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文檔簡介
母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認證申請表申請人姓名申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)資質(zhì)認證項目執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱申請時間四川省衛(wèi)生廳制填表說明1?此表用于醫(yī)療保健機構(gòu)中從事產(chǎn)前診斷(篩查)、新生兒疾病篩杳的人員向省級衛(wèi)生行政部門申請辦理《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》時專用。2?此申請表正面“申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)資質(zhì)認證項目“欄填寫擬申請認證的母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)資質(zhì)。如產(chǎn)前診斷■臨床\遺傳咨詢,產(chǎn)前診斷■超聲,產(chǎn)前診斷■實驗室技術(shù)\細胞遺傳;產(chǎn)前篩查■臨床,產(chǎn)前篩查■實驗室技術(shù);新生兒疾病篩查■聽力篩查\檢測等。3.表1中“學(xué)歷”填寫最高學(xué)歷「技術(shù)??啤碧顚懪c職稱證上一致,“目前從事專業(yè)崗位"填寫實際從事工作崗位「本人工作簡歷”及“相關(guān)法律知識及專業(yè)理論\技能培訓(xùn)考核情況”填寫與申報母嬰保健技術(shù)服務(wù)認證相關(guān)內(nèi)容。表1技術(shù)人員簡況姓名XX 性別X年齡照片工作單彳主XX醫(yī)院學(xué)歷畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校XX所學(xué)專業(yè)技術(shù)??芚X技術(shù)職稱目前從事專瞬位工作年限本人工作簡歷
相關(guān)法律知識及專業(yè)理論\技能培訓(xùn)考核情況X年X月xa—X年X月;K日到XX單位參加XX培訓(xùn),考核合格表2審查意見療健構(gòu)杳見醫(yī)保機審意負責人:(公章)年 月 日
省級衛(wèi)生
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