心臟電復(fù)律和電除顫的操作流程

心臟電復(fù)律和電除顫的操作流程心臟電復(fù)律和電除顫的操作流程心臟電復(fù)律和電除顫的操作流程xxx公司心臟電復(fù)律和電除顫的操作流程文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度心臟電復(fù)律和電除顫的操作流程心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。適應(yīng)癥電復(fù)律的一般原則是，凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對(duì)抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復(fù)律。若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動(dòng)應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律。而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。室顫為最嚴(yán)重的致命性心律失常，室撲和室顫的臨床表現(xiàn)及處理基本相同。室顫時(shí)，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，應(yīng)按心肺復(fù)蘇進(jìn)行緊急搶救。最關(guān)鍵的搶救措施之一就是除顫，首選方法就是電擊除顫，而且刻不容緩。室顫是電擊除顫的絕對(duì)指征。早期除顫是增加搶救存活的關(guān)鍵除顫是治療心臟性猝死的唯一有效的療法。但現(xiàn)實(shí)中卻有95%的心臟性猝死病人最終死亡，由于除顫時(shí)間延遲10分鐘或更長。在心臟性猝死發(fā)生后前幾分鐘除顫通?？沙晒D(zhuǎn)復(fù)，即電擊越早療效越好。每延遲除顫時(shí)間1分鐘，復(fù)蘇的成功率將下降7～10%。在心臟驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%，而5分鐘后則下降到50%左右，第7分鐘約30%，9到11分鐘后約10%，而超過12分鐘則只有2～5%。心臟停搏后前4～6分鐘心臟未能復(fù)跳，病人將會(huì)出現(xiàn)不可逆性腦損害。自本世紀(jì)七十年代建立CCU(包括ICU)以來，通過持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性室性心律失常，特別是及早地發(fā)現(xiàn)部分心室纖顫的預(yù)警心律，使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的處理，對(duì)搶救成功具有極重要意義。幾乎所有醫(yī)院賦予急診及ICU護(hù)士除顫權(quán)，一些醫(yī)院甚至賦予急診和ICU護(hù)士部分抗心律失常藥物的使用權(quán)。護(hù)士實(shí)施緊急電除顫，為搶救生命爭取了時(shí)間，為醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)處理創(chuàng)造了條件。在緊急情況下，值班護(hù)士單獨(dú)完成電除顫是必要的。設(shè)備電復(fù)律機(jī)也稱除顫器，是實(shí)施電復(fù)律術(shù)的主體設(shè)備。使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器作為急救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時(shí)能實(shí)施緊急電擊除顫。對(duì)選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時(shí)電脈沖是否落在R波下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)程來觸發(fā)同步放電。電復(fù)律術(shù)時(shí)尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。電極除顫器均應(yīng)配有電極板，大多有大小兩對(duì)，大的適用于成人，小的適用于兒童。體外電復(fù)律時(shí)電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓（5kg），不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對(duì)禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個(gè)電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。當(dāng)心臟手術(shù)或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時(shí)，所需專用小型電極板，一塊置于右心室面，另一塊置于心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊貼心室壁。電能的選擇電復(fù)律所用電能用J表示。電復(fù)律時(shí)電能的選擇很重要。能量大復(fù)律效果好，但易造成心臟損害；能量小則療效欠佳，而且還可能誘發(fā)室顫。故電復(fù)律電能量的選擇應(yīng)以有效低限為原則。電復(fù)律電能選擇的有關(guān)因素包括心律失常類型，病人的年齡、體重和體質(zhì)，心臟大小，心功能狀態(tài)，病程長短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)。室顫一般主張用較大能量，以爭取一次電擊復(fù)律成功，若第一次電擊選用能量太小而需作兩次甚至多次電擊時(shí)，反而延誤搶救時(shí)機(jī)。體外除顫時(shí)主張用200～400j，瘦小者用較小能量，體重重者宜用較大能量。如果首次電擊復(fù)律未奏效，可加大能量再行電擊。但也有人主張不提高電能進(jìn)行第二次電擊。因?yàn)橐淮坞姄艉笫翌濋y值下降，胸壁阻抗減少，這時(shí)不提高電能也有望復(fù)律成功。頑固性室顫在反復(fù)電擊除顫的同時(shí)應(yīng)立即開放氣道、進(jìn)行人工呼吸、心臟按壓、合理應(yīng)用腎上腺素等復(fù)蘇措施，以提高除顫成功率。開胸作心臟直接電擊除顫時(shí)所需電能，成人為20～100J，兒童為5～25J。若無效，可加大能量后再次電擊。操作步驟1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。4、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。5、按要求麻醉。6、按要求放置電極板。7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。8、放電。9、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測，一般需持續(xù)ld。10、室顫時(shí)，不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需麻醉，盡快實(shí)施非同步電擊除顫。并發(fā)癥及其處理（一）心律失常電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴(yán)重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能自行恢復(fù)者可不作特殊處理，必要時(shí)可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個(gè)別病人可能需要安裝臨時(shí)心臟起搏器。（二）低血壓、急性肺水腫、栓塞血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)；若導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭者，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)按急性肺水腫搶救。栓塞的發(fā)生率國外報(bào)道較高，而國內(nèi)報(bào)道不到1％?？蔀轶w循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可為肺栓塞。抗凝和溶栓治療的評(píng)價(jià)仍在研究中。（三）心肌損傷電擊，尤其是高能量電擊可引起心肌損傷，心電圖上出現(xiàn)ST－T波改變，血心肌酶升高，約持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。個(gè)別患者出現(xiàn)心肌梗死心電圖，持續(xù)時(shí)間也較長。（四）其他電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。麻醉劑可能引起呼吸抑制，一旦發(fā)生應(yīng)氣管插管作人工輔助呼吸。除顫波形的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)一種除顫電擊波形是否有效，要求采集標(biāo)準(zhǔn)的除顫當(dāng)時(shí)和放電后的的心律描記圖形。臨床研究人員在評(píng)估某種除顫波形時(shí)，必須按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)采集波形統(tǒng)一。除顫不等與電擊，除顫的含義是終止室顫，不能與復(fù)蘇的其它結(jié)果混淆，如恢復(fù)灌注性心律，住院或存活等。這些研究終點(diǎn)可能是其它復(fù)蘇措施的結(jié)果，如CPR或藥物治療，其中包括發(fā)病至電擊及其它搶救措施的時(shí)間。近年來的一些研究表明，成功的電除顫是指電擊后5秒鐘內(nèi)無室顫，這一定義被認(rèn)為是除顫成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。電擊后瞬間心搏停止或無室顫電活動(dòng)均可稱為除顫成功，因?yàn)槭翌澮驯唤K止。這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的，成功除顫后一般心臟室顫停止的時(shí)間應(yīng)為5秒鐘，臨床比較易于檢測。并且在這一時(shí)間內(nèi)，電擊對(duì)室顫作用不會(huì)受到放電后其它各干預(yù)措施的影響，如胸外心臟按壓，人工呼吸以及藥物等。第一次電除顫后，在給予藥物和其它高級(jí)生命支持前，監(jiān)測5秒鐘心律，可對(duì)除顫的效果提供最有價(jià)值的依據(jù)。此外，監(jiān)測電擊后第1分鐘的心律可提供其它信息，如是否恢復(fù)規(guī)則的心律，包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律，以及是否為灌注后心律。電除顫早期進(jìn)行電除顫的理由:①室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起;②室顫最有效的治療是電除顫;③除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;④室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。因此,盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。心臟除顫器能釋放高能量短時(shí)限的脈沖電流，通過心臟使全部心肌纖維同時(shí)除極，中斷一切折返通道，以消除異位心律，重建竇性心律，急救時(shí)主要是用非同步除顫消除心室纖顫。因此，對(duì)室顫病人的搶救極為重要。有人提出對(duì)心臟停搏患者可實(shí)施“盲目電擊除顫”。其理由如下：①室顫的電擊除顫成功率與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)。若在1min內(nèi)電擊，則基本上有望除顫成功；如在2min以上再電擊，則除顫成功率明顯下降。若要明確心臟停搏的心電類型，必須進(jìn)行心電圖檢查，但是這些時(shí)間往往耽誤不起。②心臟停搏患者中以室顫比例最高，約占2／3。所謂“盲目電擊除顫”實(shí)際上用于室顫患者的機(jī)會(huì)仍較多。③即使非室顫的心臟停搏，電擊一次也無多大不良影響，隨后仍可采用藥物或起搏治療。因此，在非心電監(jiān)測條件下發(fā)現(xiàn)的心臟停搏可考慮先行電擊除顫一次。當(dāng)然，同時(shí)也應(yīng)盡快進(jìn)行心電圖檢查。室顫時(shí)影響電擊除顫成功率的首要因素是時(shí)間，因此要求專業(yè)人員訓(xùn)練有素，能熟練地操作除顫器，能對(duì)心臟停搏和室顫作出迅速而準(zhǔn)確的判斷。一旦確認(rèn)為室顫，能當(dāng)機(jī)立斷在最短的時(shí)間內(nèi)給病人進(jìn)行電擊除顫。缺氧、酸中毒等因素可影響除顫效果，因此，迅速開放氣道、人工加壓給氧是確保除顫成功必不可少的有效措施之一。窒顫波纖細(xì)者除顫效果差，腎上腺素能使室顫波增粗并提高電擊除顫成功率。腎上腺素用量為每次1～5mg，必要時(shí)可重復(fù)使用，首選靜脈注射，也可氣管內(nèi)滴入或心內(nèi)注射。電擊除顫是否同時(shí)使用抗心律失常藥尚有爭議。有人認(rèn)為用利多卡因、普魯卡因酰胺或溴芐胺可提高除顫效果，但也有人認(rèn)為抗心律失常藥此時(shí)不僅無益，反而有害。在統(tǒng)計(jì)資料中，應(yīng)用抗心律失常藥物者的存活率低于不用者。1.除顫波形和能量選擇除顫器釋放的能量應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量,能量和電流過低則無法終止心律失常,能量和電流過高則會(huì)導(dǎo)致心肌損害。目前自動(dòng)體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對(duì)能量的需求有所不同,單相波形電除顫:首次電擊能量200J,第二次200~300J,第三次360J。雙相波電除顫:早期臨床試驗(yàn)表明,使用150J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波電除顫有效,而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。2.除顫效果評(píng)價(jià)近來研究表明,電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無電活動(dòng)均可視為電除顫成功。這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的,成功除顫后心臟停止跳動(dòng)的時(shí)間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級(jí)生命支持措施前,監(jiān)測心律5秒鐘,可對(duì)除顫效果提供最有價(jià)值的依據(jù);監(jiān)測電擊后第1分鐘內(nèi)的心律還可提供其他信息,如是否恢復(fù)規(guī)則的心律,包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為再灌注心律等?！俺澲刚鳌比缰匦鲁霈F(xiàn)室顫,3次除顫后,病人的循環(huán)體征仍未恢復(fù),復(fù)蘇者應(yīng)立即實(shí)施1分鐘的CPR,若心律仍為室顫,則再行1組3次的電除顫(注:如1次除顫成功,不必再作第2次),然后再行1分鐘的CPR,并立即檢查循環(huán)體征,直至儀器出現(xiàn)“無除顫指征”信息或?qū)嵤└呒?jí)生命支持(ACLS)。不要在1組3次除顫過程中檢查循環(huán)情況,因?yàn)檫@會(huì)影響儀器的分析和電擊,快速連續(xù)電擊可部分降低胸部阻抗,提高除顫效果?！盁o除顫指征”無循環(huán)體征:AED儀提示“無除顫指征”信息,檢查病人的循環(huán)體征,如循環(huán)未恢復(fù),繼續(xù)行CPR,3個(gè)“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此,行1~2分鐘的CPR后,需再次行心律分析,心律分析時(shí),停止CPR。循環(huán)體征恢復(fù):如果病人循環(huán)體征恢復(fù),檢查病人呼吸,如無自主呼吸,即給予人工通氣,10~12次/分;若有呼吸,將病人置于復(fù)蘇體位,除顫器應(yīng)仍連接在病人身體上,如再出現(xiàn)室顫,AED儀會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電,再行電除顫。3.心血管急救系統(tǒng)與AED心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括,包括4個(gè)環(huán)節(jié):①早期啟動(dòng)EMS;②早期CPR;③早期電除顫;④早期高級(jí)生命支持。臨床和流行病學(xué)研究證實(shí),在這4個(gè)環(huán)節(jié)中,早期電除顫是搶救病人生命最關(guān)鍵一的環(huán)。早期電除顫的原則是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場的急救人員應(yīng)攜帶除顫器,并有義務(wù)實(shí)施CPR。急救人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn),急救人員行基礎(chǔ)生命支持的同時(shí)應(yīng)實(shí)施AED。在有除顫器時(shí),首先實(shí)施電除顫,這樣心臟驟停病人復(fù)蘇的成功率會(huì)顯著提高。使用AED的優(yōu)點(diǎn)包括人員培訓(xùn)簡單,培訓(xùn)費(fèi)用較低,而且使用時(shí)比傳統(tǒng)除顫器快。早期電除顫應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)EMS的急救內(nèi)容,爭取在心臟停搏發(fā)生后院前5分鐘內(nèi)完成電除顫。4.心律轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100~200J單相波除顫,房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)所需能量一般較低,首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量通常為50~100J單相波已足夠,如除顫不成功,再逐漸增加能量。室性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動(dòng)過速(其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則)對(duì)首次l00J單相波轉(zhuǎn)復(fù)治療反應(yīng)良好。多形性室速(形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則)類似于室顫,首次應(yīng)選擇200J單相波行轉(zhuǎn)復(fù),如果首次未成功,再逐漸增加能量。對(duì)安置有永久性起搏器或置入式心臟復(fù)律除顫器的病人行電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫時(shí),電極勿靠近起搏器,因?yàn)槌潟?huì)造成其功能障礙。同步與非同步電復(fù)律電復(fù)律時(shí)電流應(yīng)與QRS波群相同步,從而減少誘發(fā)室顫的可能性,如果電復(fù)律時(shí)正好處在心動(dòng)周期的相對(duì)不應(yīng)期,則可能形成室顫。在轉(zhuǎn)復(fù)一些血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的心動(dòng)過速,如室上性心動(dòng)過速、房顫和房撲時(shí),同步除顫可避免這種并發(fā)癥的發(fā)生。室顫則應(yīng)用非同步模式,室速時(shí)病人如出現(xiàn)無脈搏、意識(shí)喪失、低血壓或嚴(yán)重的肺水腫等情況,則應(yīng)立即行非同步電復(fù)律,在數(shù)秒鐘內(nèi)給予電