系統(tǒng)評價概述-選題與立題課件

系統(tǒng)評價概述

選題與立題

中國循證醫(yī)學/Cochrane中心四川大學華西醫(yī)院神經內科

1內容提要一、系統(tǒng)評價概述及相關概念二、系統(tǒng)評價的選題與立題三、系統(tǒng)評價計劃書的撰寫四、Cochrane協(xié)作網及Cochrane系統(tǒng)評價五、怎樣評價和閱讀Cochrane系統(tǒng)評價

2系統(tǒng)評價概述及相關概念3

Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等20005Meta-分析

Meta-分析由Beecher于l995年最先提出，Glass1976年首次命名。目前存在廣義和狹義兩種概念

（1）廣義當系統(tǒng)評價用定量合成的方法對資料進行了統(tǒng)計學處理時稱為Meta-分析。故Meta-分析是系統(tǒng)評價的一種，是一種研究過程

（2）狹義認為只是一種定量合成的統(tǒng)計處理方法。目前多認為Meta-分析是系統(tǒng)評價的一種類型，但系統(tǒng)評價不一定都是Meta-分析，可以是定量的，也可以是定性的6交叉使用的名詞1)Systematicreview系統(tǒng)評價(日趨規(guī)范的用法)2)Meta-analysis3)Overview

4)Systematicoverview5)Poolingproject7系統(tǒng)評價與敘述性文獻綜述的區(qū)別

特征系統(tǒng)評價敘述性文獻綜述

研究的問題常集中于某一臨床問題涉及的范圍常較廣泛原始研究文獻來源明確，常為多渠道常未說明，不全面檢索方法有明確的檢索策略常未說明，有潛在偏倚原始文獻的選擇有明確的選擇標準常未說明原始文獻的評價有嚴格的評價方法評價方法不統(tǒng)一結果的合成多采用定量方法多采用定性方法結論的推斷多遵循研究證據有時遵循研究證據更新定期根據新試驗進行更新未定期更新8系統(tǒng)評價的意義臨床實踐的需要臨床研究發(fā)展的需要臨床研究課題的需要應對信息爆炸的挑戰(zhàn)10治療證據的質量分級DefinitionofClassesandLevelsofEvidenceUsedinAHARecommendationsClassificationClassIConditionsforwhichthereisevidenceforand/orgeneralagreementthattheprocedureortreatmentisusefulandeffectiveClassIIConditionsforwhichthereisconflictingevidenceand/oradivergenceofopinionabouttheusefulness/efficacyofaprocedureortreatmentClassIIaTheweightofevidenceoropinionisinfavoroftheprocedureortreatment.ClassIIbUsefulness/efficacyislesswellestablishedbyevidenceoropinion.ClassIIIConditionsforwhichthereisevidenceand/orgeneralagreementthattheprocedureortreatmentisnotuseful/effectiveandinsomecasesmaybeharmful12系統(tǒng)評價：循證醫(yī)學的最佳證據

尋找證據應首先去找系統(tǒng)評價的報告，因為它比單個試驗偏倚較少而更為可靠。

———DavidSackett,200014系統(tǒng)評價的選題和立題15選題和立題的基本原則必要性：具有研究價值科學性：符合客觀規(guī)律創(chuàng)新性：不要重復他人的工作實用性：解決臨床問題可行性：具備相關條件16系統(tǒng)評價的選題根據單個臨床試驗難以確定干預措施療效的臨床問題 -是否對可能早產妊娠婦女使用激素在臨床實踐中差異較大的重要臨床問題 -治療突發(fā)性耳聾有效措施是什么

17立 題

構成系統(tǒng)評價問題的四要素： －研究的受試對象 －主要的干預措施 －研究的重要結果 －研究的設計方案18研究的受試對象確定疾病種類或亞型 -疾病的診斷標準確定研究對象特征及其場所 -特征：年齡、性別、種族、教育程度、 疾病類型、疾病的某些特征 -研究的場所：社區(qū)、醫(yī)院、療養(yǎng)院研究亞組人群應有依據20主要的干預措施

確定研究的干預措施確定對照組的措施例： -干預措施：阿司匹林＋常規(guī)治療 -對照組措施：常規(guī)治療21判效指標的WHO分類(四個水平)病理生理：如實驗室、影像學指標病損：癥狀體征量表生活能力：ADL生活質量（qualityoflife)越上邊的指標客觀性越好但與病人關系越小，越下邊的指標客觀性越差但與病人關系越大，越有實用價值23研究的設計方案

確定納入研究的設計方案：隨機對照試驗、非隨機對照試驗是否包括未采用盲法的試驗？隨訪時間根據研究問題確定研究的設計方案24注意：避免研究問題太窄：難以發(fā)現相關資料避免研究問題太廣：浪費資源、影響結果的真實性避免在進行系統(tǒng)評價的過程中對研究問題作大的改動研究問題改動后，應對文獻檢索、選擇、評價作相應的調整26Planningthereview

Phase0IdentificationoftheneedforthereviewPhase1PreparationofaproposalforasystematicreviewPhase2Developmentofareviewprotocol27Identificationoftheneedforareview

RationaleforundertakingsystematicreviewsIdentifyingexistingandongoingreviewsAppraisingavailablereviewsCommissioningsystematicreviewsKeypoints28SelectedInternetsitesandindexes(focusingonclinicaleffectiveness)?TRIP-?Healthservices/technologyassessmenttext(HSTAT)-/?NationalCoordinatingCentreforHealthTechnologyAssessment-http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/?ARIFappraisals–http://www.bham.ac.uk/arif/enqscomp.htm?NICEappraisals–.uk/nice-web/cat.asp?c=153?SIGNguidelines-http://www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm30Generaldatabases?MEDLINE,EMBASE,CINAHL,PsycLITandothersResearchers?PersonalcontactwithexpertsinthefieldResearchinprogress?NationalResearchRegister(NRR)–/national/nrrframe.html31AppraisingavailablereviewsCriticallyappraisingreviewarticlesWhatisthereview'sobjective?

Whatwerethepopulation/participants,interventions,outcomesandstudydesigns?Whatsourcesweresearchedtoidentifyprimarystudies?

Whatsources(e.g.databases)weresearchedandwereanyrestrictionsbydate,languageandtypeofpublicationused?Wereotherstrategiesusedtoidentifyresearch?32AppraisingavailablereviewsWhatweretheinclusioncriteriaandhowweretheyapplied?Whatcriteriawereusedtoassessthequalityofprimarystudiesandhowweretheyapplied?Howwerethedataextractedfromtheprimarystudies?Howwerethedatasynthesised?Howweredifferencesbetweenstudiesinvestigated?Howwerethedatacombined?Wasitreasonabletocombinethestudies?Whatwerethesummaryresultsofthereview?Dotheconclusionsflowfromtheevidencereviewed?33Keypointsaboutidentifyingandcommissioningreviews

?Toavoidunnecessaryduplicationofeffort,newsystematicreviewsshouldnotbecommissionedwithoutathoroughsearchforpublishedorongoingsystematicreviews.?Thesearchforcompletedorongoingreviewsshouldcoverkeydatabasesaswellascontactingexpertsinthesubjectarea.Thisexerciseideallyshouldbecarriedoutwithinputfrominformationspecialists.34Keypointsaboutidentifyingandcommissioningreviews

Ifanidentifiedreviewcontainsalltheevidencethatisneededtoguidedecision-making,nofurtherreviewmayberequired.?Occasionallyitmaybepossibletoupdateorexpandanexistinggoodqualityreview.?Ifnosuitablereviewsareidentified,anewreviewmaybecommissioned.35系統(tǒng)評價計劃書

的策劃與撰寫

Phase1-1Preparationofaproposalforasystematicreview

Phase1-2Developmentofareviewprotocol

36Preparationofaproposalforasystematicreview

ThecommissioningprocessLiteraturescopingBackgroundReviewquestionsMethodsofthereviewProjecttimetableExpertiseofthereviewteamDisseminationBudget37Developmentofareviewprotocol

RoleoftheprotocolFormulatingreviewquestionsSearchstrategyStudyselectioncriteriaandproceduresStudyqualityassessmentDataextractionstrategySynthesisofextractedevidenceApprovalofreviewprotocolProtocolmodifications38系統(tǒng)評價計劃書的組成背景：選題、立題的依據系統(tǒng)評價的目的納入原始研究的標準檢索策略系統(tǒng)評價的方法：選擇、評價、收集數據、分析結果其它：封面、致謝、利益沖突、參考文獻時間安排、人員、經費、結果傳播等39背 景系統(tǒng)評價研究問題的重要性研究問題涉及的歷史、現狀、存在的問題，提出立題的依據與研究問題相關的社會、經濟、生物學方面的信息40目 的明確進行系統(tǒng)評價的具體目的

-治療某疾病時，某措施的療效如何？ -治療某疾病的有效措施是什么？ -某措施治療某疾病是否有效？ -治療某疾病，某措施是否優(yōu)于另一措施？

41納入原始研究的標準根據研究問題的四要素確定標準PopulationorparticipantsInterventions-usuallyacomparisonbetweentwoormorealternativesOutcomes-clinical(quantitativeandqualitative)andeconomicStudydesigns

42檢索策略根據研究問題確定檢索詞、檢索數據庫、語種與相關Cochrane評價小組聯系，制定檢索策略系統(tǒng)、全面

－Cochrane協(xié)作網試驗注冊庫 －各評價小組試驗注冊庫 －電子檢索：Medline、Ebase －已發(fā)表的文獻的參考文獻 －手檢、個人聯系，會議論文集 －正在申請的、尚未完成的試驗注冊庫43系統(tǒng)評價的方法—研究選擇研究的選擇標準：四要素選擇方法： -初篩：閱讀題目、摘要 -精讀：閱讀全文 -信息不全面：與作者聯系避免偏倚方法: -多少人選擇、是否采用盲法 -是否包括專業(yè)和非專業(yè)人員 -如何解決意見分歧44系統(tǒng)評價的方法–文獻評價確定文獻評價內容 -真實性 -影響結果解釋的因素選擇文獻評價方法 -量表、清單、與相關評價小組聯系 -多少人評價、是否盲法、人員專業(yè)確定等確定具體的評價指標 -隨機和隱藏、盲法、基線可比性、失訪45系統(tǒng)評價的方法–資料提取確定資料提取方式：計算機或表格收集內容設計 -一般資料 -研究特征 -數據信息（隨訪和失訪、分類和計量資料）收集方法 -多少人收集 -預試驗46系統(tǒng)評價的方法–資料分析資料分析內容： -定性分析 -定量分析：同質性、Meta-分析、 敏感性分析、亞組分析Meta-分析方法 -效應指標選擇：計數資料、計量資料 -合成方法：固定效應或隨機效應模型發(fā)表偏倚47其 它

封面

標題、作者、聯系方式致謝利益沖突 有無藥廠或機構資助參考文獻 與背景資料相關的參考文獻48相關信息時間安排人員經費結果傳播49Cochrane協(xié)作網及

Cochrane系統(tǒng)評價

50CochraneCollaboration

1、宗旨CochraneCollaboration是一個非盈利的國際性學術組織，旨在通過制作、保存和傳播系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預措施的效率，幫助人們制定遵循證據的醫(yī)療決策51CochraneCollaboration

2、目標

為醫(yī)療保健各領域提供高質量、最新的系統(tǒng)評價促進Cochrane系統(tǒng)評價的生產

52CochraneCollaboration

3、原則

相互合作，奉獻精神，避免重復，減少偏倚，隨時更新，力求相關，推動發(fā)展，保證質量，可持續(xù)性，廣泛參與53CochraneCollaboration

4、圖標54CochraneCollaboration

5、組織結構指導委員會13個Cochrane中心13個方法學組14個領域51個系統(tǒng)評價組55CochraneCollaboration

6、Cochrane圖書館Cochrane是臨床療效研究證據的基本來源，也是目前臨床療效研究證據的最好來源。主要通過光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。內容主要包括：①Cochrane系統(tǒng)評價數據庫（CSRD---CochraneSystematicReviewsDatabase）②Cochrane臨床隨機對照試驗數據庫(CENTRAL/CCTR---CochraneControlledTrialsRegister)③療效評價文摘數據庫(DARE---DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness）56CochraneCollaboration

④衛(wèi)生技術評價數據庫（HTAD-HealthTechnologyAssessmentDatabase）⑤英國國立衛(wèi)生服務部（NHS-NationalHealthService）衛(wèi)生經濟評價數據庫(NEED-NHSEconomicEvaluationDatabase)⑥其他：包括Cochrane協(xié)作網介紹（AbouttheCochraneCollaboration）、Cochrane系統(tǒng)評價方法學數據庫(CRMD-TheCochraneReviewMethodologyDatabase)等57CochraneCollaboration

7、用戶政府衛(wèi)生決策機構政府醫(yī)療技術評估機構醫(yī)療保險機構藥廠醫(yī)生患者及照顧者588、成就全球性的網絡

——13個國家，13個中心，5500余名協(xié)作者國際交流與傳播：

CL，CNews，6大洲，64個國家多學科，全方位合作：CE-CC-HTAEBM自我建設、自我發(fā)展的機制：研學產，社會經濟效益并重CochraneCollaboration59對所在國家和地區(qū)的貢獻IainChalmers被授予爵士ChrisSilagy獲theOrderofAustraliaBobDouglas獲theOrderofAustralia60Cochrane系統(tǒng)評價

Cochrane系統(tǒng)評價是Cochrane協(xié)作網組織制作并發(fā)表在Cochrane圖書館(CochraneLibrary和因特網上)的系統(tǒng)評價

61Cochrane系統(tǒng)評價的特點特點 Cochrane系統(tǒng)評價一般系統(tǒng)評價資料搜集 全面 不一定全面質量控制措施 完善 不一定完善方法學 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正 及時 不一定及時62Cochrane系統(tǒng)評價與EBMCochrane系統(tǒng)評價屬EBM中最高質量的證據，因為：由世界權威統(tǒng)計學和流行病學專家領導方法學研究有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊各專業(yè)評價組編輯部結合專業(yè)實際制定特定的方法學有完善的系統(tǒng)評價培訓體系有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進行質量把關有發(fā)表后評價和反饋機制，要求作