非小細(xì)胞肺癌的放療課件

非小細(xì)胞肺癌

放射治療放療科徐飛2017-08-30非小細(xì)胞肺癌

放射治療放療科1一、NSCLC治療原則二、早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療三、局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療四、非小細(xì)胞肺癌術(shù)前及術(shù)后放療五、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)六、胸部放射性損傷一、NSCLC治療原則2NSCLC治療原則化療生物靶向放療手術(shù)NSCLC綜合治療選擇依據(jù)：患者機(jī)體狀況腫瘤臨床分期NSCLC治療原則化療生物放療手術(shù)NSCLC綜合治療3非小細(xì)胞肺癌的治療原則I、II期：首選手術(shù)治療，拒絕手術(shù)或因內(nèi)科疾病、年齡等原因不能手術(shù)者行根治性放療IIIA期（N1）：可行手術(shù)治療、放化療綜合治療IIIA期（N2）~IIIB：放化療綜合治療IIIB~IV期：化療加姑息放療

非小細(xì)胞肺癌的治療原則I、II期：首選手術(shù)治療，拒絕手術(shù)或因4放療的適應(yīng)癥

1.術(shù)前放療IIIA期、局部晚期2.術(shù)后放療大體殘留、肺門或縱隔淋巴結(jié)陽性3.根治性放療I、II期、IIIA期4.姑息性放療IV期腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合征放療的適應(yīng)癥 1.術(shù)前放療IIIA期、局部晚期5NCCN指南2017非小細(xì)胞肺癌-放射治療原則NCCN指南2017非小細(xì)胞肺癌-放射治療原則6非小細(xì)胞肺癌的放療課件7早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療

適用于：1.高齡患者2.嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者3.拒絕手術(shù)者放療的5年生存率：25~30%早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療

適用于：8放療的劑量60-70Gy

研究表明常規(guī)分割照射時(shí)，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。臨床上建議65~70Gy，至少不低于60Gy。放療的劑量60-70Gy

研究表明常規(guī)分9RTOG9311研究項(xiàng)目結(jié)果顯示：（radiationtherapyoncologygroup腫瘤放射治療組）如果37%的肺組織受輻射量不大于20Gy，適形放療的安全劑量達(dá)77.4Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過20Gy，最大的腫瘤量可達(dá)到90.3Gy。RTOG9311研究項(xiàng)目結(jié)果顯示：10淋巴結(jié)引流區(qū)的放療

1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射2.不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，只包括影像學(xué)檢查陽性的淋巴結(jié)3.選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射淋巴結(jié)引流區(qū)的放療

1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射11選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門也應(yīng)包入CTV。右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受12早期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移33%，單獨(dú)區(qū)域失敗7%。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增大，會提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。早期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要13局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療1.同期放化療2.誘導(dǎo)化療+同期放化療3.同期放化療+鞏固化療4.誘導(dǎo)化療+同期放化療+鞏固化療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療1.同期放化療14ConcomitantCisplatinPlusRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLC

Survival,%VariablesRadiotherapyRadiotherapyandWeeklyCisplatinRadiotherapyandDailyCisplatinDuration1-Yr

46

54

442-Yr

13

26

193-Yr

2

16

13ProgressionLocal

54

44

41Distant

46

36

48.5結(jié)論：同步放化療優(yōu)于單純放療（前提入組患者條件必須可以耐受同步放化療）ConcomitantCisplatinPlusRad15RTOG9410序貫放化療VS同期放化療

結(jié)論：同步放化療較序貫放化療可延長局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加RTOG9410序貫放化療VS同期放化療

結(jié)論：同步放16CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療

結(jié)論：誘導(dǎo)化療增加毒性不增加生存率CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療

結(jié)17HOGLUN01-24同期放化療+鞏固化療VS同步放化療

HOGLUN研究表明，EP方案同步放療59.4GyvsEP方案同步放療59.4Gy+EP方案鞏固化療，中位生存期為：21.5mvs24.1m，3年生存率為：27.2%vs27.6%，P=0.94，沒有顯著差異。但2013年ASCO會議報(bào)道了針對Ⅳ期患者的培美曲塞同藥維持的Ⅲ期研究PARAMOUNT，結(jié)果表明培美曲塞vs安慰劑OS分別為13.9mvs11m，P=0.0195。鞏固化療療效仍然有待繼續(xù)研究HOGLUN01-24同期放化療+鞏固化療VS同步放化18RTOG9410序貫放化療VS同期放化療CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療HOG

LUN01-24同期放化療+鞏固化療VS同步放化療

對于局部晚期NSCLC的治療取得了2個(gè)共識：即聯(lián)合化放療優(yōu)于單獨(dú)放療,同期化放療優(yōu)于序貫化放療同期放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。RTOG9410序貫放化療VS同期放化療19非小細(xì)胞肺癌術(shù)前放療術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，但沒有明顯改善生存率，多數(shù)情況下已被誘導(dǎo)化療取代。肺尖癌術(shù)前放療有明確的效果，是術(shù)前放療的最佳適應(yīng)癥。靶區(qū)包括原發(fā)灶及周圍1.5~2.0cm正常組織，同側(cè)肺門和中上縱膈淋巴結(jié)引流區(qū)。劑量40~44Gy。非小細(xì)胞肺癌術(shù)前放療術(shù)前放療可提高手術(shù)切除20非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療切緣陽性N2和T4根治術(shù)后

不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個(gè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠

I、II期規(guī)范切除術(shù)后不建議常規(guī)放療（除切緣陽性及升期到N2）非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療切緣陽性212017NCCN推薦放療劑量2017NCCN推薦放療劑量22放療計(jì)劃設(shè)計(jì)

放療計(jì)劃設(shè)計(jì)

23靶區(qū)定義大體腫瘤體積（GTV）臨床靶體積（CTV）內(nèi)移動靶體積（ITV）計(jì)劃靶體積（PTV）靶區(qū)定義大體腫瘤體積（GTV）24GTVGTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。陽性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：病理陽性；PET提示陽性；短徑≥1cm；短徑<1cm但多個(gè)成簇集合。肺內(nèi)病變在肺窗勾畫，縱隔淋巴結(jié)在縱隔窗勾畫。GTVGTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。25肺不張及胸膜浸潤有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。肺不張患者治療一定時(shí)間后肺可能復(fù)張?jiān)斐赡[瘤移位，最好重新定位重新勾畫靶區(qū)。肺不張及胸膜浸潤26ITV：指由于運(yùn)動而致的CTV體積和形狀變化的范圍?？赏ㄟ^普通模擬定位機(jī)測量、合成“運(yùn)動GTV”、四維CT獲取ITV等方法生成。由于運(yùn)動的無規(guī)律性及影像檢查的誤差，應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍。ITV：指由于運(yùn)動而致的CTV體積和形狀變化的范圍。可通過普27CTVCTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm。肺腺癌平均微小浸潤距離2.69mm，鱗癌1.48mm。腺癌外放8mm，鱗癌外放6mm，可包及95%微小浸潤病變。CTV勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸腔內(nèi)臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫時(shí)應(yīng)有所調(diào)整CTVCTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm。28PTV：為CTV加上運(yùn)動及擺位誤差。PTV=CTV+ITV+擺位誤差目前通常在CTV的基礎(chǔ)上外放一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)邊緣”形成PTV，但該方法易引起腫瘤遺漏及正常組織受到不必要的照射。目前的常規(guī)做法是GTV外擴(kuò)8mm形成CTV，在CTV基礎(chǔ)上外放1cm為PTV。PTV：為CTV加上運(yùn)動及擺位誤差。29計(jì)劃評價(jià)要求95%的PTV達(dá)到處方劑量，劑量均勻度95%-105%。正常器官的受量限制：脊髓：max<50Gy心臟：單純放療V40<80%、平均≤35Gy

放化療/放化療+手術(shù)V40<50%計(jì)劃評價(jià)要求95%的PTV達(dá)到處方劑量，劑量均勻度95%-130正常器官的受量限制：

肺（常用）：單純放療V20<35%，V5＜65%同步放化療V20<30%，同步放化療+手術(shù)V20<20%；平均劑量<20Gy

正常器官的受量限制：31胸部放射性損傷1、放射性肺損傷2、放射性食管損傷3、放射性脊髓損傷4、其他放射性損傷：心臟損害、臂叢神經(jīng)損傷、放射性肋骨骨折等胸部放射性損傷1、放射性肺損傷32胸部放射性損傷一．放射性肺損傷1.急性放射性肺病

25-30Gy后→急性滲出性改變→間質(zhì)充血、肺泡水腫→氣體交換受阻2.后期放射性肺纖維化（3個(gè)月后）

肺泡間隔增厚、肺泡縮小塌陷、纖維結(jié)締組織增生、血管壁膠原沉著、血管壁增厚管腔狹窄阻塞胸部放射性損傷一．放射性肺損傷333.與放射性肺損害有關(guān)的因素（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時(shí)間（2）其他因素：年齡、照射前肺功能狀態(tài)、全身性疾病、合并化療（如博萊霉素、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿、阿霉素等）、肺照射部位3.與放射性肺損害有關(guān)的因素34二．放射性食管損傷1.急性放射性食管炎（40Gy）2.后期的放射性食管損傷（6個(gè)月）三．放射性脊髓損傷1.早期的放射性脊髓反應(yīng)Lhermitte’s征2.后期放射性損傷（1年以后）二．放射性食管損傷35四．其它放射性損傷1.心臟損害2.臂叢神經(jīng)損傷3.放射性肋骨骨折四．其它放射性損傷36附：縱隔淋巴結(jié)分區(qū)附：縱隔淋巴結(jié)分區(qū)37非小細(xì)胞肺癌的放療課件38非小細(xì)胞肺癌

放射治療放療科徐飛2017-08-30非小細(xì)胞肺癌

放射治療放療科39一、NSCLC治療原則二、早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療三、局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療四、非小細(xì)胞肺癌術(shù)前及術(shù)后放療五、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)六、胸部放射性損傷一、NSCLC治療原則40NSCLC治療原則化療生物靶向放療手術(shù)NSCLC綜合治療選擇依據(jù)：患者機(jī)體狀況腫瘤臨床分期NSCLC治療原則化療生物放療手術(shù)NSCLC綜合治療41非小細(xì)胞肺癌的治療原則I、II期：首選手術(shù)治療，拒絕手術(shù)或因內(nèi)科疾病、年齡等原因不能手術(shù)者行根治性放療IIIA期（N1）：可行手術(shù)治療、放化療綜合治療IIIA期（N2）~IIIB：放化療綜合治療IIIB~IV期：化療加姑息放療

非小細(xì)胞肺癌的治療原則I、II期：首選手術(shù)治療，拒絕手術(shù)或因42放療的適應(yīng)癥

1.術(shù)前放療IIIA期、局部晚期2.術(shù)后放療大體殘留、肺門或縱隔淋巴結(jié)陽性3.根治性放療I、II期、IIIA期4.姑息性放療IV期腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合征放療的適應(yīng)癥 1.術(shù)前放療IIIA期、局部晚期43NCCN指南2017非小細(xì)胞肺癌-放射治療原則NCCN指南2017非小細(xì)胞肺癌-放射治療原則44非小細(xì)胞肺癌的放療課件45早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療

適用于：1.高齡患者2.嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者3.拒絕手術(shù)者放療的5年生存率：25~30%早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療

適用于：46放療的劑量60-70Gy

研究表明常規(guī)分割照射時(shí)，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。臨床上建議65~70Gy，至少不低于60Gy。放療的劑量60-70Gy

研究表明常規(guī)分47RTOG9311研究項(xiàng)目結(jié)果顯示：（radiationtherapyoncologygroup腫瘤放射治療組）如果37%的肺組織受輻射量不大于20Gy，適形放療的安全劑量達(dá)77.4Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過20Gy，最大的腫瘤量可達(dá)到90.3Gy。RTOG9311研究項(xiàng)目結(jié)果顯示：48淋巴結(jié)引流區(qū)的放療

1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射2.不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，只包括影像學(xué)檢查陽性的淋巴結(jié)3.選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射淋巴結(jié)引流區(qū)的放療

1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射49選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門也應(yīng)包入CTV。右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受50早期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移33%，單獨(dú)區(qū)域失敗7%。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增大，會提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。早期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要51局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療1.同期放化療2.誘導(dǎo)化療+同期放化療3.同期放化療+鞏固化療4.誘導(dǎo)化療+同期放化療+鞏固化療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療1.同期放化療52ConcomitantCisplatinPlusRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLC

Survival,%VariablesRadiotherapyRadiotherapyandWeeklyCisplatinRadiotherapyandDailyCisplatinDuration1-Yr

46

54

442-Yr

13

26

193-Yr

2

16

13ProgressionLocal

54

44

41Distant

46

36

48.5結(jié)論：同步放化療優(yōu)于單純放療（前提入組患者條件必須可以耐受同步放化療）ConcomitantCisplatinPlusRad53RTOG9410序貫放化療VS同期放化療

結(jié)論：同步放化療較序貫放化療可延長局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加RTOG9410序貫放化療VS同期放化療

結(jié)論：同步放54CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療

結(jié)論：誘導(dǎo)化療增加毒性不增加生存率CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療

結(jié)55HOGLUN01-24同期放化療+鞏固化療VS同步放化療

HOGLUN研究表明，EP方案同步放療59.4GyvsEP方案同步放療59.4Gy+EP方案鞏固化療，中位生存期為：21.5mvs24.1m，3年生存率為：27.2%vs27.6%，P=0.94，沒有顯著差異。但2013年ASCO會議報(bào)道了針對Ⅳ期患者的培美曲塞同藥維持的Ⅲ期研究PARAMOUNT，結(jié)果表明培美曲塞vs安慰劑OS分別為13.9mvs11m，P=0.0195。鞏固化療療效仍然有待繼續(xù)研究HOGLUN01-24同期放化療+鞏固化療VS同步放化56RTOG9410序貫放化療VS同期放化療CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療HOG

LUN01-24同期放化療+鞏固化療VS同步放化療

對于局部晚期NSCLC的治療取得了2個(gè)共識：即聯(lián)合化放療優(yōu)于單獨(dú)放療,同期化放療優(yōu)于序貫化放療同期放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。RTOG9410序貫放化療VS同期放化療57非小細(xì)胞肺癌術(shù)前放療術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，但沒有明顯改善生存率，多數(shù)情況下已被誘導(dǎo)化療取代。肺尖癌術(shù)前放療有明確的效果，是術(shù)前放療的最佳適應(yīng)癥。靶區(qū)包括原發(fā)灶及周圍1.5~2.0cm正常組織，同側(cè)肺門和中上縱膈淋巴結(jié)引流區(qū)。劑量40~44Gy。非小細(xì)胞肺癌術(shù)前放療術(shù)前放療可提高手術(shù)切除58非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療切緣陽性N2和T4根治術(shù)后

不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個(gè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠

I、II期規(guī)范切除術(shù)后不建議常規(guī)放療（除切緣陽性及升期到N2）非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療切緣陽性592017NCCN推薦放療劑量2017NCCN推薦放療劑量60放療計(jì)劃設(shè)計(jì)

放療計(jì)劃設(shè)計(jì)

61靶區(qū)定義大體腫瘤體積（GTV）臨床靶體積（CTV）內(nèi)移動靶體積（ITV）計(jì)劃靶體積（PTV）靶區(qū)定義大體腫瘤體積（GTV）62GTVGTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。陽性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：病理陽性；PET提示陽性；短徑≥1cm；短徑<1cm但多個(gè)成簇集合。肺內(nèi)病變在肺窗勾畫，縱隔淋巴結(jié)在縱隔窗勾畫。GTVGTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。63肺不張及胸膜浸潤有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。肺不張患者治療一定時(shí)間后肺可能復(fù)張?jiān)斐赡[瘤移位，最好重新定位重新勾畫靶區(qū)。肺不張及胸膜浸潤64ITV：指由于運(yùn)動而致的CTV體積和形狀變化的范圍?？赏ㄟ^普通模擬定位機(jī)測量、合成“運(yùn)動GTV”、四維CT獲取ITV等方法生成。由于運(yùn)動的無規(guī)律性及影像檢查的誤差，應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍。ITV：指由于運(yùn)動而致的CTV體積和形狀變化的范圍?？赏ㄟ^普65CTVCTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm。肺腺癌平均微小浸潤距離2.69mm，鱗癌1.48mm。腺癌外放8mm，鱗癌外放6mm，可包及95%微小浸潤病變。CTV勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸腔內(nèi)臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫時(shí)應(yīng)有所調(diào)整CTVCTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm。66PTV：為CTV加上運(yùn)動及擺位誤差。PTV=CTV+ITV+擺位誤差目前通常在CTV的基礎(chǔ)上外放一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)邊緣”形成PTV，但該方法易引起腫瘤遺漏及正常組織受到不必要的照射。目前的常規(guī)做法是GTV外擴(kuò)8mm形成CTV，在CTV基礎(chǔ)上外放1cm為PTV。PTV：為CTV加上運(yùn)動及擺位誤差。67計(jì)