血液與造血系統藥物-執(zhí)業(yè)藥師課件

作用于血液及造血器官藥物

Drugsaffectingbloodandhematopoieticsystem

考綱目標血液系統用藥1.抗凝血藥肝素、低分子量肝素、華法林的藥理作用、臨床應用、不良反應2.促凝血藥維生素K、抗纖維蛋白溶解藥的藥理作用特點3.抗血小板藥阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定的藥理作用及臨床應用4.纖維蛋白溶解藥鏈激酶、尿激酶、t—PA的臨床應用5.抗貧血藥鐵劑、葉酸、維生素B12重組人促紅素的臨床應用6.造血細胞生長因子重組人粒細胞集落刺激因子、重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子的臨床應用血液中存在著凝血與抗凝血、纖溶和抗纖溶兩個對立、統一的機制，兩者保持動態(tài)平衡，共同維持血液的流動性。

一旦平衡失調：*凝血亢進→血管內凝血→血栓栓塞性疾病*抗凝亢進→出血性疾病。

概述凝血肝素（heparin）【來源和化學】最初得自肝，目前多自豬腸粘膜和豬、牛肺臟中提取粘多糖硫酸酯，分子量為3-15kDa存在于肥大細胞、血漿及血管內皮細胞中，具強酸性第一節(jié)抗凝血藥肝素（heparin）【體內過程】吸收：口服不被吸收，常靜脈給藥分布：60%集中于血管內皮代謝：肝素酶、網狀內皮系統排泄：腎臟第一節(jié)抗凝血藥肝素（heparin）【藥理作用】體內外均有強大的抗凝作用靜注起效快，維持時間短發(fā)揮作用依賴于抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），滅活Ⅱa、Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa第一節(jié)抗凝血藥肝素（heparin）【臨床應用】血栓栓塞性疾病彌散性血管內凝血防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術及外周靜脈術后血栓形成體外抗凝第一節(jié)抗凝血藥肝素（heparin）【不良反應】自發(fā)性出血：表現為各種粘膜出血、關節(jié)腔內積血和傷口出血等短暫性的血小板減少長期應用可致骨質疏松和骨折【解救措施】輕度過量，停藥即可嚴重出血，可緩慢注射硫酸魚精蛋白第一節(jié)抗凝血藥是強堿性蛋白質，帶有正電荷，與肝素結合成穩(wěn)定的復合物而使肝素失活用于預防骨外科手術后深靜脈血栓形成、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和血液透析、體外循環(huán)等引起的出血，也可用硫酸魚精蛋白來治療低分子量肝素

(lowmolecularweightheparin,LMWH)肝素低分子量肝素抗凝機制作用于Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、Ka、纖溶酶選擇性作用于Ⅹa抗凝特點抗血栓作用強，但易致出血靜注抗凝維持時間短抗血栓作用強，不易致出血靜注抗凝維持時間長香豆素類代表藥物：華法林（Warfarin）雙香豆素（Dicoumarol）新抗凝（Acenocoumarol）第一節(jié)抗凝血藥香豆素類（coumarins）【體內過程】

吸收：口服均易吸收，生物利用度達100%

分布：華法林和雙香豆素的血漿蛋白結合率為90%－－99%

代謝：華法林和雙香豆素經肝代謝

排泄：華法林和雙香豆素經尿糞排泄新抗凝原形經腎排泄

注意：此類藥物可通過胎盤，也能進入乳汁第一節(jié)抗凝血藥香豆素類（coumarins）【藥理作用】

此類藥物的化學結構與維生素K相似，抑制維生素K在肝由環(huán)氧化物向氫醌型轉化，從而阻止維生素K的反復利用，進而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體的合成第一節(jié)抗凝血藥【臨床應用】

主要用于防治血栓栓塞性疾病心房纖顫和心臟瓣膜病所致血栓栓塞髖關節(jié)手術患者預防復發(fā)性血栓栓塞性疾病香豆素類（coumarins）第一節(jié)抗凝血藥【不良反應】過量易致自發(fā)性出血華法林能通過胎盤屏障，可引起出血性疾病影響胎兒骨骼正常發(fā)育【解救措施】應立即停藥并緩慢靜注大量維生素K或輸新鮮血液香豆素類（coumarins）第一節(jié)抗凝血藥肝素香豆素類抗凝特點在體內、外均有強大抗凝作用口服無效，靜注有效起效快、維持時間短體內有效、體外無效口服有效起效慢、維持時間長作用機制與AT-III結合，促進AT-III-凝血酶復合物形成，滅活凝血酶香豆素類是維生素K拮抗劑，在肝臟抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉化，影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，臨床應用血栓栓塞性疾病彌漫性血管內凝血（DIC）心血管手術、心導管、血液透析等抗凝體外抗凝

解救措施停用肝素，注射帶有陽電荷的魚精蛋白

靜注維生素K或輸新鮮血液防治血栓栓塞性疾病第二節(jié)纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥可使纖維蛋白溶解酶原（又稱纖溶酶原）轉變?yōu)槔w維蛋白溶解酶（又稱纖溶酶），纖溶酶通過降解纖維蛋白和纖維蛋白原而限制血栓增大和降解血栓，故又稱血栓溶解藥。對新鮮血栓效果好，對已機化的血栓難以發(fā)揮作用鏈激酶（streptokinase）由丙組β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提得的一種蛋白質與內源性纖維蛋白酶原結合形成復合物，并促使纖維蛋白溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，水解血栓中纖維蛋白，導致血栓溶解治療血栓栓塞性疾病鏈激酶尿激酶來源丙組β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液人尿作用機制與內源性纖維蛋白溶酶原形成復合物直接激活纖溶酶原抗原性有無第三節(jié)抗血小板藥血小板在止血、血栓形成、動脈粥樣硬化等過程中起著重要作用?？寡“逅幱址Q血小板抑制藥，即抑制血小板粘附、聚集以及釋放等功能的藥物阿司匹林（aspirin）阿司匹林能與環(huán)加氧酶活性部分絲氨酸發(fā)生不可逆的乙?；磻?，使酶失活，抑制花生四烯酸代謝，減少對血小板有強大促聚集作用的血栓烷A2（TXA2）的產生，使血小板功能抑制。小劑量應用防止血栓形成第三節(jié)抗血小板藥第三節(jié)抗血小板藥雙嘧達莫(dipyridamole)抑制磷酸二酯酶活性增強PGI2活性激活腺苷活性輕度抑制血小板的環(huán)氧酶促進血管內皮細胞PGI2的生成

用于血栓栓塞性疾病、人工心臟瓣膜置換術后，防止血小板血栓形成第四節(jié)促凝血藥維生素K(vitaminK)VitK1：植物性食物VitK2：腸道細菌產生，腐敗魚粉VitK3：人工合成VitK4：人工合成維生素K【藥理作用】參與肝合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S微量腦室內注射VitK3有明顯鎮(zhèn)痛作用，和嗎啡鎮(zhèn)痛作用有交叉耐藥現象維生素K【臨床應用】用于梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉、早產兒、新生兒出血等患者，及香豆素類、水楊酸類藥物或其他原因導致凝血酶原過低而引起的出血者長期應用廣譜抗生素應作適當補充，以免維生素K缺乏?！静涣挤磻?/p>

維生素K1靜脈注射太快可產生潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫。較大劑量維生素K3對新生兒、早產兒可發(fā)生溶血及高鐵血紅蛋白癥。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏病人也可誘發(fā)溶血。

維生素K第五節(jié)抗貧血藥

循環(huán)血液中紅細胞數或血紅蛋白量低于正常稱為貧血。臨床常見貧血為缺鐵性貧血，也有巨幼紅細胞性貧血和再生障礙性貧血。后者是骨髓造血功能抑制所致，治療比較困難。缺鐵性貧血可用鐵劑，巨幼細胞性貧血可用葉酸和維生素B12治療。正常鐵的吸收和代謝

轉鐵蛋白與鐵的吸收血紅蛋白缺鐵性貧血鐵劑

硫酸亞鐵（ferroussulfate）枸櫞酸鐵銨（ferricammoniumcitrate）右旋糖酐鐵（irondextran）

鐵劑【體內過程】都以亞鐵形式在十二指腸和空腸上段吸收體內鐵的轉運需要轉鐵蛋白

鐵劑【藥理作用】

鐵是紅細胞成熟階段合成血紅素必不可少的物質，吸收到骨髓的鐵，吸附在有核紅細胞膜上并進入細胞內的線粒體，與原卟啉結合，形成血紅素，后者再與珠蛋白結合，形成血紅蛋白鐵劑【臨床應用】治療失血過多或需鐵增加所致的缺鐵性貧血慢性失血、營養(yǎng)不良、妊娠鐵劑【不良反應】刺激胃腸道引起惡心、嘔吐、上腹部不適便秘過量可引起中毒葉酸和維生素B12葉酸（folicacid）廣泛存在于動、植物食品中維生素B12為含鈷復合物，廣泛存在于動物內臟、牛奶、蛋黃中維生素B12必須與胃壁細胞分泌的內因子結合才能免受胃液消化而進入空腸吸收5-甲基四氫葉酸四氫葉酸甲基B12B125,10-甲烯四氫葉酸

二氫葉酸甲酰四氫葉酸

葉酸葉酸和維生素B12巨幼細胞性貧血葉酸和維生素B12葉酸用于治療各種巨幼紅細胞性貧血葉酸對抗藥甲氨蝶呤、乙氨嘧啶等所致的巨幼紅細胞性貧血，需用甲酰四氫葉酸鈣治療維生素B12用于惡性貧血和巨幼細胞性貧血重組人粒細胞集落刺激因子和

重組人粒細胞／巨噬細胞集落刺激因子

用于腫瘤放療、化療引起骨髓抑制及自體骨髓移植所致的白細胞減少，并可預防因白細胞減少引起的并發(fā)感染，也用于再生障礙性貧血及急性白血病。第六節(jié)血容量擴充藥大量失血或失血漿（如燒傷）可引起血容量降低，導致休克。迅速補足以至擴充血容量是抗休克的基本療法除全血和血漿外，也可應用人工合成的血容量擴充劑對血容量擴充劑的基本要求是能維持血液膠體滲透壓；排泄較慢；無毒、無抗原性目前最常用的是右旋糖酐右旋糖酐（dextran）

是葡萄糖的聚合物中分子量（平均分子量為70000）低分子量（平均分子量為40000）小分子量（平均分子量為10000）

【藥理作用】擴充血容量，維持血壓低分子和小分子右旋糖酐能抑制血小板和紅細胞聚集，降低血液粘滯性，并對凝血因子Ⅱ有抑制作用，因而能防止血栓形成和改善微循環(huán)滲透性利尿作用右旋糖酐（dextran）

【臨床應用】主要用于低血容量休克，包括急性失血、創(chuàng)傷和燒傷性休克

中毒性、外傷性及失血性休克，可防止休克后期DIC防治心肌梗死、心絞痛、腦血栓形成、血管閉塞性脈管炎和視網膜動靜脈血栓右旋糖酐（dextran）

【不良反應】偶見過敏反應偶見血壓下降、呼吸困難致凝血障礙和出血右旋糖酐（dextran）

A型題維生素B12主要用于

A.雙香豆素類過量引起的出血

B.纖溶亢進所致的出血

C.血栓性疾病

D.惡性貧血和巨幼紅細胞貧血

E.腎性貧血B型題A.抑制血小板聚集

B.促進四氫葉酸類輔酶的循環(huán)利用

C.抑制纖溶酶

D.促進纖溶

E.參與凝血因子合成

維生素K的作用是

阿司匹林的作用是B型題A.華法林

B.低分子量肝素

C.氨甲苯酸