腸內(nèi)營置管途徑與導(dǎo)管介紹

PAGEPAGE23腸內(nèi)營置管途徑與導(dǎo)管介紹腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，是胃腸功能正?；颊哌M(jìn)行營養(yǎng)支持的首選治療手段，為患者選擇正確的管飼途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件。經(jīng)鼻插管管飼符Hunter患者，1910Einhorn，1918Andersen200Egeberg1857成功；1878Surmay，1942Panikow1979PonskyGauderer(percustanousendoscopicgastrostomy,，Ponsky空腸置管術(shù)，以及近年來出現(xiàn)的腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和管飼途徑的越來越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供了個(gè)體化的選擇。164650的生物相容性和柔韌度，促進(jìn)了腸內(nèi)營養(yǎng)管路途徑的發(fā)展。腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇原則包括以下幾個(gè)方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者損害；患者舒適和有利于長期帶管。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類；一是無創(chuàng)置管技術(shù)，主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG、PEJ)和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。鼻胃管、鼻腸管：鼻胃管、鼻腸管喂養(yǎng)法適用于無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足、需短時(shí)間進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。鼻胃管是經(jīng)過鼻腔、咽喉、食道，管尖留置在胃腔內(nèi)的導(dǎo)管，是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)等③胃和結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；④拒絕進(jìn)食或厭食者。禁忌癥包括：①胃腸道功能衰竭；②腸梗阻；③代謝性昏迷；④食道出血；⑤急腹癥等。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑非常重要，目前觀點(diǎn)是，對于僅需要2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，首選經(jīng)鼻胃管給予。抬高患者頭部30°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生；沒有證據(jù)顯示細(xì)的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置不同(幽門以遠(yuǎn)或空腸)可以減少肺炎發(fā)生。鼻十二指腸管和鼻空腸管適用于腸道功能基本正常而胃功能受損的以及/或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人，如術(shù)后早期階段的患者?？赏ㄟ^鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。目前有螺旋管和重力管兩種。對于合并食道靜脈曲張、食道出血、腸道吸收障礙、腸梗阻和急腹癥等疾病，不宜留置鼻十二指腸管。留了正常的食道-胃-腸的運(yùn)送和消化功能,手術(shù)操作簡單,并發(fā)癥少,避免了腹部及肺部并發(fā)癥。同時(shí),咽造口可以在頭頸部手術(shù)中進(jìn)行,操作方便。咽造口適用于上頜部和顏面部畸形、頸部及上頜顏面部創(chuàng)傷和手術(shù)、口咽部損害和部分梗阻性食道腫瘤放療過程中的支持治療；禁用于食道中下段以下梗阻、廣泛性頸部腫瘤及上腔靜脈阻塞綜合征病人。因此胃造口是不能口服患者長期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑。經(jīng)口攝食障礙是胃造于需要進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者多合并有營養(yǎng)不良及其它不利因素,因此仍有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生。而內(nèi)鏡下經(jīng)皮行胃造口（PEG）操作更簡單安全,無需全身麻醉和開腹手術(shù),手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較低,有人甚至認(rèn)為,只要PEG腸內(nèi)營養(yǎng)使用的連續(xù)性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發(fā)生。如果患者需2～3PEGPEG（多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管硬化等、中樞性麻痹、意識不清（重癥監(jiān)護(hù)室病人等、癡呆等；②軀體疾病，包括耳鼻喉科腫瘤（咽、喉、口腔、頜面部腫瘤、液體需求增加或嚴(yán)重分解代謝等；③較為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和由治療（化療、放療等）引起的(AIDS)、PEG30PEG胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等。PEG3%～6%，0.3%～1.0%。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口PEGRCT2～3PEGPEGPEG因此，應(yīng)根據(jù)病情和操作者經(jīng)驗(yàn)慎重選擇。手術(shù)胃造口技術(shù)適用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，也可用于胃減壓術(shù)。其適PEGPEGPEJ胃瘺、胃扭轉(zhuǎn)、胃脫出、胃排空延遲及延期性腸梗阻等。護(hù)理并發(fā)癥包括皮膚刺激、喂養(yǎng)管堵塞和誤吸。導(dǎo)管并發(fā)癥包括導(dǎo)管意外脫落、胃內(nèi)容物漏入腹腔、胃造口不愈、胃內(nèi)導(dǎo)管遷移導(dǎo)致幽門梗阻、肉芽過度增生、圍繞放置不當(dāng)?shù)膶?dǎo)管發(fā)生的腸扭轉(zhuǎn)及胰腺炎等。3.空腸造口：空腸造口是腸內(nèi)營養(yǎng)常使用的喂養(yǎng)途徑之一,其主要優(yōu)點(diǎn)是:①術(shù)期營養(yǎng)支持的病人,空腸造口可單獨(dú)進(jìn)行,更可在原發(fā)病手術(shù)的同時(shí)附加完成?？刹捎们虚_空腸置入導(dǎo)管的傳統(tǒng)方法,也可以采用空腸穿刺造口的方法。如病人沒Crohn廣泛性腸粘連、放射性腸炎、消化道出血、腹水、免疫功能障礙和凝血機(jī)制障礙等。其并發(fā)癥與胃造口類似,其中造口管堵塞最為常見。手術(shù)空腸造口技術(shù)的適應(yīng)癥包括：①術(shù)前合并營養(yǎng)不良；②重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)，術(shù)后接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)和需要的長期喂養(yǎng)，如食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性胰腺炎和壞死性胰腺炎、需要剖腹探查的多發(fā)性損傷等；③術(shù)后短期需要接受放化療；④食道、胃或十二指腸手術(shù)后備用性空腸管等。其禁忌癥包括：凝血功能障礙、嚴(yán)重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻、急腹癥和克羅恩?。ㄓ行纬莎浀目赡埽┑?。腹腔鏡下胃造口技術(shù)臨床較少應(yīng)用，腹腔鏡下空腸造口少有報(bào)道，其適應(yīng)癥與手術(shù)造口基本相同，除各種原因?qū)е赂骨粡V泛粘連不能進(jìn)行腹腔鏡操作外，合并以下情況也不宜使用該技術(shù)：凝血功能障礙、嚴(yán)重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、嚴(yán)重腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻和急腹癥等。對于接受腹部外科手術(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議在術(shù)中放置較細(xì)的空腸造口管或鼻胃管。對于接受近端胃腸道吻合的患者，空腸造口管留置在吻合口遠(yuǎn)端能減少對胃腸吻合口的影響，有利于進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。目前國內(nèi)外尚無關(guān)200mL6～8h。由于容易引起腹部不適和惡心嘔吐,多數(shù)病人難以耐受這種方式,因此更不宜用于鼻腸管或空腸造口的病人。間歇性重力滴注是將配好的液體經(jīng)莫菲滴管緩慢滴入250～500mL,30～60min12～24h輸注,除輸注勻漿飲食外,目前多采用此種投給方式,尤其適用于危重患者及空腸造口喂養(yǎng)的患值開始,逐漸調(diào)節(jié)至患者能夠耐受的程度,速度與濃度不可同時(shí)增加。如系小腸內(nèi)40～60mL/h80mL/h,3～5100～125mL/h,再逐漸增加濃度,直至達(dá)到能夠耐受并滿足營7～10天的時(shí)間。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管的臨床應(yīng)用有以下推薦意見：2～330°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C)造口管。(C)行腸內(nèi)營養(yǎng)。(B)2～3PEG(C)第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管置管技術(shù)操作規(guī)范一、 概述：(一) 途徑及置管方式的選擇（圖20.2.1，圖20.2.2：鼻飼多采用無創(chuàng)或微創(chuàng)（內(nèi)鏡）置管方式，適用于短期（4的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。建議采用微創(chuàng)（內(nèi)鏡）置管方式，也可采用手術(shù)方式進(jìn)行。(二) 喂養(yǎng)管的選擇：刺激盡量小。強(qiáng)度可耐受胃腸道內(nèi)的酸堿環(huán)境，并能承受腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的壓力。的營養(yǎng)制劑的要求。內(nèi)壁光滑，利于導(dǎo)引鋼絲的插入和拔出。XX記線，以利于透視定位。封閉。/應(yīng)用，聚硅酮、聚氨酯材料的導(dǎo)管更接近理想的導(dǎo)管要求。圖20.2.1腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇圖20.2.2腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置二、 置管技術(shù)：(一) 無創(chuàng)腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)（鼻胃/空腸管（圖20.2.3）鼻胃管（Naso-gasticfeedingtubes，NGT）適應(yīng)證：需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療但因手術(shù)或其他原因不能經(jīng)口進(jìn)食者，如：口腔疾病或口腔，頜面部手術(shù)后、食管癌，賁門癌術(shù)后等；因神經(jīng)或精神因素所致的進(jìn)食不足或拒絕進(jìn)食者，如：昏迷、咽部肌麻痹、厭食等；胃，結(jié)腸，直腸手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；由全胃腸外營養(yǎng)過渡到腸外加腸內(nèi)營養(yǎng)或由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到自主經(jīng)口進(jìn)食；燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸綜合征以及接受放化療的患者。禁忌證：嚴(yán)重的胃腸道功能障礙，完全性腸梗阻，消化道穿孔，代謝性昏迷，消化道出血，急腹癥。操作規(guī)范：向病人解釋插管過程。30°下頜靠近胸部，戴無菌手套，鋪治療巾。10-15cm，45-60cm。管頭端及插入部分的管壁。選擇相對寬大通暢的鼻孔，輕柔地插入導(dǎo)管。10-15病人出現(xiàn)嗆咳，高度懷疑誤入氣管，應(yīng)將導(dǎo)管拔出至咽部重新插管。pHX并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素：發(fā)生率為0.3%-15%，包括：高齡、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、解剖變異、出血、誤入氣管、胃腸道穿孔等。鼻腸管（Naso-entericfeedingtubes，NET）100-145cm。/病情加重，胃或十二指腸連續(xù)性不完整，如胃瘺、胃排空障礙、全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口狹窄、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口狹窄、幽門不全梗阻、重型胰腺炎恢復(fù)期等。禁忌證：同鼻胃管。操作規(guī)范：對胃腸動(dòng)力正常病人，可采用常規(guī)方式插管向病人解釋插管過程。使病人處于坐位或半坐位，戴無菌手套，鋪治療巾。2550管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤，以利于插管。不應(yīng)強(qiáng)行插入，注意避免誤插入氣管。繼續(xù)插管至第一標(biāo)記處。XPH2025絲完全取出。40部。8-12達(dá)病人的鼻部后固定管道。X胃腸道動(dòng)力較差病人可應(yīng)用藥物以促進(jìn)導(dǎo)管的盡早定位，可應(yīng)用紅霉素(Erythrocin)3mg/kg體重，置管前1小時(shí)內(nèi)靜脈注射或應(yīng)用胃復(fù)安(Primperan)10-2010XX線輔助插管：采用常規(guī)方法插管至第一標(biāo)記處。X23門。當(dāng)管道通過幽門后，推進(jìn)鋼絲使其歸于原位。鼻部。菌水，隨后小心撤出引導(dǎo)鋼絲。固定管道，開始應(yīng)用。JX過手法調(diào)整，使其進(jìn)入空腸上段，再導(dǎo)入鼻腸管。內(nèi)鏡輔助鼻腸管插管（EndoscopicNaso-entericfeedingtubes，ENET）采用常規(guī)方法插管至第一標(biāo)記處。插入內(nèi)鏡后，用內(nèi)鏡的異物鉗夾住管道頭部，隨內(nèi)鏡一起通過幽門進(jìn)入小腸，個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部。直至內(nèi)鏡退回胃內(nèi)。將異物鉗收回，內(nèi)鏡小心撤出。X線透視確認(rèn)鼻腸管在小腸中的位置。固定管道，開始應(yīng)用。并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素：見鼻胃管。(二) 有創(chuàng)腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)置管內(nèi)鏡下消化道造口技術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸置管（PercutaneousEndoscopicJejunostomy，PEJ）（發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管硬化等、中樞性麻痹、癡呆等神經(jīng)疾病，意識不清的重癥監(jiān)護(hù)室病人，耳鼻喉科腫瘤、頜面部腫瘤、食道腫瘤，長期機(jī)械通氣，液體需求增加或嚴(yán)重分解代謝，由放化療引起的惡液質(zhì)，囊腫性纖維化等。PEG<30PEG；腸道吸收障礙、麻痹PEJ。操作規(guī)范：常用的是拖出法（20.2.4：XPEG醉。將胃鏡插入胃中，并向胃內(nèi)注氣。點(diǎn)通常于胃的左上四分之一觸診腹壁，確認(rèn)結(jié)腸沒有阻擋胃的穿刺通道。層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔，用異物鉗鉗住長針。4-5mm腹壁進(jìn)入胃腔，用異物鉗鉗住套管針，拔除長針。物鉗鉗住拉線，經(jīng)口腔拉出。10導(dǎo)線的襻，使其緊密連接。固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁。35cm24PEG6-824PEG24和皮膚之間允許有大約2mm的距離。（“安全通路法”：上述操作步驟中，先用細(xì)長針穿刺，再用內(nèi)鏡異物鉗鉗夾細(xì)長針并固定，使胃壁與腹壁緊貼，以避免誤傷其他臟器，并避免消化道內(nèi)容5mm）圖20.2.4 PEG（拖出法）還可采用球囊導(dǎo)管插入法（20.2.5：前期步驟同拖出法。后，可采用胃壁固定器將胃壁與腹壁縫合固定。間，如是，則仍將球囊放空，關(guān)閉喂養(yǎng)接口的蓋帽。10-15mm前鞘。張器或直接應(yīng)用止血鉗擴(kuò)張腹壁并穿過胃壁形成造口，并以胃鏡監(jiān)視確認(rèn)。放松異物鉗，拔除局麻用長針。量的無菌生理鹽水或滅菌水，將管道輕輕向上拉使球囊將胃壁與腹壁壓緊。按拖出法相同步驟，裝置皮膚固定盤，固定安全夾并完成后續(xù)步驟。圖20.2.5 球囊導(dǎo)管胃造口PEG（PEG-J（20.2.6：PEG。PEGPEJ小腸喂養(yǎng)導(dǎo)管的管壁，然后經(jīng)由胃造口管上將其置入胃腔。在胃鏡及/X線的監(jiān)護(hù)下將導(dǎo)管插入，用胃鏡異物鉗鉗夾導(dǎo)管的金屬頭端或頭XENET送至預(yù)定位置。依靠金屬導(dǎo)絲將空腸導(dǎo)管保留在原位，退出胃鏡，撤除導(dǎo)絲。圖20.2.6 PEG基礎(chǔ)上的空腸喂養(yǎng)管的放置（PEG-J）（DirectPercutaneousEndoscopicJejunostomy，DPEJ）/胃-空腸吻合術(shù)后，內(nèi)鏡可直接達(dá)到上段空腸患者的長期腸內(nèi)PEG。進(jìn)鏡定位后，須采用“安全通路法”完成置管。其他內(nèi)鏡下置管方法：PEGPEGRFB1%-4%，輕微并4%-33%，<1%。包括：造口處感染、出血，其他節(jié)段的消化道（腸、結(jié)腸）穿孔、腹膜炎，內(nèi)墊綜合征、吸入性肺炎等。X線透視下經(jīng)皮胃造口術(shù)（PercutaneousFluoroscopic/RadiologicgastrostomyPFG/PRG RadiologicallyInsertedPEG且無法行食道擴(kuò)張或放置食道支架。PEG操作規(guī)范：確認(rèn)胃內(nèi)無明顯潴留，遠(yuǎn)端消化道通暢。經(jīng)已放置的鼻飼管或經(jīng)口腔引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管至胃腔內(nèi)，向胃腔內(nèi)注入氣體X緊。X氣時(shí)，注入少許造影劑，如顯示胃粘膜，證實(shí)針尖在胃腔內(nèi)。T（錨釘）2～3去內(nèi)芯，沿導(dǎo)絲或套管置入PFG（使頭端自定型導(dǎo)管膨脹或?qū)⑶蚰倚蛯?dǎo)管充水膨脹成型2手術(shù)造口技術(shù)開腹手術(shù)時(shí)胃造口術(shù)多用于開腹手術(shù)結(jié)束前完成，常見胃造口術(shù)式主要分兩類，一類是造瘺處內(nèi)襯以粘膜，另一類內(nèi)襯為漿膜。臨床上常用的胃造口術(shù)式主要有三種，即：荷包式（Stamm）胃造口術(shù)、隧道式（Witzel）胃造口術(shù)、胃粘膜管型胃造口術(shù)。適應(yīng)證：胃減壓，建立放置在胃的長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道。操作規(guī)范（以隧道式胃造口術(shù)為例：胃造口部位應(yīng)選擇在偏幽門側(cè)。Fr20-243-5cm，收縮荷包縫線。再沿導(dǎo)管縫一排順長軸的漿肌層間斷縫合Lembert5cm一針，使胃壁固定于壁層腹膜上逐層縫合腹壁切口。常見的并發(fā)癥有：造口處滲漏、感染，胃壁出血，導(dǎo)管滑脫等。空腸造口適應(yīng)證：手術(shù)時(shí)有營養(yǎng)不良的患者，重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)，用于術(shù)后早期空腸管內(nèi)的長期喂養(yǎng)，如：食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性重型胰腺炎、多發(fā)性損傷等，術(shù)后行放/化療，食道/胃/十二指腸手術(shù)后備用性空腸置管。禁忌證：凝血功能障礙，嚴(yán)重的傷口愈合障礙，敗血癥，腹膜炎，免疫抑制，腹水，腹膜腫瘤，腸梗阻，急腹癥，克隆氏病（有形成瘺的可能操作規(guī)范：開腹手術(shù)時(shí)在原發(fā)疾病手術(shù)結(jié)束后，選擇空腸造口位置，若采用常規(guī)造口1/3用腹壁穿刺套管針在腹壁上斜行穿刺進(jìn)入腹腔置入空腸造口管后，退出套管針，保留空腸造口管于原位15-20cm空腸曲進(jìn)行穿刺。5-10cm.。退出鈍頭導(dǎo)心針并將套管針尖端刺入腸腔。10-20cm。套管針退出腸壁，并撕裂分離，脫離空腸造口管。定，防止小腸扭轉(zhuǎn)。1-2cm腹腔鏡手術(shù)時(shí)在左上腹取兩點(diǎn)將空腸腸壁縫合在腹膜上。入腸腔。10-20cm退出套管針，撕裂分離，將造口管保留在原位（腹腔鏡下看不到造口管）1-2cm并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥有：造口處滲漏、感染，腸出血，腸梗阻、腸壞死，導(dǎo)管滑脫，膿腫及瘺形成等。參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2006）[M]衛(wèi)生出版社,2007.GaudererMWL，PonskyJL，IzantRJ.Gastrostomywithoutlaparotomy:percutaneousendoscopictechnique[J].JPediatrSurg，1980，15(6):872-875.GuttCN，HeldS，PaolucciV，etal.Experienceswithendoscopicgastrostomy[J].WordJSurg，1996，20(8):1006-1009.FoutchPG，HaynesWC，BellapravaluS，etal.Percutaneousendoscopicgastrostomy(PEG).Anewprocedurecomesofage[J].JClingastroenterol，1986，8(1):10-15.StellatoTA，GaudererMWL.Percutaneousendoscopicgastrostomygastrointestinaldecompression[J].AnnSurg，1987，205(2):119-124.MarksJM，PonskyJL.AccessroutesforenteralGastroenterologist，1995，3(2):130-139.StellatoTA.Expandedapplicationsofpercutaneousendoscopicgastrostomy[J].GastrointestClinNAm，1992，2(2):249-257.LarsonDE，BurtonDD，SchroederKW，etal.Percutaneousendoscopicgastrostomy:indications，success，complicationsandmortalityinconsecutivepatients[J].Gastroenterology，1987，93(1):48-52.MillerRE，GastlemanB，LacquaFJ，etal.Percutaneousendoscopicgastrostomy?:resultsin316patientsandreviewofliterature[J].Endosc，1989，3(4):186-190.江志偉，黎介壽，李寧.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口的臨床應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(1):48-50.120例臨床分析[J].中華外科雜志，2005，43(1):18-20.江志偉，汪志明，李國立，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/療[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(2):77-79.LoserG，Hebuterneal.ESPENguidelinesonartificialenteralnutrition—Percutaneousendoscopicgastrostomy(PEG)[J].ClinNutr，2005，24(6):848-861.TablanOC，AndersonLJ，BesserR，etal.Guidelinesforpreventinghealth—care—associatedpneumonia，2003:recommendationsofCDCtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee[J].MMWRRecommRep，2004，53(3):1-36.Senkalal.Outcomeandcostofperioperativeenteralimmunonutritioninpatientsundergoingelectiveuppergastrointestinaltractsurgery:aprospectiverandomizedstudy[J].ArchSurg，1999,134(12):1309-1316.DalyJM，Bonaual.Immediatepostoperativejejunostomyfeeding.Clinicalandmetabolicresultsinaprospectivetrial[J].JSurg，1987，153(2):198-206.BragaM，GianottiL，Gentilinial.Feedingthegutearlyafterdigestivesurgery:resultsofanine—yearexperience[J].Clin2002，21(1):59-65.Pacellial.Enteralvs.parenteralnutritionaftermajorabdominalsurgery:anevenmatch[J].ArchSurg，2001，136(8):933-936.BozzettiM，Gianottial.Postoperativeenteralparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomizedmulticentretrial[J].Lancet，2001，358(9292):1487-1492.Dalyal.Immediatepostoperativejejunostomyfeeding.Clinicalandmetabolicresultsinaprospectivetrial[J].JSurg，1987，153(2):198-206.KemenMSenkalMHomannHHetal.Ea