胸痛基層診療指南

（一）定義胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛和不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些難以描述的癥狀。胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍內(nèi)，有時可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。（二）流行病學源于英國全科研究數(shù)據(jù)庫的研究顯示，胸痛多見于男性，發(fā)生率隨年齡增加，約為15.5/1000人年，其中有冠狀動脈性心臟病患者的胸痛風險最高。2009年北京地區(qū)的急診胸痛注冊研究連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示，胸痛患者占急診總量的4.7%，其中急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。雖然急性胸痛常見原因為非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖發(fā)生率較低，但臨床上易漏診及誤診。二、分類和常見病因根據(jù)胸痛的風險程度可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。胸痛的分類與常見病因見表1。

表1胸痛的分類與常見病因分類常見病因致命姓胸痛心源性急性袒脈綜合征、主動脈夾層、心臟壓塞■心臟持壓傷（沖擊傷）、急性肺桂塞等非心源性弓長力性氣胸非熟命性胸痛心源性穩(wěn)定性心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心刖病、應澈性心肌病、主動脈瓣疾病、二尖瓣脫垂等非心源性胸壁底病助軟骨類、肋間神經(jīng)炎\帶轉(zhuǎn)皰痊、急性皮炎'反下蜂窩織炎\肌炎'肋骨骨折、血渡系銃疾病所致骨痛（急性白血病■多發(fā)性骨髓瘤）等呼囁系統(tǒng)族病肺動脈高壓、間膜炎、自發(fā)性氣物、肺炎■急性氣管-支氣管炎、胸膜腫瘤、肺癌等消化系統(tǒng)疾病骨食管反流痛（包括反流性食管類）、食管痙拳、食管裂孑L疝、食育癌、急性胰腺炎1膽襄炎、消化性潰瘍和穿孔等心理精神源性抑郁癥、焦慮癥,驚恐障焉等其他過度通氣綜合征，頸椎病等不同病因的胸痛表現(xiàn)多樣復雜，風險各不相同，處理也因病而異，若處理不當會延誤治療導致嚴重后果。因此，基層醫(yī)生需迅速辨別胸痛性質(zhì)、準確評估風險，以確保高危胸痛患者得到及時有效的治療。三、診斷與鑒別診斷每—俱昭B朝0咨洽（一）診斷步驟遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命體征，患者如出現(xiàn)以下征象提示為高危胸痛，需馬上緊急處理：神志模糊或意識喪失。面色蒼白。大汗及四肢厥冷。低血壓（血壓<90/60mmHg，1mmHg=0.133kPa）。呼吸急促或困難。低氧血癥（血氧飽和度<90%）。

在搶救的同時，積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉(zhuǎn)診。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性。對于生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細詢問病史是病因診斷的關(guān)鍵。診治每例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛?！隽?常見胸痛部位和病因1.常見疾病及特點:（二）診斷方法需要根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進行診斷。了解胸痛的特點十分重要，包括：①是否為新發(fā)的、急性的和持續(xù)性的胸痛；②胸痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素和緩解因素；③胸痛的伴隨癥狀等。常見胸痛部位及病因見圖1右下前腳85膽羹痛痛肝席痛JM下炎胃或十二指腸穿適性潢痛時栓塞急性肌炎創(chuàng)傷中上■部心肌缺血性舞痛在搶救的同時，積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉(zhuǎn)診。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性。對于生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細詢問病史是病因診斷的關(guān)鍵。診治每例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛?！隽?常見胸痛部位和病因1.常見疾病及特點:（二）診斷方法需要根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進行診斷。了解胸痛的特點十分重要，包括：①是否為新發(fā)的、急性的和持續(xù)性的胸痛；②胸痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素和緩解因素；③胸痛的伴隨癥狀等。常見胸痛部位及病因見圖1右下前腳85膽羹痛痛肝席痛JM下炎胃或十二指腸穿適性潢痛時栓塞急性肌炎創(chuàng)傷中上■部心肌缺血性舞痛心包害瘤十二指腐/u捧摘胰藤疼痛徂■骨痛肝麟痛漏部成膜灸脯炎左下前胸部助間神經(jīng)痛助炎/胸膜炎牌糧死牌曲綜合征品下臃腳胸■后部心肌眺血性痛痛心包奔痛食管喜臻主動昧夾層分高縱隔病變肺栓塞肩背部心肌缺血性喜痛心包炎B（下膿腫部急性版肉骨赭廊痛兌腔出口綜合征肩岬間X心肌缺血性痛病ill肉痛膽囊癢痛/膳腺奔痛/ACS：ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STelevationmyocardialinfarction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(nonSTelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina，UA），后兩者統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。UA胸痛誘因和性質(zhì)與典型的心絞痛相似，但胸痛持續(xù)時間更長、程度更重、發(fā)作更頻繁，或在靜息時發(fā)作。心肌梗死胸痛持續(xù)時間常>30min，硝酸甘油治療效果不佳，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。需注意高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型，還有一部分心肌梗死患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，尤其多見于下壁心肌梗死。下壁心肌梗死可出現(xiàn)心動過緩、低血壓、暈厥等表現(xiàn)，臨床中需仔細鑒別。體征上UA患者一般沒有異常，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，第三或第四心音，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)二尖瓣收縮期雜音。心肌梗死患者也可無臨床體征，嚴重患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、低血壓、奔馬律、肺部啰音、休克等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔。急性心肌梗死時室性心律失常常見，特別要警惕室性心動過速和心室顫動。心動過緩、房室傳導阻滯多見于下壁心肌梗死。（3）肺栓塞：通常肺栓塞指的是肺血栓栓塞癥，少見的還有脂肪栓塞、羊水栓塞等。下肢或骨盆深靜脈血栓是引起肺栓塞的主要血栓來源。常見危險因素有手術(shù)、創(chuàng)傷或骨折、惡性腫瘤、長期口服避孕藥、妊娠、長期臥床、長期航空或乘車旅行、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶缺乏、蛋白S和蛋白C缺乏等。遇到有上述病史的患者要高度警惕。臨床癥狀缺乏特異性，呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，還可表現(xiàn)為胸痛（多為胸膜炎性胸痛）、咯血、煩躁不安、甚至有瀕死感等；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。呼吸急促是最常見的體征，可伴發(fā)紺、低熱。常見心動過速、肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣收縮期雜音等體征，大面積肺栓塞以低血壓和休克為主要表現(xiàn)。（4）主動脈夾層：約半數(shù)主動脈夾層由高血壓引起，尤其出現(xiàn)在長期血壓控制不佳的患者。患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，疼痛多為〃撕裂樣〃或〃刀割樣〃難以忍受的持續(xù)性銳痛?？砂橛袩┰辍⒚嫔n白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)。夾層累及主動脈根部，可導致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音；夾層累及冠狀動脈開口可表現(xiàn)為典型ACS；夾層破入心包則引起心臟壓塞。（5）急性氣胸：起病急，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼而出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，伴刺激性咳嗽。張力性氣胸時患者煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識不清、呼吸衰竭。典型體征為患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失；氣管向健側(cè)移位。（6）縱隔氣腫：疼痛尖銳、強烈、局限在胸骨后。常可聞及捻發(fā)音。（7）急性心包炎：一般為穩(wěn)定的、擠壓性的胸骨后疼痛。常常伴有胸膜炎表現(xiàn)?？人?、深吸氣、仰臥可使疼痛加重；而坐起則使疼痛減輕。?？陕劶靶陌Σ烈簟＃?）胸膜炎：由炎癥引起，其次常見病因為腫瘤和氣胸。通常為單側(cè)、刀割樣、淺表痛。咳嗽和吸氣可使疼痛加重。（9）肋軟骨痛：位于前胸部，常常疼痛特征為尖利性而范圍局限?？蔀槎虝旱暮烷W電樣或持續(xù)性鈍痛。按壓肋軟骨和胸骨柄關(guān)節(jié)可致疼痛。Tietze綜合征（肋軟骨炎）時有關(guān)節(jié)紅、腫和觸壓痛。（10）胸壁痛：由于超負荷的鍛煉，肌肉和韌帶的扭傷或由于創(chuàng)傷導致的肋骨骨折，伴有局部觸痛。（11）食管痛：胸部深處的不適，可以伴有吞咽障礙和食管反流。（12）情緒障礙：遷延性的疼痛或一過性樣、短暫，與疲勞、情緒緊張有關(guān)，有明確的焦慮和/或抑郁，并可排除器質(zhì)性病因。輔助檢查：應根據(jù)本單位的條件對胸痛患者采取相應的診斷措施和流程。（1）心電圖：心電圖的優(yōu)點是簡便、無創(chuàng)，是早期快速識別心源性胸痛尤其是心肌梗死的重要工具，所有胸痛患者均需行心電圖檢查。首份心電圖應在接診患者10min內(nèi)完成并采用標準12導聯(lián)心電圖，下壁心肌梗死患者建議行右側(cè)胸前導聯(lián)（V3R和V4R）檢查明確有無右室心肌梗死。如出現(xiàn)V「V3導聯(lián)ST段壓低應行v7~v9檢查明確有無后壁心肌梗死。ACS的特征性心電圖表現(xiàn)見圖2。缺血性胸痛合并新發(fā)左束支傳導阻滯提示STEMI。缺血性胸痛伴新發(fā)右束支傳導阻滯同樣提示梗死面積大、預后差。變異型心絞痛可表現(xiàn)為一過性ST段抬高。6個以上導聯(lián)ST段壓低N0.1mV伴有aVR和/或V1導聯(lián)ST段抬高，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5~10min復查1次心電圖?！鴪D2急性祖脈綜合征（ACS）的特征心電圖表現(xiàn)2AST段抬高型心肌梗死（STEMI）典型心電圖；理、2〔非ST段拾號型ACS典型心電圖（2）X線胸片：適用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等?？v隔顯著增寬可提示患者主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。（3）心肌損傷標志物：心肌肌鈣蛋白（cTn）由于其良好的敏感性及特異性，為ACS定義與分型的主要標志物。如有條件建議采用高敏cTn檢測，高敏cTn陰性可排除絕大多數(shù)心肌梗死。倘若無cTn檢測條件，建議使用CK-MB作為替代的心肌損傷標志物。需注意，cTn不是心肌梗死特有的標志物，cTn水平升高僅提示心肌損傷，可以導致心肌細胞受損的缺血與非缺血性因素均可引起cTn升高。心肌損傷定義為cTn值升高＞99%正常參考值上限（URL）,如果cTn值存在升高和/或下降就認為損傷是急性的。cTn在心肌梗死后2~4h后由心肌釋放入血，10~24h達到峰值，持續(xù)升高7?14d。無法早期確診的胸痛患者如首次cTn陰性，需4~6h后復查以除外心肌梗死。但對于有缺血性胸痛癥狀或心電圖改變的患者，基層醫(yī)生不能因等待心肌損傷標志物結(jié)果而延誤治療時機。D-二聚體：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標。D-二聚體<500ug/L，可基本除外急性肺血栓栓塞癥。血氣分析：多數(shù)急性肺栓塞患者血氣分析Pa02<80mrnHg伴PaCO?下降。超聲心動圖：超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)游離內(nèi)膜瓣、右心擴大等，有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。極少數(shù)患者可直接發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓或右心血栓。經(jīng)胸壁和/或食管超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。對于其他非致命性胸痛，如應激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。心臟負荷試驗：心臟負荷試驗包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像，近年來負荷核磁共振成像也逐漸投入應用。各類負荷試驗均有助于排查缺血性胸痛，但是，UA或存在血液動力學障礙、致命性胸痛以及嚴重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況為心臟負荷試驗禁忌證。對有左束支傳導阻滯或預激綜合征的患者，心臟負荷心電圖無助于判斷心肌缺血。CT：普通胸腹部CT對于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對比劑選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠心病的重要手段。冠狀動脈造影：目前仍是臨床診斷冠心病的金標準。對于ACS的患者，如無禁忌應盡早行冠脈造影檢查，其可以使患者獲益。需注意某些冠心病患者造影可能沒有嚴重的冠狀動脈狹窄，而存在微血管病變。核素通氣/灌注掃描：肺通氣灌注掃描也是診斷肺栓塞的重要無創(chuàng)診斷方法，對亞段以下肺栓塞有一定診斷價值，但結(jié)果缺乏特異性。肺動脈造影：肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時，或者患者同時需要血液動力學監(jiān)測時應用。診斷標準：(1)急性心肌梗死：當存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且檢出cTn值升高和/或下降、至少有一次高于99%URL時，并至少存在如下情況之一：心肌缺血的癥狀。新發(fā)缺血性心電圖改變。新出現(xiàn)的病理性Q波。影像學證據(jù)顯示與缺血性病因相一致的新的存活心肌丟失或新的節(jié)段性室壁運動異常。血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓。

（2）UA：主要標準包括：缺血性胸痛，cTn陰性，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高（變異性心絞痛）。（3）急性肺栓塞：臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏特異性，對疑診為急性肺栓塞的胸痛患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采用簡化的Wells評分（表2）進行臨床評估并聯(lián)合D-二聚體進行篩查。臨床評估為低度可能的患者，如D-二聚體陰性，可基本除外急性肺栓塞。臨床評估高度提示急性肺栓塞或D-二聚體陽性的患者，建議轉(zhuǎn)診行影像學檢查確診。表2簡化WeiIs評分條目計分《分）L肺血栓栓塞癥或深靜脈血栓形成病史1N.4周內(nèi)制動或手術(shù)13活動性月巾瘤1牛心率次Anin25略血1&?深靜豚血桂形成的癥狀或體死17,其他蜜別診斷的可能性悟于肺血栓栓塞癥1注；總分門分，肺栓塞偽度可能；總分分，肺栓塞高度可能[4）主動脈.夾層：對于疑診主動脈夾層的急性胸痛患者，可按表3進行危險評分.總分0分為低度可疑『1分為中度可疑’E3分為高度可能中高度可疑的患者，需轉(zhuǎn)診行影像學檢查確診。表m主動脈夾層危險評分條目高危病史Marfjn^aiiE等結(jié)蛹組蛆病1主動脈疾病家族史1主動脈瓣疾病1胸主動脈瘤1主動脈弁人或外科手術(shù)史1高危胸痛特點高危構(gòu)痛特疽突發(fā)疼痛1劇烈癟痛，難以忍受1斯裂樣、刀割樣尖銳痛1高危體征動脈捕動消失或無脈1四岐血壓差異明顯1局灶性神經(jīng)功能缺失1新發(fā)主動脈譴雜音1低血壓或休克1注：總分0分為低度可疑，L分為中度可疑，分為高度可疑

注:ACS冠昧嫁含IE;STEWST段拍翕堂心凱棱元：、STEMI沖ST段抬高登心航梗死JA不柜定性心絞痛：WR通氣/潼注口描、iTE祭食a［婚金心動圖▲圖3基層醫(yī)院胸痛患者的臨床評估和診斷流程（三）簽別診斷需要根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進行鑒別診斷。致命性腹痛的鑒別診斷要點見表4。表4致命性胸痛的鑒別要點疚病部位性質(zhì)持續(xù)時間加重或緩耕因素伴隨癥狀和體征蜻助檢查靜息或不穩(wěn)定心絞痛胸骨后，可放射至頸部、下領(lǐng)、上腹部、肩部或上肢（左側(cè)常則）壓迫感，燒灼感，擠壓感，沉重感，消化道癥狀，比心絞痛嚴重常＜20min與心絞痛類似，勞力耐受下障，或眷息出現(xiàn)第三心音或第四心音,或胸痛時有乳頭肌功能不全雜音，可出現(xiàn)短暫性心力衰竭心電囹動態(tài)登化，動態(tài)監(jiān)廁心刖標志物急性心肌梗死胸骨下，可能像心綾痛樣放射須重感，壓迫感，燒灼感，緊縮感>30min」旦可斐休息和蔭酸甘油不能緩解氣短，出汗，乏力，惡心，嘔吐心電圖動態(tài)袞化，動態(tài)監(jiān)測心應標志物肺栓塞煙痛常不出現(xiàn)）胸咎下或肺梗死涉浸的區(qū)域膜性《與肺梗死相關(guān)）或心絞痛樣突然發(fā)作；教分鐘到Lh呼吸司能加重呼吸困難,呼吸頻率僧快，心動過速;低血壓，大面般血氣：低氧血癥，低二氧化遂血癥；胸片無肺淤血；心

主動脈夾層前胸痛；可向背部放射極痛苦，撕裂樣，刀割樣突然發(fā)作