不孕：促排卵藥物課件

無排卵的原因①下丘腦-垂體功能衰竭導(dǎo)致的性腺功能低落,其特點(diǎn)是血LH、FSH及雌激素水平低下;②下丘腦-垂體功能失調(diào):其特點(diǎn)是促性腺激素LH/FSH分泌比例異常,如多囊卵巢綜合征,LH分泌頻率及幅度異常增加,而FSH分泌相對(duì)不足,造成血LH/FSH比例倒置等一類,這類患者雌激素水平相當(dāng)于卵泡早、中期水平;③卵巢功能衰竭:其特點(diǎn)是血FSH水平升高、雌激素水平低下病因——先天性性腺發(fā)育不全

——卵巢發(fā)育不良

——卵巢早衰等

——高泌乳素血癥性無排卵,包括垂體微腺瘤引起的高泌乳素血癥。常用藥物1氯米芬(clomiphenecitrate,CC)2芳香化酶抑制劑(來曲唑)3胰島素增敏劑(二甲雙胍)4溴隱亭5外源性促性腺激素6促性腺激素釋放激素7促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑并發(fā)癥：多胎妊娠，OHSS,卵巢腫瘤克羅米芬CC為口服活性的非甾體制劑,結(jié)構(gòu)上與己烯雌酚相似,但有弱的雌激素活性。機(jī)制—CC在下丘腦水平通過與內(nèi)源性雌激素競爭受體,解除內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋抑制,使下丘腦GnRH的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制激活。用藥期間,垂體FSH及LH脈沖頻率和幅度均增加,從而啟動(dòng)卵泡發(fā)育。

排卵不是CC的直接作用,而是繼發(fā)于卵泡發(fā)育所分泌的雌二醇對(duì)垂體LH分泌的正反饋。

CC制劑為順式和反式異構(gòu)體的混合物,片劑規(guī)格50mg/片。

克羅米芬CC抵抗”或“耐CC”——采用CC誘發(fā)排卵連續(xù)3個(gè)周期失敗約20%～25%的PCOS患者耐CC

原因：①循環(huán)中LH及(或)雄激素過高②胰島素抵抗致高胰島素血癥③過度肥胖④CC的外周抗雌激素效應(yīng),對(duì)于由于CC在子宮內(nèi)膜及宮頸粘液水平抗雌激素效應(yīng)所導(dǎo)致妊娠失敗的患者,可采用芳香化酶抑制劑如來曲唑促排卵芳香化酶抑制劑(來曲唑)適應(yīng)癥：絕經(jīng)后晚期乳腺癌，多用于抗雌激素治療失敗后的二線治療。促排卵

用法：每次2.5mg，口服，每日1次。于撤退性出血或者自然月經(jīng)第5天口服。胰島素增敏劑(二甲雙胍)胰島素抵抗及高胰島素血癥常見于PCOS患者，導(dǎo)致高雄激素血癥及慢性無排卵的重要原因。胰島素過多可通過多種途徑促進(jìn)卵巢和腎上腺分泌過多雄激素,從而加重排卵功能障礙。這類患者常對(duì)CC治療無效。肥胖可加重這一病理變化。二甲雙胍是雙胍類口服降糖藥物,能降低體內(nèi)肝糖原合成,降低胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收,增強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。二甲雙胍①糖尿病患者,二甲雙胍可降低體內(nèi)血糖水平②非糖尿病患者,二甲雙胍僅使血胰島素水平下降。機(jī)制——通過降低血胰島素水平,改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),從而逆轉(zhuǎn)高雄激素血癥,解除其對(duì)生殖軸的抑制,恢復(fù)排卵。幾乎所有的肥胖PCOS患者及存在胰島素抵抗的非肥胖PCOS無排卵患者,可考慮應(yīng)用胰島素增敏劑以促進(jìn)排卵功能的恢復(fù)。用法：二甲雙胍800～1500mg,分2次服用。副反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹瀉等,因此應(yīng)餐中或餐后即服②乳酸酸中毒為極其罕見的并發(fā)癥。二甲雙胍應(yīng)用于胰島素抵抗患者,胰島素下降至正常時(shí)?？苫謴?fù)排卵;①二甲雙胍可協(xié)同增強(qiáng)CC的敏感性,聯(lián)合應(yīng)用后其促排卵成功率較②單獨(dú)應(yīng)用CC增加4～9倍;約有70%～90%的PCOS患者③單獨(dú)或聯(lián)合CC應(yīng)用二甲雙胍后可獲排卵。外源性促性腺激素

對(duì)于促性腺激素低落的無排卵患者,在采用雌激素促進(jìn)子宮發(fā)育的前提下,可采用外源性促性腺激素誘發(fā)排卵；對(duì)于其他促排卵藥物治療無效也可采用。但采用促性腺激素誘發(fā)排卵多胎妊娠及OHSS的并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,故有臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師及有處理相關(guān)并發(fā)癥能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能使用。分類：①促卵泡生長制劑人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)尿高純度的FSH的制劑重組FSH

②人絨毛膜促性腺激素(HCG)

化學(xué)結(jié)構(gòu)和生物活性與LH類似,從早孕婦女尿中提取,也有重組HCG,產(chǎn)品為針劑,肌內(nèi)注射。在優(yōu)勢卵泡達(dá)成熟標(biāo)準(zhǔn)時(shí)用于模擬LH峰促排卵,劑量一般采用5000～15000U,1次或分2次(每天1次)注射。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑GnRH2a為人工合成的9肽,其作用比天然的GnRH強(qiáng)50～100倍,應(yīng)用后FSH、LH、E2、P均短期升高,此為GnRH2a的激發(fā)作用;繼而因GnRH2a的持續(xù)作用而促性腺激素和性激素低下,垂體和卵巢功能均抑制,處于低促性腺激素和低雌激素的狀態(tài)?？捎诼雅萜诤忘S體期用藥,卵泡期用藥,激發(fā)作用明顯,且LH釋放約數(shù)日后下降,用藥數(shù)周后往往會(huì)有一次“月經(jīng)”(雌激素撤退性出血);

黃體期用藥,則激發(fā)作用持續(xù)的日期較短,月經(jīng)來潮后卵巢功