發(fā)熱、咳嗽咳痰、咯血、呼吸困難課件

第二章

常見癥狀1第一節(jié)發(fā)熱（fever）概念：機(jī)體在致熱源的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱過多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。

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正常體溫和生理變化正常人體溫相對恒定在36~37℃，正常體溫在不同的個體間稍有差異，并且受晝夜、年齡、性別、活動程度、藥物、情緒、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有差異。

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發(fā)生機(jī)制

（2）內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱源

血-腦屏障

體溫調(diào)節(jié)中樞

交感神經(jīng)皮膚血管及豎毛肌收縮

散熱運動神經(jīng)骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn)

產(chǎn)熱

白細(xì)胞介素腫瘤壞死因子干擾素發(fā)熱5

發(fā)生機(jī)制2.非致熱源性發(fā)熱：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等；③引起散熱減少的疾病，如心力衰竭、廣泛性皮膚病變?nèi)绱竺娣e燒傷6

病因

1.感染性發(fā)熱(infectivefever)各種病原體引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起發(fā)熱。2.非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）：無菌性壞死物質(zhì)吸收；風(fēng)濕性疾病；內(nèi)分泌與代謝障礙；皮膚散熱減少；體溫調(diào)節(jié)功能失常；自主神經(jīng)功能紊亂

7臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)熱的分度

以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，1．低熱37.5℃~38℃2．中度發(fā)熱38.1℃~39℃3．高熱39.1℃~41℃4．超高熱41℃以上81.稽留熱：稽留熱（continuedfever）：體溫持續(xù)在39℃-40℃以上高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、大葉性肺炎（圖3-1）2.弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，24小時波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性肺炎等（圖3-2）

（三）熱型及臨床意義

10熱型及臨床意義5.波狀熱（undulantfever）：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌?。▓D3-5）。6.不規(guī)則熱（irregularfever）：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱等（圖3-6）。

12圖3-2弛張熱

14圖3-3間歇熱

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圖3-4回歸熱

16圖3-5波狀熱

17圖3-6不規(guī)則熱

18(二)、注意伴隨癥狀1、寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血或輸血輸液反應(yīng)。2、結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。3、單純皰疹：多見于急性發(fā)熱性疾病。204、淋巴結(jié)腫大：傳染性單核C增多癥、白血病、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病。5、肝脾腫大：傳染性單核C增多癥、肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤及黑熱病。6、出血：伴皮膚粘膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染??；也可見于某些血液病，如急性白血病、再障、惡組。21(三)、問診要點1、起病時間、季節(jié)、起病情況、頻度、誘因；2、有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3、其他系統(tǒng)癥狀；4、一般情況；5、診療經(jīng)過；6、傳染病接觸史。23第二節(jié)咳嗽、咳痰

Coughandexpectoration24發(fā)生機(jī)制

1．咳嗽咳嗽：呼吸道粘膜、肺泡與胸膜以及呼吸系統(tǒng)以外的器官，刺激經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維傳入延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別傳到咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌咳嗽，同時呼吸道內(nèi)分泌物與異物（痰液）隨之被排出。26

發(fā)生機(jī)制咳痰：正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜濕潤。當(dāng)炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性，腺體分泌物，漏出物、滲出物與粘液、組織壞死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽動作排出口腔外時稱為咳痰。27病因呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜疾病

循環(huán)系統(tǒng)疾病

神經(jīng)、精神因素

282.咳嗽的時間與節(jié)律

咳嗽可于清晨起床體位改變時加劇，伴膿痰，常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；于夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰，常見于肺結(jié)核、左心衰竭；驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物；長期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

臨床表現(xiàn)303.咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變；金屬音調(diào)咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管；咳嗽聲調(diào)低微或無聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。

臨床表現(xiàn)314.痰的性狀和量

性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等成分：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色等。一般急性呼吸道炎癥的痰為漿液或粘液性白痰；肺淤血、肺水腫時，?？确奂t色泡沫樣痰；痰量少者僅有數(shù)毫升，見于呼吸道炎癥；痰量多時可達(dá)數(shù)百毫升，靜止后可分為三層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為膿塊及壞死組織，見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。膿痰有惡臭氣味者提示有厭氧菌感染。

臨床表現(xiàn)32問診要點1.了解咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2.咳嗽的性質(zhì)、時間與節(jié)律、音色及其與體位、睡眠的關(guān)系。3.痰液性狀、痰量、顏色、氣味，能否有效咳出。4.咳嗽的嚴(yán)重程度及對功能性健康形態(tài)的影響程度5.診療經(jīng)過。33

第三節(jié)咯血

hemoptysis

34概念是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血。提示：鼻咽部出血也常從口排出，需要與少量咯血鑒別。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁流下患者因而有咽部異物感。

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病因與發(fā)病機(jī)制

呼吸系統(tǒng)疾病為咯血的常見病因。支氣管疾病

肺部疾病咯血的主要原因首推肺結(jié)核。

心血管疾?。狠^常見的二尖瓣狹窄全身性疾?。貉翰〖毙詡魅静★L(fēng)濕性疾病等。

36臨床表現(xiàn)

咯血量有很大差異少量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi),僅表現(xiàn)為痰中帶血。中等量咯血：每日咯血量100～500ml,咯血前可有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血液。大量咯血：每日咯血量達(dá)500ml以上，或一次咯血300～500ml，常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安及恐懼感。37臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥①窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者。②肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失；③繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，伴肺部干濕羅音；④失血性休克：易發(fā)生于急性大咯血38

窒息表現(xiàn)表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，進(jìn)而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙；緊急搶救!!39咯血與嘔血的鑒別診斷咯血嘔血病因出血前癥狀出血方式血色血中混有物反應(yīng)黑便肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等喉部癢感、咳嗽等咳出鮮紅痰、泡沫堿性正常消化性潰瘍、肝硬化等上腹不適、嘔吐等嘔出暗紅、咖啡色、鮮紅食物殘渣、胃液酸性柏油樣大便40問診要點1．詢問與咯血相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2．明確是咯血還是嘔血。3．判斷咯血的量及伴隨的癥狀、體征。4．大量咯血者注意并發(fā)癥。41

第四節(jié)

呼吸困難

Dyspnea

42概念呼吸困難：主觀患者有感到“空氣不足”客觀上患者表現(xiàn)為：呼吸費力；有呼吸頻率、深度及節(jié)律的異常。嚴(yán)重時有：鼻翼煽動、紫紺、端坐呼吸、呼吸肌參與活動。43呼吸困難的病因1.呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞?、肺疾患、胸廓疾病、神經(jīng)肌肉疾病、膈運動障礙2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全。3.中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙。4.血液?。喝缰囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥等。5.神經(jīng)－精神性疾病：如顱腦各種病變致中樞神經(jīng)功能障礙。

44發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸困難臨床上分三類：（1）吸氣性呼吸困難：吸氣期延長。提示：喉、氣管、大小支氣管有狹窄或梗阻。吸氣性呼吸困難明顯時出現(xiàn)“三凹征”，且有吸氣性哮音。三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙45發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸困難(2)呼氣性呼吸困難:呼氣期延長提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣。特點：呼氣費力、延長而緩慢，伴有哮鳴音。臨床見于：哮喘、喘息型支氣管炎等46發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難

（3）混合性呼吸困難

提示:呼吸面積減少,肺換氣功能受損特點:為吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。

見于重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸及廣泛顯著胸膜增厚等。47發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)2.心源性呼吸困難(1)左心衰竭

提示:由于肺淤血和肺泡彈性減低妨礙了肺組織的擴(kuò)張與收縮，多由反射性興奮呼吸中樞引起。特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，重者被迫取半臥位或端坐位呼吸。急性左心衰竭時，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及心源性哮喘。。48發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)2.心源性呼吸困難（2）右心衰竭

提示：由于體循環(huán)淤血、肝腫大、腹水使呼吸運動受限，或右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞而致。特點：也常取半坐位，以緩解呼吸困難。主要見于慢性肺源性心臟病。

49發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

3.中毒性呼吸困難尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒，代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥等），血中酸性代謝物刺激呼吸中樞→深而快的呼吸（Kussmaulrespiration）；急性感染性時，機(jī)體代謝↑，血液溫度↑及血中毒性代謝產(chǎn)物等→刺激呼吸中樞→呼吸加快；嗎啡、巴比妥類藥急性中毒→抑制呼吸中樞→呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸）50發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)4.血源性呼吸困難：

嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、CO中毒等，致使紅細(xì)胞攜帶氧能力↓→血含氧量↓→呼吸慢而深，心率↑。大量失血（或休克）→刺激呼吸中樞→呼吸困難51發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)5.神經(jīng)精神疾病顱內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血↓或受壓刺激→呼吸慢而深和節(jié)律改變。精神因素（癔?。l率快和