感染專業(yè)醫(yī)師議抗菌藥物管理

感染專業(yè)醫(yī)師

議

抗菌藥物管理本報告的邏輯起點(diǎn)抗菌藥物濫用是專業(yè)知識不足和社會問題共同作用的結(jié)果；抗菌藥物濫用是短期、局部利益侵犯長期、社會利益；抗菌藥物管理是一個科學(xué)問題，行政強(qiáng)勢介入是因?yàn)閷I(yè)團(tuán)隊無力解決制度問題和對抗各種利益力量；抗菌藥物管理回歸科學(xué)將是終極理想；作為一個參與抗菌藥物管理的感染專業(yè)醫(yī)生，從較宏觀的角度談體會、思考；提綱成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學(xué)管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；成績抗菌藥物合理應(yīng)用得到空前重視；風(fēng)氣扭轉(zhuǎn)；體系建立：醫(yī)院抗菌藥物監(jiān)測；抗菌藥物與耐藥監(jiān)測網(wǎng)；醫(yī)院多學(xué)科管理團(tuán)隊；感染醫(yī)師、藥師培養(yǎng)和臨床微生物室建設(shè)得到重視；各種培訓(xùn)項目（星火、烽火、監(jiān)測網(wǎng)、培元計劃）；抗菌藥物整治成效2006年以來全國抗菌藥物使用情況（使用率）抗菌藥物整治成效2006年以來全國抗菌藥物使用情況（使用強(qiáng)度）開始抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動抗菌藥物整治成效手術(shù)組預(yù)防用藥抗菌藥物使用率變化抗菌藥物整治成效25.6%22.6%1.06%9.9%Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用率變化上海市藥品集中采購總量年份招采總額（億元）抗菌藥總額（億元）抗菌藥比重（%）2009216.438.417.82010244.440.816.72011266.036.613.82012305.737.212.22013350.238.811.12014339.537.511.0問題與挑戰(zhàn)抗菌藥物使用量下降更多源自預(yù)防用藥減少；治療性應(yīng)用不合理仍極為多見；耐藥革蘭陰性菌傳播給控制抗菌藥使用帶來極大挑戰(zhàn)；經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇節(jié)節(jié)升高；使用量、醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長！如泛耐藥鮑曼不動桿菌治療方案：美羅培南2gq8h+替加環(huán)素100mgq12h（首劑加倍），每天5DDDs；醫(yī)院之外毫無改觀；提綱成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學(xué)管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；宗旨與策略宗旨：合理用藥，減少濫用，阻遏耐藥；改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全；安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療患者；不是為了檢查、評比；策略：借助行政力量的推動；感控與抗菌藥管理并重；科學(xué)、務(wù)實(shí)，力爭長效；抗菌藥物濫用與細(xì)菌耐藥惡性循環(huán)耐藥菌出現(xiàn)與廣泛傳播抗菌藥物過度使用打破惡性循環(huán)耐藥菌出現(xiàn)與廣泛傳播抗菌藥物過度使用抗菌藥物合理應(yīng)用改進(jìn)院感防控措施××管理體系多部門合作，各盡所長：醫(yī)務(wù)處；藥劑科；感染、呼吸、ICU等專業(yè)醫(yī)師（后兩者非長遠(yuǎn)之計）；院感科；信息科、質(zhì)控部門；行政支持與專業(yè)決策；專業(yè)隊伍建設(shè)專業(yè)隊伍建設(shè)是關(guān)鍵；感染專業(yè)臨床醫(yī)師：目前多數(shù)從事肝炎等診治；細(xì)菌感染診治和抗菌藥物合理應(yīng)用能力不足；需要轉(zhuǎn)型，能力建設(shè)極為緊迫（培元計劃）；感染專業(yè)臨床藥師：培訓(xùn)體系建立，學(xué)習(xí)熱情高；知己知彼，揚(yáng)長避短：重給藥方案優(yōu)化、藥物相互作用、不良反應(yīng)和宏觀管理，慎點(diǎn)評診斷和藥物選擇；先能力，再權(quán)力！提綱成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學(xué)管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；科學(xué)與政策依據(jù)科學(xué)依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是最高科學(xué)依據(jù)，但偏重原則而非具體臨床診治指南；各類感染的國、內(nèi)外診治指南是重要參考，但要注意地區(qū)流行病學(xué)差異和指南質(zhì)量問題；政策依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》具最高行政權(quán)威（規(guī)章）；各年度全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案；與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等沖突的指南、臨床路徑均應(yīng)修正；專家不出餿主意，不誤導(dǎo)管理部門；改進(jìn)方向深度（形式-----內(nèi)涵）：行政辦法→科學(xué)（指導(dǎo)原則、臨床指南）；指標(biāo)→合理（仍是漫漫長路）；減少特殊使用級藥物使用；優(yōu)化品種；糾正錯誤認(rèn)識、做法；廣度：二級、一級醫(yī)院、民營醫(yī)院；非中心城市、縣城和農(nóng)村；持久性（如何制度化、常態(tài)化）；例一：抗菌藥物的給藥方案時間依賴性藥物（β內(nèi)酰胺類）應(yīng)一天多次給藥；已成定論并被傳播多年，知曉度高；但實(shí)際執(zhí)行極差；如何知行合一？臨床藥師大有可為：容易評判和干預(yù)；例二：頭孢菌素皮試沒有科學(xué)依據(jù)：抗原不明，無統(tǒng)一方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)；無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其期預(yù)測作用；陽性率遠(yuǎn)高于實(shí)際過敏率；被原來越多推行，甚至寫入規(guī)章；這種典型的懶政行為危害巨大：嚴(yán)重縮窄患者選擇；抗菌藥物升級（碳青霉烯類）；大量人力、物力浪費(fèi)；虛假安全感；估算僅羅氏芬皮試的代價皮試藥物等成本約1億元；護(hù)士工作時間約24萬小時；患者和家屬等待時間？？？陽性率10～100%，多數(shù)30%以上（北京10余家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果），許多患者因此失去最好治療選擇；塑料廢物約50噸，焚燒產(chǎn)生二噁英18.g，可殺死月65萬人；所幸近期CFDA批準(zhǔn)刪除說明書上要求皮試內(nèi)容；提綱成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學(xué)管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；嚴(yán)格限制抗菌藥物品種、品規(guī)目標(biāo)：優(yōu)化結(jié)構(gòu)，滿足臨床合理需要；有幾項規(guī)定過嚴(yán)：品種三級醫(yī)院限50種，二級醫(yī)院35種更少；碳青霉烯類不超過3個品規(guī)；抗真菌藥物不超過5個品種；可能波及常用、主流藥物，會影響臨床需要；不要忘記宗旨，舍本逐末；必須遵守，但應(yīng)在規(guī)則下減少其弊端(允許向衛(wèi)生計生委備案申請增加品種)；選用原則與策略先專業(yè)（藥學(xué)、感染、呼吸、血液、ICU等?？?討論，再藥事委員會審核；先將抗菌藥物按品種分類：類別多元化，延緩耐藥；同類藥物確保主流品種（常用、優(yōu)效、安全、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多、主流指南推薦；考慮醫(yī)院學(xué)科設(shè)置、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)；一品雙規(guī)：品牌(質(zhì)量）與仿制品（價格）兼顧不同需求和利益；2個仿制品？兒科劑型？；目前品種管理的誤區(qū)認(rèn)為品種越少越好；李鬼趕走李逵（尤其氟喹諾酮類、酶抑制劑復(fù)方）；一些重要品種乃至類別（尤其無人推廣藥物）落選：如青霉素G，芐星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西環(huán)素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶（今后部分品種不計入50/35品種數(shù)？）;新藥進(jìn)入困難：達(dá)托霉素，替加環(huán)素，厄他培南，泊沙康唑…慎重選擇抗菌藥物一家醫(yī)院的抗菌藥物處方集反映該院的學(xué)術(shù)、管理乃至價值觀；一個醫(yī)生的抗菌藥物處方習(xí)慣反映其學(xué)術(shù)、醫(yī)德水平；醫(yī)院抗菌藥物處方集的優(yōu)化是合理應(yīng)用的重要基礎(chǔ)；提綱成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學(xué)管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；醫(yī)院之外的問題消弱了醫(yī)院的努力眾多部門管藥：CFDA、發(fā)改委（物價局）、衛(wèi)生計生委、醫(yī)保部門、招標(biāo)辦；不合理定價和新藥定義錯誤惡果累累；藥品供應(yīng)：爛藥泛濫；該有的沒有（重要藥物供應(yīng)無保障）；同一品種大量廠家生產(chǎn)；質(zhì)量不能保證；利益誘惑；醫(yī)療外濫用消弱了改進(jìn)臨床應(yīng)用的意義！不合理定價助長濫用：一代頭孢藥物價格（元）備注頭孢唑林1.2/0.5g代表藥物頭孢噻吩48.0/0.5g腎毒性大，棄用多年又復(fù)用頭孢硫脒43.9/0.5g優(yōu)點(diǎn)不明顯頭孢噻吩、頭孢硫脒目前被大量用于外科預(yù)防用藥；改進(jìn)方向政府管理部門的導(dǎo)向作用：只批準(zhǔn)真正有價值的新藥；如無突出優(yōu)勢“新藥”，價格不能高于同類產(chǎn)品；藥物定價咨詢機(jī)制（患者、醫(yī)生、藥廠、流通商等）；保證藥廠滿足研發(fā)需要的利潤；減少藥品流通環(huán)節(jié)；革除短視的地方保護(hù)行為；改進(jìn)方向唾棄唯低價為標(biāo)準(zhǔn)的“偽政治正確”：低價不能保證質(zhì)量；低價不能保證供應(yīng)；低價損害藥廠研發(fā)潛能；國家衛(wèi)生計生委吳湞副主任：“價格低沒好藥”；說出常識真的不易！價格調(diào)整應(yīng)該雙向：高價藥物逐