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關(guān)于重癥手足口病診治第1頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六手足口病潛伏期3~5天;腸道病毒(以柯薩奇A組16型和腸道病毒71型多見)引起的常見傳染病,多發(fā)生于學齡前兒童;主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、臀等部位的皮疹,口腔潰瘍;無合并癥的患兒預(yù)后良好,一般5~7天自愈。第2頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六第3頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六合并癥重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等重要器官的功能損害;EV71感染較CoxA16更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,以2歲以內(nèi)患兒多見。第4頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六死亡原因1)神經(jīng)源性肺水腫2)循環(huán)功能衰竭3)腦干腦炎、腦水腫、腦疝第5頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六早期重癥表現(xiàn)年齡小于3歲、持續(xù)高熱不退具有以下特征之一的患者都有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例。1)末梢循環(huán)不良;2)呼吸、心率明顯增快;3)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力;4)外周血白細胞計數(shù)明顯增高;5)高血糖;6)高血壓或低血壓。第6頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六重視早期危重病例的三大重癥前兆持續(xù)昏睡;持續(xù)嘔吐;抽動(全身肢體突發(fā)式顫抖而有點類似受到驚嚇的動作,于睡覺時發(fā)作特別頻繁,這種動作正常兒童時偶爾可見,但若每小時發(fā)作數(shù)次則為異常)。第7頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六早期危重病例的前驅(qū)表現(xiàn)在發(fā)疹2~4天后出現(xiàn)嗜睡、意識不清、活動力降低、全身無力或肢體無力應(yīng)及早就醫(yī)。出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)當下病危通知:抽動(類似受到驚嚇的突發(fā)式全身肌肉收縮動作);持續(xù)嘔吐;持續(xù)發(fā)熱(體溫超過39度、發(fā)熱時間超過3天);頭痛;意識變化(煩躁不安、嗜睡);頸部僵硬;肢體麻痹;呼吸急促;心跳加快或心律不齊;高血糖(〉8.4mmol/l);血常規(guī)WBC計數(shù)增高(17500/mm3)。第8頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六認識交感神經(jīng)系統(tǒng)癥狀EV71感染后,腦干受犯引起進一步休克之前常見交感神經(jīng)興奮癥狀,包括:臉色蒼白;血壓上升;體溫正常時心動過速;全身冒冷汗;神情緊張;肢體顫抖;高血糖等。第9頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六細致觀察神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀與征候清醒時有無故驚嚇、煩躁不安;頭痛、嘔吐;頸部僵硬與疼痛、復視;睡眠狀態(tài)改變(嗜睡、睡眠中斷、無法入睡);意識狀態(tài)異常(說話不清、視聽幻覺、胡亂說話);肢體運動異常(肌張力減低或增強、步態(tài)不穩(wěn)、肢體麻痹、運動失調(diào)、變換體位會有驚惶失措狀抽搐)。第10頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六嚴密監(jiān)測心肺系統(tǒng)癥狀與征候出現(xiàn)下列情形,告病危,宜在PICU監(jiān)護治療:1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:除肌躍型抽搐外,還可能出現(xiàn)意識障礙(木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷)、持續(xù)昏睡、持續(xù)嘔吐、抽搐、肢體麻痹、非自主性眼球動作(眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼)、神經(jīng)失調(diào)、腦神經(jīng)功能異常等。第11頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六嚴密監(jiān)測心肺系統(tǒng)癥狀與征候2)心肺系統(tǒng)癥狀常見癥狀包括呼吸急促;心跳過速或過慢;輕微運動導致呼吸急促;臉色蒼白;皮膚發(fā)紺;手腳冰涼;血壓上升或下降;脈搏微弱等。第12頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六重癥病例的監(jiān)護內(nèi)容動態(tài)監(jiān)測,特別注意血壓、血糖、血象的變化。1.生命體征:T,P、R測量(每次至少1分鐘),BP測量,根據(jù)病情變化2~8小時1次。2.神經(jīng)系統(tǒng):意識狀態(tài),瞳孔大小、對光反應(yīng)、腦神經(jīng)、小腦征候檢查,檢查腦CT或MRI。3.感染標志物:血常規(guī),CRP,PCT,ESR。4.血生化:電解質(zhì),血糖,肝腎功能,心肌酶。5.相關(guān)檢查:動脈血氣分析,胸片,心電圖,心臟彩超,腦脊液檢查,腦電圖。6.留標本:做病毒學檢查。第13頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六嚴重高血壓年齡收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)年齡收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)新生兒<7天1066~9歲130868~20天11010~12歲13490<2歲1188213~15歲144923~5歲1188416~18歲15096第14頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六各年齡層的正常血壓范圍年齡收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)年齡收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)新生兒60~9020~602~7歲97~11257~71嬰兒(<6月)87~10555~667~15歲112~12866~806月~2歲95~10553~66第15頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六重癥病例治療早撿出重癥病例、早治療阻斷各期進展是治療最為關(guān)鍵的內(nèi)容!!第16頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六治療措施心肺復蘇五大關(guān)鍵治療措施
-降顱壓、止驚大劑量丙種球蛋白激素呼吸支持心血管保護第17頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六治療措施
限制入量,維持液量60~80ml/kg.d,初期可酌情擴容:可采用3%NaCl(3ml/kg)、0.9%NS(10ml/kg),白蛋白等20%甘露醇 2.5~5ml/kg.次病重病例q4~8h,病危病例
q2~4h速尿 1~2mg/kg.次 必要時可考慮高通氣降低血CO2或亞低溫
第18頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六治療措施抗驚厥魯米鈉:首劑10~15kg/kg,維持4~6mg/kg.d,分二次10%水合氯醛:0.5~1ml/kg.次安定:0.1~0.3mg/kg.次咪唑安定:首劑0.1~0.2mg/kg,維持0.03~0.3mg/kg.h氯硝安定:0.05~0.1mg/kg.次 注意氣道分泌物和盡量早期停用第19頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六治療措施大劑量丙球 第一天1g/kg.d,靜滴12小時,總量:2g/kg,分2~3天給與。第20頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六治療措施激素治療(酌情使用)甲基強的松龍:1~2mg/(kg·d)或地塞米松:0.2~0.5mg/(kg·d);病危病例(III期)或進展快速,沖擊療法 甲基強的松龍:10~30mg/kg.d或 地塞米松:0.5~1.0mg/(kg·d)三天后減量使用第21頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六治療措施
插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促或血氧下降氣道分泌物胸片示肺滲出(即使單側(cè))GCS<8分休克復蘇無效第22頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六治療措施保持呼吸道通暢,吸氧,及時氣管插管使用正壓機械通氣,呼吸機初調(diào)參數(shù)1)RR:年齡頻率+3~5bpm(20~40bpm)2)PEEP:4~8cmH2O,3)PIP:20~30cmH2O4)IT:0.6~0.8sec5)I:E:1:1.5(可采用1:1等比)6)VE:6~8ml/kg7)FiO2:80~100%(穩(wěn)定后下調(diào)),SpO2>93~95%以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)第23頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六撤機指征指征胸片好轉(zhuǎn)(往往1~2天有效,維持1~2天)自主節(jié)律恢復血氣恢復、能咳痰腦水腫減輕,GCS上升其他重要臟器功能好轉(zhuǎn)第24頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六循環(huán)功能(酌情選用) 米力農(nóng): 0.35~0.40ug/kg.min 654-2: 0.3~1.0mg/kg.次,q15min~1h
東莨菪堿: 0.01~0.1mg/kg.次,q10~30min
酚妥拉明: 2~5ug/kg.min
多巴胺/多巴酚丁胺:5~20ug/kg.min首選米力儂+莨菪堿/酚妥拉明多巴胺、多巴酚丁胺等在休克時考慮使用第25頁,共28頁,2022年,5月20日,11點37分,星期六治療措施心血管: 果糖二磷酸鈉(70~160mg/(kg·d)) 磷酸肌酸
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