主動脈夾層的血壓管理和病例分享

主動脈夾層的血壓管理第一頁，共四十四頁?；颊呋举Y料姓名：李某某性別:女年齡：66歲2013年11月28日下午就診2第二頁，共四十四頁。主訴：突發(fā)胸背及腹部疼痛8小時余現(xiàn)病史：晨08：00多打掃時突然摔倒在地，當(dāng)時意識清楚，自覺胸背部、上腹部劇烈疼痛，持續(xù)無緩解，伴雙下肢無力，不能站起、活動，無嘔吐，無呼吸困難，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善胸部CT提示主動脈夾層，家屬要求轉(zhuǎn)往我院。3第三頁，共四十四頁。高血壓病史多年，未控制，血壓不詳個人史無特殊家族史無特殊第四頁，共四十四頁。查體體溫：36.3℃脈搏：85次/分血壓：195/137mmHg呼吸：23次/分神清，口唇無明顯紫紺，聽診心肺未聞及明顯異常，腹軟，無壓痛，雙下肢活動無受限，足背動脈搏動正常對稱。5第五頁，共四十四頁。6第六頁，共四十四頁。7第七頁，共四十四頁。8第八頁，共四十四頁。9第九頁，共四十四頁。第十頁，共四十四頁。主動脈夾層病因11第十一頁，共四十四頁。主動脈夾層分型DeBakey分型Ⅰ型：起自升主動脈并延至降主動脈；Ⅱ型：局限于升主動脈；Ⅲ型：起自降主動脈并向遠(yuǎn)端延伸Stanford分型凡升主動脈受累者為A型，病變在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端開口為B型12第十二頁，共四十四頁。主動脈夾層分類Ⅰ類：典型夾層，即撕脫的內(nèi)膜片將主動脈分為真假兩腔Ⅱ類：主動脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)血腫第十三頁，共四十四頁。Ⅲ類：微夾層繼發(fā)血栓形成Ⅳ類：主動脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍Ⅴ類：創(chuàng)傷性主動脈夾層14第十四頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)胸痛

90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗死。休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。第十五頁，共四十四頁。精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸動脈或無名動脈開口處，可表現(xiàn)一時性腦缺血，甚至腦卒中。肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。如果血腫發(fā)生在主動脈的近端，可引起主動脈瓣的相對關(guān)閉不全，胸骨左緣第二肋間可聞及舒張期雜音。有時主動脈夾層血腫向臟器潰破可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等。臨床表現(xiàn)16第十六頁，共四十四頁。并發(fā)癥和主要死亡原因17第十七頁，共四十四頁。影像學(xué)檢查方法的選擇主動脈CTA主動脈Duplex超聲主動脈MRA/MRI數(shù)字減影血管造影第十八頁，共四十四頁。主動脈CTA目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評估方法，文獻(xiàn)報道CT對診斷主動脈夾層的敏感性為90.1%，其特異性為96%。缺點：造影劑19第十九頁，共四十四頁。第二十頁，共四十四頁。21第二十一頁，共四十四頁。第二十二頁，共四十四頁。第二十三頁，共四十四頁。第二十四頁，共四十四頁。對近端夾層敏感性高，但對遠(yuǎn)端夾層敏感性差。胸部超聲簡便、廉價且可在床旁檢查，但其對主動脈夾層診斷的靈敏度、特異性僅為70%和86%。經(jīng)食道超聲對主動脈夾層的診斷價值要高于經(jīng)胸超聲，其敏感性及特異性均達(dá)到100%，超聲對主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液的診斷及心功能狀態(tài)的評價優(yōu)于其他檢查，但其對內(nèi)膜破口的部位及受累程度不如MRI敏感。主動脈Duplex超聲第二十五頁，共四十四頁。主動脈MRA/MRI能直接顯示主動脈夾層的真假腔，清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片，能確定夾層的范圍和分型，以及與主動脈分支的關(guān)系。文獻(xiàn)報道敏感性為97%，其特異性為100%。缺點：費用高，不能直接檢測主動脈瓣關(guān)閉不全，不能用于體內(nèi)有金屬物的病人，掃描時間長。第二十六頁，共四十四頁。數(shù)字減影血管造影診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)，目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用缺點：有創(chuàng)操作，造影劑副作用第二十七頁，共四十四頁。診斷步驟確定是否有AD確定AD的病因、分型、分區(qū)、分類、分期鑒別夾層的真假腔確定有無AD外滲和破裂預(yù)兆確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血確定有無主動脈分支動脈受累第二十八頁，共四十四頁。主動脈夾層治療原則1.早期治療：絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護控制血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等。2.內(nèi)科介入治療適應(yīng)癥：1）遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。第二十九頁，共四十四頁。3.外科治療適應(yīng)癥1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；2）急性遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進(jìn)行性損害；夾層破裂或瀕于破裂；主動脈瓣返流；逆向擴展累及升主動脈；Marfan綜合癥；內(nèi)科保守治療失敗。第三十頁，共四十四頁。外科治療方式：夾層累及近端主動脈，可行升主動脈置換術(shù)。并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。如累及主動脈弓分支血管時可行全弓置換術(shù)。第三十一頁，共四十四頁。依據(jù)：主動脈夾層80%患者合并高血壓；血壓、心率和心肌收縮力（dp/dtmax）是影響主動脈壁壓力的三個因素，血壓變化率增大也是引發(fā)主動脈夾層的重要因素。擴大主動脈夾層撕裂范圍加重出血、破裂的風(fēng)險加重靶器官的損害血壓管理是決定患者生存和預(yù)后的關(guān)鍵應(yīng)對措施之一第三十二頁，共四十四頁。中國高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志，2011,19(8):701-742.33第三十三頁，共四十四頁。中國急診高血壓診療專家共識（2010）2010中國急診高血壓診療專家共識：ChinJCritCareMed2010;30(10):865-876.34第三十四頁，共四十四頁。HypertensioninVascularSurgery:AorticDissectionandCarotidRevascularization.AnnalsofEmergencyMedicine,Volume51,NO.3.:March2008.35第三十五頁，共四十四頁。HiratzkaLF,etal.CatheterCardiovascInterv.2010;76(2):E43-86.PrateekK.Gupta,etal.Pharmaceuticals2009;2:66-76.ElliottWJ.ProgCardiovascDis，2006，48(5)：316．急性主動脈夾層時血壓管理是重要的基本治療，為防止夾層瘤擴展破裂，無論是否需要手術(shù)或介入治療，血壓必須立即充分予以控制控制目標(biāo)：HR<60次/分（部分文獻(xiàn)建議60-70次/分），SBP<100-120mmHg(多數(shù)文獻(xiàn)建議在20-30分鐘內(nèi))注：血管擴張劑可導(dǎo)致反射性心動過速且可能增強左室收縮力，故需和β受體阻滯劑合并使用ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM主動脈疾病治療指南36第三十六頁，共四十四頁。初步診斷急性主動脈夾層（DeBakeyⅠ型）原發(fā)性高血壓3級高血壓急癥37第三十七頁，共四十四頁。

降壓方案尼卡地平0.5-6μg/kg/min靜脈泵入控制血壓艾司洛爾50-300μg/kg/min靜脈泵入控制心率第三十八頁，共四十四頁。降壓藥物選擇-尼卡地平第二代二氫吡啶類鈣離子拮抗劑高度選擇性作用于血管平滑肌迅速降壓，不易引起血壓過度降低在降壓的同時，保護心腦腎等重要器官對肺部氣體交換無影響是一種較為理想的降壓藥39第三十九頁，共四十四頁。降壓可快可慢，用藥簡單，劑量調(diào)整方便

和年齡(>65歲)及體重?zé)o關(guān)初始5mg/h每5分鐘調(diào)量一次每15分鐘調(diào)量一次每次增加1-2.5mg/h最大劑量15mg/h調(diào)整輸液速度，維持相應(yīng)的血壓水平快速降壓緩慢降壓計劃性降壓應(yīng)成為臨床應(yīng)用主要方案WallinJD,etal.IntravenousNicardipinefortheTreatmentofSevereHypertension:Adouble-blind,placebo-controlledmulticentertrial.ArchInternMed.1989;149:2662-2669.40第四十頁，共四十四頁。佩爾用藥劑量和調(diào)整方式(中國說明書)10圍手術(shù)期高血壓高血壓急癥0.5126(ug/kg/min)第四十一頁，共四十四頁。血壓控制效果第四十二頁，共四十四頁。尼卡地平用于主動脈夾層血壓控制優(yōu)勢明顯1.降壓平穩(wěn)、迅速，可控性強。2.降壓目標(biāo)、過程、風(fēng)險等可控。治療體會43第四十三頁，共四十四頁。內(nèi)容梗概主動脈夾層的血壓管理。Ⅰ型：起自升主動脈并延至降主動脈。凡升主動脈受累者為A型，病變在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端開口為B型。Ⅳ類：主動脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍。精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸動脈或無名動脈開口處，可表現(xiàn)一時性腦缺血，甚至腦卒中。肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。有時主動脈夾層血腫向臟器潰破可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等。對近端夾層敏感性高，但對遠(yuǎn)端夾層敏感性差。胸部超聲簡便、廉價且可在床旁檢查，但其對主動脈夾層診斷的靈敏度、特異性僅為70%和86%。文獻(xiàn)報道敏感性為97%，其特異性為100%。確定AD的病因、分型、分區(qū)、分類、分期。1.早期治療：絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護