2022年醫(yī)學專題-劉家昌病史書寫的內容和技巧(修改)

病史采集(cǎijí)的內容和技巧淮南市第一(dìyī)人民醫(yī)院劉家昌第一頁，共四十七頁。醫(yī)學是一門(yīmén)需要博學的人道的職業(yè)摘自《西氏內科學》扉頁第二頁，共四十七頁。優(yōu)秀(yōuxiù)臨床醫(yī)生應具備的基本素質良好的醫(yī)德精湛(jīngzhàn)的醫(yī)術行醫(yī)的藝術第三頁，共四十七頁。醫(yī)學模式(móshì)的轉變生物醫(yī)學模式(móshì)生物—心理—社會醫(yī)學模式第四頁，共四十七頁。問診的重要性（一）問診是獲得診斷依據(jù)的重要手段。詳細的病史采集和全面的體格檢查是正確診斷的前提—“五指(wǔzhǐ)理論”（二）問診可為進一步檢查提供線索。（三）問診是了解病情的主要方法。（四）恰當?shù)膯栐\是建立良好護患關系橋梁。第五頁，共四十七頁。通過問診可以和病人及家屬之間相互溝通，建立感情，達到相互信任，取得診斷病情的第一手資料。采集(cǎijí)病史的真實性、系統(tǒng)性、完整性和效率等，取決于醫(yī)生的方法和技巧，需要在臨床工作中不斷的進行實踐和練習。第六頁，共四十七頁。記住患者見到你的第一分鐘就開始“掂量”你?；颊叩男湃闻c配合是成功采集病史的關鍵。“自信”和“關注”是取得患者信任的要素?；颊叩牟∈肥强陀^的，而醫(yī)生采集到的卻可能(kěnéng)是“主觀的”。應該力爭做到問出別人沒問出的病史，體檢出別人未檢出的體征。第七頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)

一、一般項目姓名工作(gōngzuò)單位性別職業(yè)年齡入院日期民族記錄日期婚姻病史陳訴者及可靠程度地址第八頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)二、主訴（相當于作文題目）

指病人本次就診的主要癥狀或體征以及持續(xù)的時間。是患者(huànzhě)本次就診的主要原因，一般為患者(huànzhě)首先陳述的內容，癥狀+部位+時間。字數(shù)不多于20字。一般不使用診斷用語。第九頁，共四十七頁。如：“多食、多飲、多尿1年。”（√）“糖尿病史1年。”（×）“慢性咳嗽、咳痰、氣喘(qìchuǎn)10年。”（√）“慢性支氣管炎病史10年?！保ā粒┑谑摚菜氖唔?。對當前無癥狀表現(xiàn)，依斷資料(zīliào)和入院目的又十分明確時也可用以下方式記錄主訴?！鞍l(fā)現(xiàn)腎結石1個月，入院接受手術治療。”“白血病復發(fā)1周，要求入院化療?！薄拔赴┬g后3個月，入院接受第三次化療?！钡谑豁摚菜氖唔?。問診的內容(nèiróng)（三）--現(xiàn)病史指病人從發(fā)病開始到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治(zhěnzhì)經(jīng)過的全過程。

是病史的精華部分，也是最難寫的部分。第十二頁，共四十七頁?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)內容1、起病情況與患病時間：起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急、起病到就診或入院的時間；2、主要癥狀的特點：主要癥狀出現(xiàn)的部位(bùwèi)、性質、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素；3、病因與誘因：發(fā)病的有關病因及其誘因；4、病情的發(fā)展與演變：患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)；第十三頁，共四十七頁。現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)內容5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(jīchǔ)上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，要注意詢問與鑒別診斷有關的陰性癥狀；6、診治經(jīng)過：此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，接受過何種治療，所用藥物名稱、劑量、用法及效果等；開始時不要問之前的診斷；7、病程中的一般情況：起病后的精神狀態(tài)、體力、飲食、睡眠、體重、大小便等情況。第十四頁，共四十七頁。病歷(bìnglì)示范：COPD急性加重期主訴：反復咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困難1個月。現(xiàn)病史：患者近20年來反復咳嗽，咳白色黏痰，無咯血，偶有胸悶氣短，冬季好發(fā)，經(jīng)?？诜⒛髁帧?個月前淋雨受涼后，咳嗽加重，痰量增加，為白色粘液痰，不易咳出，伴呼吸困難，無發(fā)熱(fārè)及下肢浮腫。到當?shù)蒯t(yī)院就診，給予阿莫西林、頭孢呋辛1周后氣短加重，遂入住我院。病程中患者飲食、睡眠、體重、大小便大致正常。第十五頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)（四）

---既往史過去健康狀況及患過的疾病；傳染病史及傳染病接觸史；外傷(wàishāng)及手術史；預防接種史；過敏史。第十六頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)(五)--系統(tǒng)回顧

頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦(yáyín)出血、咽喉痛、聲音嘶啞史；

呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史；第十七頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)---系統(tǒng)回顧

循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥(yūnjué)、下肢水腫史；

消化系統(tǒng)：有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史；

泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史；第十八頁，共四十七頁。問診的內容---系統(tǒng)(xìtǒng)回顧

造血系統(tǒng)：有無頭暈(tóuyūn)、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、肝脾腫大史；

內分泌系統(tǒng)與代謝：有無多飲、多尿、多食、怕熱、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史；第十九頁，共四十七頁。問診的內容---系統(tǒng)(xìtǒng)回顧

肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)：有無(yǒuwú)關節(jié)腫、痛、關節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關節(jié)脫位史；

神經(jīng)系統(tǒng)：有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。第二十頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)（六）--個人史1.社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經(jīng)濟生活(shēnghuó)及業(yè)余愛好；2.職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間；第二十一頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)---個人史

3.習慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生習慣、飲食習慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時間、其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等；

4.冶游史：有無(yǒuwú)不潔性交史、有無(yǒuwú)患過淋病性尿道炎等。第二十二頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)（七）--婚姻史

包括是否(shìfǒu)結婚、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系。第二十三頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)（八）--月經(jīng)史月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀，有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。記錄(jìlù)格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）第二十四頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)（九）---生育史

記錄格式(géshi)：足-早-留-存“足”月分娩-“早”產(chǎn)-“留”產(chǎn)-“存”活第二十五頁，共四十七頁。問診的內容(nèiróng)（十）--家族史

父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，已亡直系親屬的死因、年齡，遺傳病應了解(liǎojiě)非直系親屬有無類似病人。第二十六頁，共四十七頁。問診的技巧(jìqiǎo)及注意事項1、組織安排詢問者應做到有目的、有順序（一般按照“入院記錄”內容的順序），醫(yī)生應該能夠主動的控制問診的進程，把握全局。

對于危重病人在做扼要的問診和重評估(pínɡɡū)之后，立即進行搶救，詳細的病史與評估(pínɡɡū)在病情好轉后再作補充。第二十七頁，共四十七頁。問診的技巧(jìqiǎo)及注意事項2、“現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)”按照時間順序問診

按照主要癥狀出現(xiàn)時間的先后順序詢問癥狀或體征開始的準確時間，以及癥狀或體征演變的全過程；如果有幾個癥狀存在，應按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問診。第二十八頁，共四十七頁。問診的技巧(jìqiǎo)及注意事項3、過渡語言

問診時用于轉換兩個話題(huàtí)的語言，在詢問者轉換話題(huàtí)讓患者不易感覺到突然。第二十九頁，共四十七頁。問診的技巧(jìqiǎo)及注意事項4、注意傾聽患者的敘述，不要輕易(qīngyì)打斷患者的談話。如患者不停討論與病情無關的問題時，詢問者可以用禮貌客氣的語言將患者引導到詢問病史線索上來。第三十頁，共四十七頁。問診的技巧(jìqiǎo)及注意事項5、問題(wèntí)類型一般性問題（開放性問題）：常用于問診開始時，“你感覺有什么(shénme)不適？”特殊性問題（封閉性問題）用于詢問細節(jié)性的問題，進一步詢問或明確癥狀的特點，“你咳嗽有多長時間？”第三十一頁，共四十七頁。問診的技巧(jìqiǎo)??！問診開始階段應多問“開放性的問題(wèntí)”。問診的過程可“開放性的問題”與“封閉性的問題”相交替。第三十二頁，共四十七頁。問診的技巧(jìqiǎo)及注意事項5.應避免的提問(tíwèn)方式誘導性提問：為患者提供帶傾向性特定答案的提問方式，“你的胸痛(xiōnɡtònɡ)放射到背部嗎？”。連續(xù)性提問：沒有間隔的連續(xù)提出幾個問題，不容患者逐一回答問題。責難性提問：可能使患者產(chǎn)生防御心理的提問方式，“你為什么要暴飲暴食？”。第三十三頁，共四十七頁。您大便(dàbiàn)發(fā)黑嗎？您上腹痛時放射到右肩嗎？您頭痛時伴有惡心嘔吐?您大便是(biànshì)什么顏色的？您上腹痛時還有其他地方痛嗎？您除了頭痛還有無其他不適？第三十四頁，共四十七頁。問診的技巧及注意事項

6、重復(chóngfù)提問無計劃、無目的的重復提問(tíwèn)可能延誤采集病史的時間，也會使患者反感；為核實患者提供的重要(zhòngyào)病史資料，允許對同一個問題進行反復提問。必要時可采取反問或解釋等方式來獲取需要的病史資料，要盡可能避免不必要的重復提問。第三十五頁，共四十七頁。問診的技巧(jìqiǎo)及注意事項7、避免醫(yī)學術語

必須根據(jù)患者(huànzhě)的文化程度及理解水平，使用患者(huànzhě)易懂的語言進行提問和交流。第三十六頁，共四十七頁。問診的技巧(jìqiǎo)及注意事項8、儀表和禮節(jié)9、友善的言語(yányǔ)、舉止10、鼓勵與“共情”第三十七頁，共四十七頁。問診示范(shìfàn)第三十八頁，共四十七頁。醫(yī)生：您哪兒不舒服？患者：發(fā)燒(fāshāo)（感染？腫瘤？風濕??？功能熱？藥物熱？）醫(yī)生：發(fā)燒多長時間了？患者：3天（病毒感染？）或1個月了（基本排除病毒感染）醫(yī)生：體溫最高多少度？患者：39度（急性感染？）

或37.5度（功能熱或結核菌感染）第三十九頁，共四十七頁。醫(yī)生：發(fā)熱前感到怕冷、發(fā)抖嗎？患者：是的（急性感染：瘧疾、尿路感染、肺炎、敗血癥？）醫(yī)生：還有哪兒不舒服？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？）或咳嗽、黃痰多（肺部感染？）醫(yī)生：還有哪兒不舒服？（開放性問題(wèntí)）患者：沒有了。醫(yī)生：近來有關節(jié)痛、皮疹嗎？（封閉性問題）患者：手關節(jié)疼（風濕病？）第四十頁，共四十七頁。醫(yī)生：以前做過什么檢查嗎？患者：驗過血常規(guī)，白細胞和血小板低（血液系統(tǒng)腫瘤？）醫(yī)生：治療過嗎？患者：輸了3天“頭孢”、“左氧”無效（細菌染可能性?。拷窈罂寡字委煴苊馐褂靡陨纤幬铮┽t(yī)生：大小便正常嗎？（腸道、尿路感染？）有藥物過敏嗎？（必問）飲食怎樣？（消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病？加強營養(yǎng)支持）

………..第四十一頁，共四十七頁。臨床診斷思維的基本(jīběn)原則“一元論”原則先考慮常見病，后考慮少見病。首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質性疾病的原則“Stepbystep”—新型臨床思維(sīwéi)模式第四十二頁，共四十七頁。復習思考題1．什么叫主訴？2．現(xiàn)病史包括(bāokuò)哪些內容？3．問診的主要內容有哪些？4．既往史包括哪些內容？第四十三頁，共四十七頁。一、A型題1、下列哪項屬現(xiàn)病史內容（）

A、社會經(jīng)歷B、職業(yè)及工作條件

C、習慣、嗜好D、生育E、診療經(jīng)過2、下列哪項屬于既往史（）

A、病因(bìngyīn)與誘因B、預防注射C、診療經(jīng)過

D、工業(yè)毒物接觸史E、生活習慣3、