病毒性肝炎是由一組嗜肝病毒

Viral (Cirrhosis)、肝癌(carcinoma)。(SeverHepatitis預(yù)后差，死肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥其病因復(fù)雜多樣脂肪肝；臨床十分常藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥其他病原 ：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核工業(yè)化學(xué) ：四氯化碳、二甲苯、二惡英其他：肝臟缺血、膽道性肝炎的分能引起肝功能損害的有很多所黃 EB巨細(xì)胞均為單純皰疹風(fēng)疹肝病毒病原學(xué)及肝 病 肝炎命 甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎 一.甲型肝 科（Picorna（nonenvelopedicosahedron直徑27-28nm 標(biāo)志：HAAg抗HAV-IgM抗HAV-GraphshowingthecourseofHepatitis- 糞中Anti- 二.乙型肝 帶包膜的 ，屬嗜肝 （Hepadnaviridaefamily)。電鏡下有三大球形顆粒（DaneParticle):直徑42nm， 小球形顆粒：直徑長(zhǎng)桿狀形：長(zhǎng)度為50-230nm不

HBV只含HBsAgLargesurfaceMiddle

GenomicSmallsurface RNAHBVDNA的結(jié)構(gòu)及意 HBVDNA是 2 編pre-

pre-S1蛋pre- pre-S2蛋 pre-C+ 變前 變 變前C區(qū)及C啟動(dòng)子變異 慢前CHBeAg(-)，抗HBeAgIFNα應(yīng)答Ｃ啟動(dòng)子變HBeAg↓或(-)，抗HBe前C區(qū)及C啟動(dòng)子變異 慢標(biāo)志MarkersoftheHBVDNA

Antibodiesto 標(biāo)志物及其臨 曾 標(biāo)志物及其臨出現(xiàn)時(shí)間 后2～6個(gè)月（潛伏期持續(xù)時(shí)間急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)慢慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)HBsAgHBsAg 整S

肝細(xì)

持續(xù)表 “空心湯團(tuán)、內(nèi)長(zhǎng)江以長(zhǎng)江、內(nèi)長(zhǎng)江以長(zhǎng)江以、、

抗-出現(xiàn)時(shí)間： 染后期或 抗抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體其出現(xiàn)標(biāo)志著 進(jìn)入恢復(fù)抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再 HBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)HBV

前C C前CC蛋

切割、加分泌到細(xì)胞HBeAgHBeAg只存在 和傳染性的標(biāo)HBeAg陽(yáng)性者中，HBVDNA陽(yáng)性率抗-出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg 而出抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志 減少、傳染性降抗抗-HBe陽(yáng)性者中，16.3%～30%左右HBV仍陽(yáng) 可能與前

變異有易加重病情、易

α-干擾素療效亦較 一 學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-抗-

持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)抗抗HBc-IgM：是HBV近 或 染 活動(dòng)的標(biāo)抗HBc-IgG：凡“有過” 者均可性HBcAg的免疫原性最 陽(yáng)HBV 和有傳染性最直接檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCRDNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄也是直接反 的指標(biāo)之三.丙型肝 為RNA，屬于黃熱。血中濃度很低，約為102-104顆粒/ml,形態(tài)有，已完全闡明了HCV全序列。易發(fā)生變異。保守區(qū)準(zhǔn)種特 HCVRNA逆轉(zhuǎn)錄巢式抗 （ELASA法GraphshowingthecourseoftheHepatitis-CHCV

四.丁型肝 助，才能裝備成有傳染性的完 心、包膜。中含HDAg和HDVRNA。常與HBV同時(shí)或。主要依靠HDVRNA和HDAg陽(yáng)性。五.戊型肝 型，世界不同地區(qū)分離的HEV均有的交叉反應(yīng)庚型肝 目前，大多數(shù)肝病學(xué)家認(rèn)HGV不致病性，與肝損害無(wú)關(guān)輸 傳染源(SourceofHAVandHEV:急性期患 染HAV–糞便排毒起病前2周至 期后1急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最家庭集聚現(xiàn)象；-暴發(fā)流行較多見（急性和慢性攜帶途徑甲、戊型肝炎 糞口途徑尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等乙型肝炎、丙型和丁型肝炎途徑

：不少見密切接觸：有可飲 ：可能性較小垂有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接垂經(jīng)胎盤及生殖細(xì) ：有可醫(yī)源

垂 是我國(guó) 的主要模易感人群人群普遍易感，各型間無(wú)交叉免未接 anti-HBs(- 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）甲型肝炎未闡明。HAV 可能通過細(xì)胞免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損害后期體液免疫參與乙型肝炎的發(fā)病乙型肝 后組織損害肝外組織-體液免次要原因 的作 迅速清除，自身免疫反應(yīng)是一過性 不能清除，自身免疫反應(yīng)持續(xù)發(fā)展重型肝炎： 免疫應(yīng)答較強(qiáng) CTL-次要原因 的作 臨床表潛伏期甲肝：2-6周（30天 戊肝2-9周（40天臨床分急性肝炎:急性黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎慢性肝炎：輕度中度重度重癥肝炎：急性重癥肝炎（暴發(fā)型肝衰竭亞急性重癥肝炎（亞暴發(fā)型肝衰竭）慢性重癥肝炎肝炎肝硬急性肝炎(急性肝炎(Acute1、黃疸前期 22（1） 3、恢復(fù)期黃疸消退，癥狀減輕 （2）在HBV基礎(chǔ)上 慢性肝炎(ChronicHepatitis 。(1)輕度：G1-2,S0- (3)重度:G4,S2-肝炎癥狀明體征檢ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋素大于５倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)60%～40%，膽堿酯表2慢性肝炎 檢項(xiàng) 輕度中度重ALT和/或AST(IU/L)≤正常３倍＞正常３倍＞正常３倍膽紅素(μmol/L)≤正常2倍＞正常２倍～正常5倍＞正常５倍白蛋白(A)(g/L)≥35＜35～＞32≤32 ≥1.4＜1.4～＞1.0電泳γ球蛋白(γEP)（%） 凝血酶原活動(dòng)度 ＜ 膽堿酯酶 *有條件開展CHE檢測(cè)的單位，可參考本項(xiàng)指重癥肝炎(severe重癥肝炎(severehepati重①極度乏力 低③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上17.1mol/L或低 傾向進(jìn)行性加重，后期消化道 ⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)⑦肝濁音界縮?、嗝浮懛蛛x⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40急性重癥肝急黃肝起病,2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性重癥肝慢性重癥肝炎臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有分類性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶標(biāo)準(zhǔn)者或有慢性肝病輔 依或肝穿刺支持慢性肝炎三類重癥肝炎的●亞急性重癥肝炎：進(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)重癥肝炎的常見并發(fā)癥 、繼 、肝腎綜合征、肝性腦病肝 ① 學(xué)病 ②氨基酸代謝失衡學(xué)病 ③假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)發(fā) ④腦水機(jī)理

AAA：苯丙、酪、BCAA：纈、亮、異淤膽型肝 狀常較輕，肝功能檢查膽紅素明膽汁淤積表現(xiàn) 急性淤膽型肝炎慢性淤膽型肝炎檢肝生化檢測(cè)ALT（IU/L)、AST（IU/L)、白蛋白(A)(g/L球蛋白(EPALT和一般可反映肝ALT升高程度與肝膽紅凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)★PT和PTA★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程淤VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、淤PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活維生素K糾正試正常值維生素K糾正試PT

PT

— PTA<20%時(shí)可自發(fā) ，<10%時(shí)預(yù)后惡 甲胎蛋白明顯升高往往提示C，可用于監(jiān)測(cè)的發(fā)生；升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后但應(yīng)注意升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、其動(dòng)態(tài)變化及其與T、T的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析病原學(xué)指標(biāo)檢測(cè)甲肝：抗HAVIgM、：HBsAgHBeAg丙肝：抗HCVHCV 學(xué)檢 (RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化 學(xué)檢 (HDV)同時(shí)或 HDVRNA。 HBV （＋）—— 的直（—）——提 水平低或已清 標(biāo)志物分析舉抗-抗-抗-＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性 標(biāo)志物分析舉抗-抗-抗-“大＋＋＋＋＋＋傳急染性性或強(qiáng)。，＋ 標(biāo)志物分析舉＋＋

抗-＋

＋

抗-＋

抗-＋＋有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合 結(jié) 陽(yáng) 標(biāo)志物分析舉抗-抗-抗-＋＋＋＋＋＋＋有過HBV，目前有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)HBVDAN結(jié) 標(biāo)志物分析舉抗-抗-抗-＋＋＋＋＋＋＋ 的恢復(fù)期，有免疫力，無(wú)傳染 標(biāo)志物分析舉抗-抗-抗-＋＋＋＋＋＋＋①①注 后；②遙遠(yuǎn)的過去有過 標(biāo)志物分析舉抗-抗-抗-＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV已HBVDNA 型和變異檢HBVDNA定性和定量檢 HBVDNA及其水平，以及抗療 分型常用的方法有型特異性引物PCR限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析線性探針反向雜交法(INNO-PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免序列測(cè)定法但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng)SFDA正式批準(zhǔn)的 分型試劑HBV耐藥突變株檢測(cè)常用的方法有HBV聚合酶 序列分析限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法熒光實(shí)時(shí)PCR線性探針反向雜交 性化或重癥HCVRNA是HCV 肝組織病理檢影像學(xué)檢 成像(MRI)等檢 慢性乙型肝HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽(yáng)性，抗- 慢性乙型肝 HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)，抗-HBe陽(yáng)性或，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，中度和重度攜帶慢性HBV攜帶 HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但 HBVDNA陽(yáng)性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療非活動(dòng)性HBsAg攜帶 不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連預(yù)預(yù)后 的臨床結(jié)

新生兒/青少 時(shí)

<

成年成年 急性重型急性重型肝

慢性肝肝硬

攜帶失代償性肝

肝移植

肝*per100patient-AdaptedfromEASLConsensusStatement.J.Hepatol.2003;39

陸慢性乙型肝炎現(xiàn) 慢性乙型肝炎，5 者死于相關(guān)肝病 性 慢性乙型肝炎治療現(xiàn)狀及展望王貴強(qiáng)、斯崇文，中國(guó)醫(yī) 報(bào) 第16中 防治指 100100位HCV 20%痊 80%持續(xù) 2020位患80位患40有不同程40有不同程30%穩(wěn)定，慢性，無(wú)進(jìn)24位24位患32位患24位患5656治肝臟疾肝臟疾病終癌，肝臟移植治療失敗持續(xù)性應(yīng)28位患28位患28位患28位患 時(shí) 與發(fā)生肝硬化的概

持續(xù)時(shí)間（年AdaptedfromPoynardTetal.JHepatol.2001;34:730-慢性丙型肝炎進(jìn)展的加速因以前有酗酒史或仍在酗酒者時(shí) 較大（40歲1其 發(fā)病HIV/HCV同 HBV/HCV同 1.PoynardTetal.Lancet.1997;349:825-832.2.DiMartinoVetal.Hepatology.2001;34:1193-3.LanaRetal.MedClin(Barc).2001;117:607-性肝炎的治 治療原 干擾素核苷酸類似物一、 毒性肝炎的治治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，避免 藥物。一般治療：休息、營(yíng)對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即降黃疸藥西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素 比妥 其他：改善納差、腹脹 等癥 治療：一般不需要（HCV除外慢性肝炎的治治療目抑改善肝炎癥壞死病降低相關(guān)性肝病(肝硬肝癌慢性乙 性肝炎的治治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo) NA陰轉(zhuǎn)，肝臟病理改變恢復(fù)，病情穩(wěn)定 轉(zhuǎn)換 治-干擾素（INF）替比夫氧化苦參

FDA批其他：膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋 治療的一般適應(yīng)HBVDNA105 拷貝/ml 者為104拷貝/ml)；ALT2倍正常值上限；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10倍正常值上限，血總膽紅素水平(TBIL)應(yīng)<2倍正常值上限；如ALT<2倍正常值上限，但肝組織病理學(xué)KnodellHAI4，或中度(G2－3)及以上炎癥壞死和／或中度(S2上纖慢性乙型肝炎 治療流程慢慢性乙型肝代償代償HBeAg陽(yáng)性ALT≥HBVDNA

ALT≥HBVDNA

拉米夫定，阿德福韋，恩IFN拉米夫定，

IFNPegIFN， 休飲加強(qiáng)支持：血漿為基本治(二）預(yù)防和治療1 (1).低蛋白飲（三）輸鮮血H2受體拮抗補(bǔ)充（四）、預(yù)防繼加強(qiáng)支加強(qiáng)護(hù)一旦出 及時(shí)應(yīng)用抗生（五）、促進(jìn)肝細(xì)胞再肝細(xì)胞再生因胰高血糖素+胰島（六）、調(diào)節(jié)免疫：胸（七）、維持電解質(zhì)平（八）、防止腎功不全（九）、人工肝支持系（十）、肝移預(yù)控制傳染原：甲型肝 1月急乙型肝 HBsAg(-) 預(yù)丙種球蛋白（兒童0.05-0.1ml/Kg成人3-6ml）乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG)阻斷母嬰主動(dòng)免（10ug10ug10ug；0、1、6月 治療的推薦意 HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎HBVDNA1105拷貝/ml，ALT水平或核(酸)類似物治療對(duì)HBVDNA陽(yáng)性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情3個(gè)月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰，且 慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg對(duì)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需治上述兩類攜帶者均應(yīng)每3~6學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦ALT2×ULN，護(hù)理評(píng)

護(hù)理評(píng)⑴癥狀評(píng)估：詢問有無(wú)乏力、食欲減退無(wú)尿色改變；有無(wú)發(fā)熱、皮膚及鞏膜黃⑵護(hù)理體檢：注意皮膚和鞏膜是否有黃疸及⑶心理社會(huì)狀況：因病程長(zhǎng)，且有傳染性，產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀等不良情緒。護(hù)理評(píng)有無(wú)轉(zhuǎn)氨酶增高，蛋白降低、球蛋白增高，膽紅素增高；有黃疸尿中膽紅素及尿膽原是否護(hù) 及醫(yī)護(hù)合作性問體溫過高與肝 有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能受損、能量代 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量