，與用1枚3.5mm平衡螺絲釘通過三面皮質骨固定者相同。若選擇螺絲釘固定，可選用1～2枚3.5mm或4.5mm的皮質骨螺絲釘。Xenos等發(fā)現用2枚螺紋釘比用1枚固定更穩(wěn)妥，而縫合修復的機械強度最小。對高大的或不配合的病人，Vander和Griend；Michelson和Bone建議用2枚韌帶聯(lián)合螺絲釘，并且螺絲釘應通過腓骨兩側及脛骨一側或兩側的骨皮質。生物可吸收螺絲釘也已被用于韌帶聯(lián)合的固定踝關節(jié)骨折175在一項生物力學研究中，Peter等發(fā)現用2枚1.5mm的克氏在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復位，并暫時用克氏針或持骨鉗固定。螺絲釘的擰入位置應在脛骨踝關節(jié)面以上2～3cm，與關節(jié)面平行，并應向前呈30°角以使其與下脛腓關節(jié)垂直。若螺絲釘的位置太靠上，可能使腓骨畸形并致踝穴增寬；假如螺絲釘不與踝關節(jié)面平行，腓骨可能向近端移位；如果螺絲釘沒有與下脛腓關節(jié)垂直，腓骨可能依然向外側移位；此外，韌帶聯(lián)合螺絲釘必須在踝關節(jié)最大程度背屈時擰緊，因為距骨前寬后窄，若以較窄的距骨后部確定踝穴寬度，將造成踝關節(jié)背屈功能受限。踝關節(jié)骨折176在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復位，并暫時用克氏針或持骨踝關節(jié)骨折177踝關節(jié)骨折76踝關節(jié)骨折178踝關節(jié)骨折77踝關節(jié)骨折179踝關節(jié)骨折78踝關節(jié)骨折180踝關節(jié)骨折79手術中注意距骨滑車面的前部分比后部分寬。脛骨遠端關節(jié)面也是前寬后窄，允許踝關節(jié)背屈時，較寬的距骨進入踝穴。如果在治療踝關節(jié)骨折時手術時先將踝關節(jié)置于90度，此時，較寬的距骨前部分已在踝穴內，然后，再固定骨折的內外踝，這樣就不會造成踝穴縮小。距骨體前寬后窄，其橫徑之差為0一6毫米，平均為2．4毫米.踝關節(jié)骨折181手術中注意距骨滑車面的前部分比后部分寬。脛骨遠端關節(jié)面也是前后踝骨折塊超過25%必須復位固定，通過延長踝關節(jié)內側或外側切口暴露，將后踝骨折塊復位，并用1~2枚螺釘自后向前固定<如果骨折線足夠傾斜，骨質好，且兩骨折