診斷學(xué)問診、病史采集

問診、病史采集內(nèi)科教研室鄧麗娜第一頁，共三十六頁。問診（inguiry）

一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）第二頁，共三十六頁。二、重要性：

1、診斷疾病的第1步（無名氏昏

迷無陪人病人就診難度）

2、資料齊全：正確診斷，否則誤

診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）

3、“五指”理論：美國學(xué)者Harey

提出診斷疾病5過程第三頁，共三十六頁。拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：就診疾病密切的輔

助檢查

無名指代表：排除就診疾病的

輔助檢查

小指代表：常規(guī)實驗檢查第四頁，共三十六頁。三、問診的內(nèi)容及方法：

1、一般項目：姓名、性別、年齡（不得用成人、兒童代替）、婚否出生地、民族、職業(yè)、住址、入院日期、病史敘述者、可靠程度第五頁，共三十六頁。提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不

同問法

青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時候結(jié)婚的？

（2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除

職業(yè)病第六頁，共三十六頁。2、主訴（Chiefcomplaint）：

（1）

出現(xiàn)到就診時間最明顯的體

征：心臟雜音，高血壓

（2）

最主要的癥狀：氣促、咳嗽

浮腫第七頁，共三十六頁。注意：

（1）1-2句話扼要概括：活動后

氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的

病史）

（3）時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致第八頁，共三十六頁。3、現(xiàn)病史：Historyof

presentillness

病史中最主要的部分，自發(fā)生至就診時的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。第九頁，共三十六頁。包括：（1）起病情況：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，

胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

起病時間：急癥、危癥，精確到

分、小時

慢性病以年、月，越具體越好第十頁，共三十六頁。注意：病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，

感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出

血穿孔第十一頁，共三十六頁。（2）主要癥狀的特點：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛

（肝）；隱痛（胃潰瘍）；

絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持

續(xù)（肝炎，膿腫）第十二頁，共三十六頁。④

有無放射：膽囊炎（右肩部），

心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸

穿孔、膽結(jié)石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病。第十三頁，共三十六頁。伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路

感染

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：

尿路結(jié)石第十四頁，共三十六頁。

②判斷有無并發(fā)癥：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜第十五頁，共三十六頁。（3）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重

心前區(qū)疼痛，頻率增加，時間

延長

下肢浮腫

全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促

浮腫少尿無尿：腎衰

第十六頁，共三十六頁。（4）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時

接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。第十七頁，共三十六頁。（5）起病來的精神體力，飲食

睡眠。

大小便情況

①估計病情輕重：尿毒癥：納差，

體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護，

采取何種飲食。第十八頁，共三十六頁。4、既往史：

平素健康狀況：良好

傳染病史預(yù)防接種史

過敏史無有

外傷史手術(shù)史

第十九頁，共三十六頁。注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風心病，高血壓，腎炎;過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓②詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。③與現(xiàn)病有無關(guān)系；按時間順序排列；

第二十頁，共三十六頁。5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：

①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌

尿、血液、內(nèi)分泌、運動、神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標記，

并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、

經(jīng)過。第二十一頁，共三十六頁。6、個人史（Personalhistory）

出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其它。

冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情。第二十二頁，共三十六頁。7、婚姻史：結(jié)婚年齡，

配偶健康狀況第二十三頁，共三十六頁。8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。第二十四頁，共三十六頁。

記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或絕經(jīng)年齡第二十五頁，共三十六頁。9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。第二十六頁，共三十六頁。四、問診的注意事項：

1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免

審問式。

2、避免暗示性提問，引導(dǎo)病人

進入疾病。

3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，

持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)

語）。第二十七頁，共三十六頁。4、根據(jù)病人不同文化程度，采

用問診語言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，

但需引導(dǎo)。

6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)

危癥，先搶救。第二十八頁，共三十六頁。五、疾病的診斷步驟循證

一、搜集資料

1、資料的真實、系統(tǒng)、完整

（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)

（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)

（3）體查：尋找異常體征

（4）實驗資料：證實自己初步判斷

第二十九頁，共三十六頁。2、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。

（1）實是求是，尊重客觀。

（2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，

不要列入多種疾病。

（3）先考慮常見病，后考慮少見病。

（4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾

病，以免耽誤治療。

（5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆

性疾病。第三十頁，共三十六頁。

3、作出初步診斷：

急、門診治療

住院：復(fù)雜病人，觀察，進一步檢查，更正診斷，最后診斷，

出院診斷

第三十一頁，共三十六頁。4、完整的診斷包括：

病因診斷可能的致病原因風心病

病理診斷有何結(jié)構(gòu)異常二尖瓣狹窄

病生（功能）診斷有何功能改變心衰3級腎功能不全，氮質(zhì)血癥期

并發(fā)癥診斷腎性高血壓

合并癥診斷消化性潰瘍第三十二頁，共三十六頁。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)癥狀:咽痛咳嗽咯痰咯血氣促胸痛循環(huán)系統(tǒng):心悸活動后氣促咯血下肢水腫心前區(qū)痛高血壓暈厥消化系統(tǒng):食欲不振返酸噯氣惡心嘔吐腹脹腹痛便秘腹瀉嘔血便血泌尿系統(tǒng):腰痛尿頻.急.痛血尿少尿多尿夜尿多水腫排尿困難第三十三頁，共三十六頁。血液系統(tǒng):乏力頭昏眼花牙齦.皮下出血骨痛內(nèi)分泌系統(tǒng):食欲差或亢進肥胖或消瘦毛發(fā)增多或脫落多飲多尿神經(jīng)系統(tǒng):頭痛頭昏眩暈暈厥昏迷抽搐感覺異常運動障礙或癱瘓運動系統(tǒng):關(guān)節(jié)紅腫.疼痛.變形肌痛肌萎縮第三十四頁，共三十六頁。謝謝！第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容梗概問診、病史采集。三、問診的內(nèi)容及方法：

1、一般項目：姓名、性別、年齡（不得用成人、兒童代替）、婚否出生地、民族、職業(yè)、住址、入院日期、病史敘述者、可靠程度。大小便情況

①估計病情輕重：尿毒癥：納差，

體力下降，睡眠倒置。②輔助治療的參考：重癥陪護，