醫(yī)院病歷檢查整改總結(jié)報告

醫(yī)院病歷檢查整改總結(jié)報告202*年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%,醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：一存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。3、各科要加強交流,、討論、歷，5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病并責令對不合格病歷限期整改；對病5、病歷質(zhì)醫(yī)院衛(wèi)生覽督副院長為組長的工作小組，對照監(jiān)督意見書，對我院存在的問題進行了督促整改。現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報告如下：一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施（一）全院醫(yī)務人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)學習，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《母嬰保健法》，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《護士條例》《處方管理辦法》《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)范和學習列入工作的年終考核。（二）堅持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍。1、嚴禁無證行醫(yī)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時效驗。2、各科室嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動，嚴禁超診療科目行醫(yī)。3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導下工作，有執(zhí)業(yè)護50人，護理人員都在執(zhí)業(yè)護士指導下工作。嚴禁無證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨從事醫(yī)療活動。4、外出急診及會診嚴格按《醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。5、202*年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時準確完整規(guī)范。病歷處方護理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進行規(guī)范書寫，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡化項目內(nèi)容，不得延誤完成時間。二、加強醫(yī)院感染管理整改措施1、加強組織領(lǐng)導，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機構(gòu)，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務的院長擔任組長,并增設專職工作人員，負責全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時或不定時下科室督促、檢查和監(jiān)測，加強對科室醫(yī)院感染的管理力度。2、感染管理小組的職責體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監(jiān)督和指導，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。3、加強在職培訓，提高全員認識，積極參加院外的培訓，并將培訓內(nèi)容對本院人員進行再培訓，尤其著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導。認真組織了《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實可行的在職培訓計劃，對不同職業(yè)人員進行針對性的感染管理知識教育。4、嚴格監(jiān)督考評，促進制度落實。制度落實的好壞，是評價工作的.標尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應