XXXX年學生醫(yī)療保險政策XXXX

華南理工大學醫(yī)院二○一○年六月

華南理工大學學生居民醫(yī)保政策培訓

主要內(nèi)容參保繳費居民醫(yī)保卡就醫(yī)須知及待遇標準異地就醫(yī)零星報銷一、參保繳費

（一）參保人員范圍（二）參保登記及變更（三）參保繳費（一）參保人員范圍

在本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)，以及廣州大學城校區(qū)）各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？茖W生、研究生，中等職業(yè)技術(shù)學校、技工學校接受全日制教育的學生，且未享受機關事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保障，以下簡稱“大中專學生”。（二）參保登記及變更

大中專學生不論戶籍，由所在學校負責統(tǒng)一進行參保登記。

如參保人需要停止參加居民醫(yī)療保險，或需要變更參保資料的，由學校統(tǒng)一收集資料，回原參保登記機構(gòu)辦理相關手續(xù)。（三）繳費標準個人繳納：80元※政府資助：100元※

“廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡”（以下簡稱“居民醫(yī)?？ā保┳鳛楸臼芯用襻t(yī)療保險參保人就醫(yī)及申請辦理有關醫(yī)療保險業(yè)務的憑證，由廣州市醫(yī)療保險服務管理局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）統(tǒng)一管理。

（一）領取居民醫(yī)?？?/p>

（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂枚?、居民醫(yī)?？ǎㄒ唬╊I居民醫(yī)保卡

在參保人辦理新參保登記的次月19日后，由辦理學校到市醫(yī)保局制卡銀行通知的地點領取居民醫(yī)?？?，參保人在繳納居民醫(yī)療保險費后，再到學校領取。領卡后注意事項

1、請核對居民醫(yī)?？ㄉ系馁Y料信息，如資料有誤，請盡快向?qū)W校反映。由學校收集齊資料后，先到辦理參保手續(xù)的社?；鹬行霓k理變更手續(xù)，再到制卡銀行重制卡。2、修改密碼?？稍谥瓶ㄣy行廣州市區(qū)內(nèi)的任一營業(yè)網(wǎng)點或多媒體查詢機、ATM機上修改密碼。（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂?/p>

1、就醫(yī)憑證2、儲蓄卡金融功能3、僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人、冒用、涂改等。4、如有遺失，及時向制卡銀行掛失。就醫(yī)憑證參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理就醫(yī)登記時必須出示居民醫(yī)保卡。--在其出示居民醫(yī)?？ㄇ?，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員自行承擔;--急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，參保人親屬應當在入院三日內(nèi)為其補辦示證手續(xù)。--居居民醫(yī)醫(yī)?？ㄟz失失或重重制期期間，，以掛失證證明或重制卡卡回執(zhí)執(zhí)及有效身份證證件替代居民民醫(yī)保卡。--參保人符符合計生政策策生育及終止止妊娠辦理住住院登記時，，須同時出示示計生部門審審批的計生證證原件及復印印件。參保人員按規(guī)規(guī)定享受住院院、門診特定定項目、指定定慢性病和普普通門急診醫(yī)醫(yī)療保險待遇遇，居民醫(yī)療療保險基金（（以下簡稱““基金”）支支付參保人員員在保險年度度內(nèi)因疾病、、意外事故就就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用以及符合計劃劃生育政策規(guī)規(guī)定的生育及及終止妊娠所所發(fā)生的住院院醫(yī)療費用。。三、就醫(yī)須知知及待遇標準準基本醫(yī)療費用用：指屬于基本醫(yī)醫(yī)療保險用藥藥范圍、診療療項目范圍、、醫(yī)療服務設設施范圍及支支付標準規(guī)定定的費用，但但不含個人按按規(guī)定比例先先自付的費用用。（一）享受醫(yī)醫(yī)療保險待遇遇的起始時間間參保人群享受待遇時間按居民醫(yī)療保險年度參保繳費的人員當年7.1—次年6.30年度中途參保繳費的人員繳費次月開始享受居民醫(yī)療保險待遇首次參保的大中專學生在當年規(guī)定時間（以市政府文件為準）前參保繳費的，從當年7月1日開始享受相應的醫(yī)療保險待遇（二）就醫(yī)流流程住院、門診特特定項目、指指定慢性?。海阂娤聢D。普通門急診：：按所在學校校的相關規(guī)定定在學校選定定醫(yī)療機構(gòu)普普通門急診就就醫(yī)。住院流程持居民醫(yī)?？?、有效身份份證件等資料料病人需住院辦理住院手續(xù)續(xù)、治療達到出院標準準出院處持居民醫(yī)?？ā⒂行矸莘葑C件通過系系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納納個人應交部部分出院定點醫(yī)院（三）居民醫(yī)醫(yī)療保險基金金不予支付的的情形有以下情形之之一的，其當當此治療發(fā)生生的醫(yī)療費用用，基金不予予支付：1.未經(jīng)批準準，在非定點點醫(yī)療機構(gòu)就就醫(yī)的；2.自殺、自自殘的（精神神病除外）；；3.斗毆、酗酗酒、吸毒及及其他因犯罪罪或違法所致致傷病的；4.明確已由由他方承擔醫(yī)醫(yī)療費賠償責責任的交通事事故、意外事事故故、醫(yī)療事故故或明確由工工傷保險支付付的；5.在國外或或香港、澳門門特別行政區(qū)區(qū)以及臺灣地地區(qū)就醫(yī)的；；6.國家、省省、市規(guī)定的的不予支付的的其他情形。。（四）享受待待遇普通門急診待遇門特待遇住院待遇門慢待遇1.普通門急急診各高等院校、、中等職業(yè)技技術(shù)學校及技技工學校選定本校醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)或其它醫(yī)療療機構(gòu)作為大大中專學生普普通門（急））診就醫(yī)的““選定醫(yī)療機機構(gòu)”，并制制定就醫(yī)管理理和報銷的相相關規(guī)定。（見第六部分分——華南理理工大學普通通門急診管理理）我校學生在校校內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)發(fā)生的普通通門（急）診診基本醫(yī)療費費用，由學校校按95﹪的比例報銷。。2.指定慢性病指定慢性病包包括：糖尿病病、高血壓病病、冠心病、、帕金森病、、類風濕性關關節(jié)炎、系統(tǒng)統(tǒng)性紅斑狼瘡瘡、精神分裂裂癥等七種。。參保人患有上上述慢性病的的，經(jīng)指定定定點醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)確診后，可可在具備治療資格格的定點醫(yī)療機機構(gòu)門診就醫(yī)醫(yī)。參保人患每一一種指定慢性性病的門診專?？扑庂M，居居民醫(yī)?；鸾鹱罡咧Ц?00元/人人?月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡吒咧Ц断揞~標標準當月有效效，不累積、、不滾存?；加卸喾N指定定慢性病的參參保人，最多選擇其中中兩種指定慢性病，，享受相應的的門診醫(yī)療待待遇?；鸺皞€人支支付比例如下下：定點醫(yī)療機構(gòu)類別基金支付比例個人支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)（在二、三級醫(yī)療機構(gòu)本部設置的除外）80﹪20﹪其他醫(yī)療機構(gòu)60﹪40﹪主診醫(yī)生填寫寫《診斷證明明書》參保人副主任以上醫(yī)醫(yī)師或科主任任簽名醫(yī)務部門審核核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)登記市醫(yī)保局審核核定點醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)門診治療門慢申請流程程指定定點醫(yī)院院指定定點醫(yī)院院3.門診特定定項目（1）在二、、三級定點醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室留院觀察進進行的治療；；（2）在一、、二級定點醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)或者者定點社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務機構(gòu)構(gòu)開設的家庭病床進行的治療；；（3）患惡性腫瘤在指定的定點點醫(yī)療機構(gòu)進進行的門診化化學治療、放放射治療及其其期間的輔助助治療；（4）患尿毒毒癥在指定的的定點醫(yī)療機機構(gòu)進行的門診透析治療；（5）在在指定的的定點醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)施行肝肝、腎移移植治療療手術(shù)后后，繼續(xù)續(xù)在指定定的定點點醫(yī)療機機構(gòu)門診進行行的抗排排異治療療；（6）患患血友病在三級綜綜合定點點醫(yī)療機機構(gòu)進行行的門診診治療；；（7）患患慢性丙型型肝炎，在指定定的定點點醫(yī)療機機構(gòu)門診診進行聚聚乙二醇醇干擾素素α－2a注射射液治療療。審批項目類別就醫(yī)地點申請與審批審批有效期急診留觀二、三級醫(yī)療機構(gòu)無需審批惡性腫瘤化療、放療在可開展相應項目的指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級醫(yī)療機構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級醫(yī)療機構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療三年慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機構(gòu)六個月家庭病床指定的醫(yī)療機構(gòu)憑二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明到指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理三個月請注意：：未經(jīng)審批批的門診診特定項項目醫(yī)療療費用，，以及與與所申請請的門診診特定項項目不相相關的醫(yī)醫(yī)療費用用，基金金不予支支付。家庭病床床治療期期間轉(zhuǎn)住住院的，，從住院院之日起起原家庭庭病床有有效期即即終止。。項目類別起付標準基金每月最高支付限額急診留觀600元/社保年度惡性腫瘤化療、放療無尿毒癥血透、腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000元/月肝臟移植術(shù)后抗排異治療5500元/月血友病治療4500元/月慢性丙型肝炎治療3500元/月家庭病床150元/期（90天）待遇支付付門診特定定項目基基本醫(yī)療療費用共付段支付標準準與住院院待遇一一致，但但家庭病病床共付付段支付付標準按按一級定定點醫(yī)療療機構(gòu)住住院的支支付比例例確定。。4.住院院參保人員員因病情情需要住住院治療療的，由由定點醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)在醫(yī)保保信息系系統(tǒng)上進進行就醫(yī)醫(yī)登記、、醫(yī)療費費用記賬賬、結(jié)算算?；鹬Ц陡蹲≡横t(yī)醫(yī)療費用用，設定定有起付付線（基基金起付付標準））、共付付段（起起付線以以上、封封頂線以以下部分分的醫(yī)療療費）、、封頂線線（基金金最高支支付限額額），待待遇標準準如下：：每次住院院起付標標準定點醫(yī)療機構(gòu)等級住院起付標準一級150元二級300元三級600元共付段基基金及個個人支付付比例定點醫(yī)療機構(gòu)等級首次參保或重新參保連續(xù)兩年或以上參?；饌€人基金個人一級80﹪20﹪85﹪15﹪二級70﹪30﹪75﹪25﹪三級60﹪40﹪65﹪35﹪住院醫(yī)療療費用中中，個人人應負擔擔的費用用：自費費用用先自付費費用（即即醫(yī)保藥藥品、診診療項目目、醫(yī)保保服務設設施三個個目錄范范圍內(nèi)，，規(guī)定由由參保人人先自付付部分比比例的費費用）起付標準準以下費費用共付段自自付費用用居民醫(yī)保?；鹉昴甓壤塾嬘嬜罡咧еЦ断揞~額以上的的費用年度累計計最高支支付限額額參保人員員住院、、門診特特定項目目、指定定慢性病病及普通通門（急急）診的的基本醫(yī)醫(yī)療費用用，一個個社保年年度內(nèi)基基金累計計支付的的最高限限額，為為上年度度本市城城鎮(zhèn)單位位職工年年平均工工資的2倍（2009社保年年度封頂頂線為90730元）連續(xù)兩年年參保繳繳費的某某在校學學生二二級醫(yī)院院住院發(fā)生總費用自費金額部分自付項目費用自付金額統(tǒng)籌基金支付金額起付線共付段50000100100個人支付的總費用＝

元30012375（25％％）37125（75％％）12875（占總費費用25.75％）注意事項項：住院治療療連續(xù)時時間每超超過90天的，，須再支支付一次次起付標標準費用用。在專?？漆t(yī)院院連續(xù)住住院治療療精神病病、結(jié)核核病的，，每超過過180天的，，須再支支付一次次起付標標準費用用。住院治療療后符合合出院標標準的，，應及時時出院。。凡應出出院而不不按規(guī)定定出院的的，自定定點醫(yī)療療機構(gòu)醫(yī)醫(yī)囑出院院日期之之次日起起，所發(fā)發(fā)生費用用須個人人支付。。出院后只只要病情情需要，，符合入入院標準準就可入入院治療療。符合計劃劃生育政政策規(guī)定定的生育育或終止止妊娠發(fā)發(fā)生的住住院醫(yī)療療費用，，按照本本市企業(yè)業(yè)職工生生育保險險醫(yī)療費費支付項項目和目目錄范圍圍執(zhí)行，，但支付付標準按按上述規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。注意事事項：：待遇追追溯1在規(guī)定日期前首次參保的，從該社保年度起始日開始追溯待遇2住院、門慢、門特項目由學校統(tǒng)一收集資料交至醫(yī)保分局前臺受理3普通門急診按所在學校的相關規(guī)定報銷四、異異地就就醫(yī)范范圍大中專專學生生以下下異地地就醫(yī)醫(yī)情形形，可可按規(guī)規(guī)定享享受居居民醫(yī)醫(yī)保待待遇：：異地急急診住住院或或急診診留觀觀的；；寒暑假假、因因病休休學期期間回回到戶戶籍所所在地地或外外地實實習期期間公公立醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)進進行住住院、、門特特、指指定慢慢性病病治療療及急急診的的。經(jīng)市醫(yī)醫(yī)保局局直屬屬分局局審批同同意轉(zhuǎn)診到到市外外公立立醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)住院院的；；五、零零星報報銷通常情情況下下，參參保人人住院院、門門診特特定項項目和和指定定慢性性病應應在本本市社社會保保險定定點醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)就就醫(yī)，，屬于于基金金支付付的費費用，，直接接在定定點醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)記記賬結(jié)結(jié)算，，無需需再辦辦理報報銷手手續(xù)。。以下情情形發(fā)發(fā)生的的住院院、門門診特特定項項目和和指定定慢性性病基基本醫(yī)醫(yī)療費費用可可到本本市醫(yī)醫(yī)保局局直屬屬分局局辦理理零星星報銷銷手續(xù)續(xù)：符合異異地就就醫(yī)范范圍的的基本本醫(yī)療療費用用；因待遇遇追溯溯、系系統(tǒng)故故障等等客觀觀原因因?qū)е轮挛茨苣茉诙ǘc醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)正正常結(jié)結(jié)算，，而定定點醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)又又不能能通過過系統(tǒng)統(tǒng)補辦辦結(jié)算算的、、已由由參保保人墊墊付的的基本本醫(yī)療療費用用；經(jīng)市醫(yī)醫(yī)保局局核準準，參參保人人確因因病情情特殊殊需要要，在在本統(tǒng)統(tǒng)籌區(qū)區(qū)內(nèi)非非本市市社會會保險險定點點醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)住院院或急急診留留觀發(fā)發(fā)生的的基本本醫(yī)療療費用用。參保人人帶齊齊有關關如下下資料料到市市醫(yī)保保局直直屬分分局進進行零零星報報銷申申請，，經(jīng)市市醫(yī)保保局審審核后后，40個個工作作日內(nèi)內(nèi)，將將屬于于居民民醫(yī)保保支付付的金金額劃劃入居居民醫(yī)醫(yī)?？ㄣy行行賬戶戶。1、財財政部部門印印制的的醫(yī)療療費收收據(jù)（（發(fā)票票）原原件；；2、醫(yī)醫(yī)療費費用開開支明明細清清單；；3、出出院（（觀））小結(jié)結(jié)或診診斷證證明，，屬于于門診診特定定項目目或指指定慢慢性病病的，，需提提供經(jīng)經(jīng)““申請請表””復印印件；；4、醫(yī)醫(yī)療保保險卡卡正、、反面面復印印件；；5、經(jīng)經(jīng)市醫(yī)醫(yī)保局局直屬屬分局局根據(jù)據(jù)各種種情況況要求求參保保人提提供的的其它它資料料。零報須須知六、華華南理理工大大學普普通門門急診診管理理（一））普通通門（（急））診基基金費費用構(gòu)構(gòu)成廣州市市醫(yī)保保局按按60元/人/年標標準撥撥付經(jīng)經(jīng)費作作為參參保學學生普普通門門診專專項資資金。六、華華南理理工大大學普普通門門急診診管理理（二））學校指指定南南北校校區(qū)各各門診診為首首診醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)六、華華南理理工大大學普普通門門急診診管理理（三））普通通門（（急））診醫(yī)醫(yī)療待待遇參保學學生在在學校校醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)就診診，普普通門門（急急）診診所發(fā)發(fā)生的的基本本醫(yī)療療費用用，由由普通通門診診專項項資金金和學學生個個人分分擔，，按實實際收收費標標準個個人支支付5%，，由普普通門門診專專項資資金支支付95%。門診專專項資資金每每月最最高支支付限限額300元/人。。六、華華南理理工大大學普普通門門急診診管理理（四））報銷銷范圍圍學生普普通門門（急急）診診醫(yī)療療報銷銷參照照《基基本醫(yī)醫(yī)療保保險普普通門門診統(tǒng)統(tǒng)籌藥藥品目目錄》》、《《基本本醫(yī)療療保險險普通通門診診統(tǒng)籌籌診療療項目目目錄錄》及及有關關規(guī)定定執(zhí)行行。對未列列入開開支范范圍及及不符符合報報銷范范圍的的不得得在普普通門門診專專項資資金中中列支支。對對普通通門（（急））診醫(yī)醫(yī)療費費中超超出范范圍和和超標標準的的費用用由患患者全全部自自費。。六、華華南理理工大大學普普通門門急診診管理理（五））普通通門（（急））診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診及及異地地急診診就診診1.轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診經(jīng)學校校各門門診同同意轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診