石棉所致肺癌、間皮瘤患者的臨床護(hù)理要點(diǎn)解答

石棉所致肺癌、間皮瘤患者的臨床護(hù)理要點(diǎn)解答、概述肺癌是威脅石棉工人健康的主要疾病，占石棉工人總死亡的20%o從接觸石棉至發(fā)病的潛伏期約為20年，并呈明顯的接觸水平一反應(yīng)關(guān)系。石棉致癌作用的強(qiáng)弱與石棉種類及纖維形態(tài)有關(guān)。此外，石棉還可致胸、腹膜間皮瘤，70%以上的間皮瘤發(fā)生與長期接觸石棉有關(guān)。肺癌且合并石棉肺病人，應(yīng)診斷為石棉所致職業(yè)性肺癌。肺癌但不合并石棉肺病人，在診斷時應(yīng)同時滿足以下三個條件：原發(fā)性肺癌診斷明確；有明確的石棉粉塵職業(yè)暴露史，石棉粉塵的累計暴露年限1年以上（含1年）；潛隱期15年以上（含15年）。胸膜間皮瘤合并石棉肺者，應(yīng)診斷為石棉所致職業(yè)性胸膜間皮瘤。胸膜間皮瘤但不合并石棉肺病人，在診斷時應(yīng)同時滿足以下三個條件：胸膜間皮瘤診斷明確；有明確的石棉粉塵職業(yè)暴露史，石棉粉塵的累計暴露年限1年以上（含1年）；潛隱期15年以上（含15年）。、臨床表現(xiàn)多數(shù)病人在就診時已有癥狀，僅5%?15%的病人無癥狀。臨床表現(xiàn)與腫瘤所在部位、大小、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。不能有效控制疼痛及有條件的病人可建議采用此法，并指導(dǎo)病人掌握正確的操作方法。.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量（1）飲食護(hù)理向病人及家屬強(qiáng)調(diào)增加營養(yǎng)與促進(jìn)康復(fù)、配合治療的關(guān)系，了解病人的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)和飲食攝入情況，影響進(jìn)食的因素（如有無口腔潰瘍、對餐飲的接受程度）。與病人和家屬共同制定既適合病人飲食習(xí)慣，又有利于疾病康復(fù)的飲食計劃。原則是給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，動、植物蛋白應(yīng)合理搭配，如蛋、雞肉、大豆等；避免產(chǎn)氣食物，如地瓜、韭菜等；并注意調(diào)配好食物的色、香、味。餐前休息片刻，做好口腔護(hù)理，創(chuàng)造清潔、舒適、愉快的進(jìn)餐環(huán)境，盡可能安排病人與他人共同進(jìn)餐，少量多餐。有吞咽困難者應(yīng)給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢，取半臥位，以免發(fā)生吸入性肺炎或嗆咳，甚至窒息。因化療引起嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)而影響進(jìn)食者，應(yīng)根據(jù)情況做相應(yīng)處理。病情危重患者可采取喂食、鼻飼等方法增加攝入量。（2）其他支持療法對進(jìn)食不能滿足機(jī)體需要的病人，可建議通過靜脈注射酌情給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、全血、血漿或白蛋白等改善營養(yǎng)狀況。.潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應(yīng)護(hù)理措施詳見苯所致白血病章節(jié)。（五）護(hù)理評價.患者能夠正確認(rèn)識疾病并能積極配合做好放化療。.患者疼痛時能夠及時得到幫助緩解疼痛。.患者營養(yǎng)良好，有足夠的抵抗力。.化療藥物的不良反應(yīng)能夠得到及時處理。【其他護(hù)理診斷/問題】.有皮膚完整性受損的危險：與接受放療后，損傷皮膚組織或長期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)。.潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎。五、健康教育（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)提倡健康的生活方式，勸導(dǎo)戒煙，避免被動吸煙。向患者講解預(yù)防石棉肺所致肺癌、間皮瘤的關(guān)鍵在于從源頭上消除石棉粉塵的危害，定期檢測作業(yè)環(huán)境中石棉粉塵的濃度,使其濃度控制在國家規(guī)定的濃度閾限以下。對高危人員做好篩查，早防護(hù)。（二）疾病知識指導(dǎo)指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)支持，多食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維、易消化的飲食，盡可能改善病人的食欲。合理安排休息和活動，增強(qiáng)抗病能力，避免呼吸道感染。督促病人堅持化療或放療。告訴病人出現(xiàn)呼吸困難、疼痛等癥狀加重或不緩解時，應(yīng)及時就診。（三）心理指導(dǎo)指導(dǎo)病人盡快脫離過激的心理反應(yīng)，保持良好的精神狀態(tài)，增強(qiáng)治療疾病的信心。解釋治療中可能出現(xiàn)的反應(yīng)，使病人做好必要的準(zhǔn)備，消除恐懼心理，完成治療方案?？刹扇》稚⒆⒁饬Φ姆绞?，如看書、聽音樂等，以減輕痛苦。對晚期腫瘤轉(zhuǎn)移病人，要指導(dǎo)家屬做好臨終前的護(hù)理，告知病人及家屬對癥處理的措施，使病人平靜地走完人生的最后旅途。（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征.咳嗽為早期癥狀，表現(xiàn)為無痰或少痰的刺激性干咳。當(dāng)腫瘤引起支氣管狹窄時，咳嗽加重，多為持續(xù)性，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳；肺泡細(xì)胞癌可咳大量黏液痰;繼發(fā)感染時痰量增多，呈黏液膿性。.血痰或咯血多見于中央型肺癌，腫瘤向管腔內(nèi)生長,可有間斷或持續(xù)性痰中帶血；表面糜爛嚴(yán)重侵蝕大血管時,可引起大咯血。.氣短或喘鳴腫瘤向支氣管內(nèi)生長，或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)導(dǎo)致腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突或引起部分氣道阻塞時，可出現(xiàn)呼吸困難、氣短、喘息，偶爾表現(xiàn)為喘鳴，聽診時有局限或單側(cè)哮鳴音。.發(fā)熱腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱，但多數(shù)發(fā)熱由腫瘤引起的阻塞性肺炎所致。.體重下降消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素、消耗、合并感染、疼痛等原因，可導(dǎo)致食欲減退，表現(xiàn)為消瘦或惡病質(zhì)。（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征.胸痛近半數(shù)病人有模糊或難以描述的胸痛，若腫瘤位于胸膜附近，可產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，在呼吸、咳嗽時加重。侵犯肋骨和脊柱時，則有壓痛點(diǎn)，與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)時，胸痛可累及其分布區(qū)。.聲音嘶啞腫瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可引起聲音嘶啞。.咽下困難腫瘤侵犯或壓迫食管，可引起咽下困難，可引起氣管一一食管痿，導(dǎo)致肺部感染。.胸腔積液約10%的病人有不同程度的胸腔積液，往往提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或淋巴回流受阻。.上腔靜脈阻塞綜合征是由于上腔靜脈被附近腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺原發(fā)肺癌侵犯，或腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起，表現(xiàn)為頭頸部水腫、頸靜脈擴(kuò)張、在前胸壁可見擴(kuò)張的靜脈側(cè)支循環(huán)。病人常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊。.Horner綜合征肺尖部的肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。也常有壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征3%?10%的病人有胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀和體征，以小細(xì)胞肺癌居多，其次為未分化的大細(xì)胞肺癌、腺癌、鱗癌。.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起顱內(nèi)高壓等癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、精神異常。少見癥狀為癲癇發(fā)作、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、定向力和言語障礙，還可有外周神經(jīng)病變、肌無力及精神癥狀。.轉(zhuǎn)移至骨骼引起骨痛和病理性骨折；腫瘤轉(zhuǎn)移到脊柱后，可壓迫椎管引起局部壓迫和受阻癥狀；也常見股骨、肱骨和關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，甚至引起關(guān)節(jié)腔積液。.轉(zhuǎn)移至腹部轉(zhuǎn)移到肝臟、胰腺，可引起肝區(qū)疼痛、胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。也可轉(zhuǎn)移胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，多無臨床癥狀，依靠CT、MRI或PET作出診斷。.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位,可無癥狀。（四）胸外表現(xiàn)指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。常見表現(xiàn)有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病引起的杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)??；異位促性腺激素引起的男性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病;分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素增高；不適當(dāng)?shù)目估蚣に胤置诳沙霈F(xiàn)低鈉（血清鈉V135mmo/L）和低滲透壓（血漿滲透壓＜280m0sni/kg）。神經(jīng)肌肉綜合征導(dǎo)致小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。類癌綜合征出現(xiàn)皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。高鈣血癥出現(xiàn)嗜睡、厭食、惡心、嘔吐等。三、治療原則治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)決定。通常小細(xì)胞肺癌發(fā)現(xiàn)時已轉(zhuǎn)移，難以通過手術(shù)根治，主要依賴化學(xué)藥物治療或與放射治療同步綜合治療。非小細(xì)胞肺癌可為局限性，外科手術(shù)或放療效果較好，但對化療的反應(yīng)較小細(xì)胞肺癌差。四、護(hù)理(-)護(hù)理評估.病史詢問患者從事的工種、接觸石棉纖維的種類、工作年限，個人防護(hù)情況及同工種工友患病情況；詢問患者吸煙史、飲酒史；詢問患者病程長短、起病情況、用藥情況、既往史及過敏史。.身體狀況評估患者生命體征，如神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，觀察患者口唇、面色、指端紫絡(luò)情況及是否有杵狀指(趾)；評估患者呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難情況；評估患者咳嗽、咳痰情況，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量及是否痰中帶血；評估患者胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間等；評估患者的生活自理能力、睡眠質(zhì)量、飲食及體重變化情況。.心理社會狀況(1)疾病知識了解患者對石棉肺所致肺癌及放療、化療知識的認(rèn)知程度。(2)心理狀況詢問患者有無恐懼、焦慮、悲觀等不良情緒。(3)社會支持狀況了解患者家庭成員結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系、文化、信仰、教育背景等，家庭成員對患者的關(guān)懷和支持程度；有無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、保險繳納及報銷情況；詢問患者人際關(guān)系情況。.實驗室及輔助檢查(1)胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最重要方法之一，通過正側(cè)位X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影，配合CT檢查明確病灶。(2)CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，還可顯示早期肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。(3)磁共振顯像(MRI)在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系上優(yōu)于CT,但發(fā)現(xiàn)小病灶(V5mm)方面則不如CT敏感。(4)正電子發(fā)射體層顯像(PET)用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷。PET掃描對肺癌的敏感性可達(dá)95%,特異性可達(dá)90%,對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶也很敏感，但對肺泡細(xì)胞癌的敏感性較差。(5)纖支鏡檢查對診斷、明確手術(shù)指征與方式有幫助，經(jīng)纖支鏡肺活檢可提高周圍型肺癌的診斷率。(6)痰脫落細(xì)胞檢查保證標(biāo)本新鮮、及時送檢，3次以上的系列痰標(biāo)本檢查可使中央型肺癌的診斷率提高到80%,周圍型肺癌的診斷率達(dá)50%o(7)其他如針吸細(xì)胞學(xué)檢查、縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、開胸肺活檢等。(二)【常用護(hù)理診斷/問題】.恐懼：與肺癌的確診、不了解治療計劃及預(yù)感到治療對機(jī)體的影響和死亡威脅有關(guān)。.疼痛：與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)。.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肺癌消耗、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入不足有關(guān)。.潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應(yīng)。（三）護(hù)理目標(biāo).患者以積極的心態(tài)對待疾病，配合檢查和治療。.疼痛能夠有效控制，將疼痛度降到最低。.患者食欲增加。.出現(xiàn)化療不良反應(yīng)能夠得到及時處理。（四）護(hù)理措施.恐懼（1）加強(qiáng)溝通多與病人交談，觀察病人有無血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸、恐懼等表現(xiàn)。了解病人的心理狀態(tài)和對診斷及治療的理解程度。根據(jù)其年齡、職業(yè)、文化程度、性格等情況，適當(dāng)鼓勵病人表達(dá)自己的感受，耐心傾聽病人訴說。與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，調(diào)整病人的情緒，使病人以積極的心態(tài)面對疾病。（2）討論病情根據(jù)病人對病情的關(guān)心和知曉程度、心理承受能力和家屬的意見，以適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z言與病人討論病情、檢查和治療方案，引導(dǎo)病人面對現(xiàn)實，積極配合檢查及治療。家屬有特別要求時，應(yīng)協(xié)同家屬采取保護(hù)性措施,合理隱瞞，以配合家屬的要求。（3）心理與社會支持當(dāng)病人得知自己患肺癌時，會面臨巨大的身心應(yīng)激壓力，而心理應(yīng)激結(jié)果會對疾病產(chǎn)生明顯的積極或消極影響。應(yīng)通過多種途徑給病人及家屬提供心理與社會支持，幫助病人正確估計所面臨的情況，鼓勵病人及家屬積極參與治療和護(hù)理計劃的制定，讓病人了解疾病知識及治療措施，介紹治療成功的病例，以增強(qiáng)病人的治療信心。幫助病人建立良好、有效的社會支持系統(tǒng)，建議家庭成員和朋友定期看望病人，使病人感受到關(guān)愛，激起生活熱情，增強(qiáng)信心。使病人克服恐懼、絕望心理，保持積極的情緒，對抗疾病。.疼痛（1）疼痛的觀察評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間、疼痛加重或減輕的因素、影響其表達(dá)疼痛的因素以及疼痛對其睡眠、進(jìn)食、活動等日常生活的影響程度。應(yīng)用止痛藥物后，注意觀察用藥效果及有無藥物不良反應(yīng)等。（2）避免加重疼痛因素預(yù)防上呼吸道感染，盡避免咳嗽，必要時給予止咳藥。對于活動困難者，應(yīng)小心搬動，平緩地給病人變換體位，避免推、拉動作，防止用力不當(dāng)引起病變部位疼痛。指導(dǎo)和協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽或變換體位所引起的疼痛。（3）心理護(hù)理傾聽病人的訴說，教會病人正確描述疼痛程度及轉(zhuǎn)移注意力的技術(shù)，幫助病人找出適宜的減輕疼痛的方法。疼痛劇烈時可以引起煩躁不安、恐懼，而不良的情緒又會加重疼痛，因而需要及時給予干預(yù)。為病人提供一個舒適和安靜的環(huán)境，避免精神緊張，消除恐懼，與病人家屬配合做好病人的心理護(hù)理，分散注意力，調(diào)整好病人的情緒和行為。（4）用藥護(hù)理疼痛明顯，影響日常生活時，應(yīng)及時建議使用有效的止痛藥物，用藥期間應(yīng)取得病人及家屬的配合,已明確有效止痛的藥物和劑量。盡量口服藥物，有需要時應(yīng)按時給藥，即3?6小時給藥一次，而不是在疼痛發(fā)作時再給藥。止痛藥劑量應(yīng)根據(jù)病人的需