主動脈壁內(nèi)血腫課件

主動脈壁內(nèi)血腫（Aorticintramuralhematoma，AIH)

基本概念主動脈壁內(nèi)血腫（AIH）指血管壁中層發(fā)生血腫的主動脈夾層，而沒有其他內(nèi)膜的破裂口，沒有主動脈夾層的內(nèi)膜片，無真假兩腔，不與主動脈腔相通連，增厚的主動脈壁呈新月形或環(huán)形≥5mm。發(fā)病機制AIH與AD同樣具有破裂的傾向。AIH不同于AD的是：主動脈內(nèi)膜完整，在主動脈管腔與血腫之間沒有直接的血流交通。AIH最終多會進展為AD，但是其中確切的機理還不是很清楚。綜合起來有兩種情況。①沒有主動脈壁內(nèi)膜的中斷，由主動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管的自發(fā)破裂形成；②由于動脈粥樣斑塊的內(nèi)膜碎裂和穿透潰瘍鄰近出血，在動脈壁中層蔓延形成。高血壓及主動脈壁的粥樣硬化改變被認為是最主要的易感因素。病理特點在病理學(xué)特點上，AIH與AD是不同的：AIH位于中膜與外膜之間，無內(nèi)膜破裂，內(nèi)膜可有或無動脈粥樣硬化改變。血腫的存在將使主動脈管壁更加脆弱而易破裂，當(dāng)其向內(nèi)破裂時將形成典型的AD，向外擴張形成動脈瘤，嚴重者可向外破裂穿通主動脈壁。分類依據(jù)內(nèi)膜口的位置和夾層累及范圍，采用Debakey分型:I型，破口位于升主動脈，病變累及升、降或腹主動脈；II型，破口位于升主動脈，病變僅累及升主動脈；III型，破口位于左鎖骨下動脈以下，病變累及降主動脈或腹主動脈。由于AIH部位對預(yù)后的影響被認為與傳統(tǒng)的主動脈夾層一樣，故臨床也有采用Stan—ford分型法分為A型和B型。累及升主動脈的為A型，未累及升主動脈僅累及胸主動脈及以遠主動脈的為B型。

主動脈夾層DeBakey分型示意圖臨床表現(xiàn)AIH男性與女性的發(fā)病率基本相同，其臨床癥狀、體征及危險程度與AD相似，臨床最初表現(xiàn)多為胸、背痛，有突發(fā)的不同程度的急性胸背部疼痛，刀割樣、撕裂樣劇烈痛，另外鈍性疼痛。部分患者可以出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，當(dāng)升主動脈受累時可以出現(xiàn)心包積液。其他少見的癥狀和并發(fā)癥有暈厥、聲嘶、截癱、腸系膜缺血、急性腎功能衰竭等。CT表現(xiàn)通常是主動脈壁呈新月或環(huán)形增厚，而主動脈真腔可發(fā)生變形或略變細，如圖所示，也可正常。增強CT對AIH的顯示通常優(yōu)于平掃CT。MRI對AIH的典型表現(xiàn)是主動脈壁呈新月或環(huán)形增厚，如圖所示。圖1—3A型壁內(nèi)血腫CT增強掃描示：升主動脈、弓部及降主動脈管壁新月形“增厚”，鈣化內(nèi)膜片向內(nèi)移位（↑示）。鑒別診斷

①AIH與主動脈夾層的鑒別：AIH患者年齡較大且伴高血壓，多有動脈粥樣硬化或潰瘍。在影像上，夾層多沿主動脈長軸螺旋剝離，而血腫為環(huán)繞主動脈，有時還可看到血腫外增厚且增強的壁，可能代表外膜的感染。AIH無撕裂內(nèi)膜片，主動脈無真假腔形成。對AIH的影像學(xué)有了一定的認識后較容易鑒別。②AIH主要應(yīng)與粥樣硬化的管壁增厚相鑒別：⑴當(dāng)有鈣化內(nèi)移時可明確診斷為AIH，因為鈣化多發(fā)生在內(nèi)膜，當(dāng)內(nèi)膜破潰或中、外膜滋養(yǎng)血管破裂形成血腫可將內(nèi)膜向內(nèi)推移，鈣化也隨之內(nèi)移；⑵急性期AIH的CT值高于粥樣硬化斑塊，前者是血腫，CT值一般在(60—120)HU之間，后者多為含脂質(zhì)的斑塊，CT值較低，一般低于60HU以下；⑶血腫外緣的環(huán)狀強化也支持血腫的診斷，可能提示有中、外膜滋養(yǎng)血管的增生，增生的滋養(yǎng)血管易破裂形成血腫；⑷壁內(nèi)血腫的內(nèi)緣多較光滑，而粥樣硬化斑塊常致管壁不規(guī)則增厚；⑸AIH可發(fā)生在主動脈的任何部位，而粥樣硬化因血液動力學(xué)的關(guān)系極少發(fā)生在升主動脈，一般累及主動脈弓及胸、腹主動脈。

③AIH與大動脈炎的鑒別：大動脈炎所致的血管壁增厚可累及胸和／或腹主動脈，但病變累及的血管之間一般有正常的血管部分，內(nèi)壁光滑。另外，大動脈炎常累及主動脈的主要分支血管并導(dǎo)致其狹窄或閉塞。AIH的轉(zhuǎn)歸AIH的臨床病程多變，主要與受累部位及是否伴有穿透性潰瘍有關(guān)，發(fā)生于升主動脈的及伴有潰瘍的容易進展，不伴潰瘍的相對較穩(wěn)定，一方面血腫可以吸收，甚至可以消失，預(yù)后良好，另一方面血腫可以向主動脈真腔內(nèi)穿破形成典型的主動脈夾層。因而密切觀察AIH的變化對治療方案的選擇具有重要的作用。腹主動脈壁內(nèi)血腫。多層面螺旋CT平掃和增強（圖像左半部為平掃，右半部為對應(yīng)層面增強）顯示壁內(nèi)血腫局限于腹主動脈，胸主動脈顯示正常。腹主動脈壁內(nèi)血腫。多層面螺旋CT平掃和增強（圖像左半部為平掃，右半部為對應(yīng)層面增強）顯示壁內(nèi)血腫局限于腹主動脈，胸主動脈顯示正常。主動脈壁內(nèi)血腫累及胸腹主動脈。多層面螺旋CT增強掃描曲面重建顯示胸主動脈壁環(huán)形增厚（短箭），無增強，向下延續(xù)至腹主動脈分叉，如圖所示。主動脈夾層的CT直接征象是“內(nèi)膜片”及“雙腔征”，增強掃描可見低密度線狀內(nèi)膜片，將血管分為真、假兩腔；內(nèi)膜片缺損處為內(nèi)膜破口，如圖所示。主動脈夾層。腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)降主動脈內(nèi)鈣化（白箭）位于主動脈腔內(nèi)中央；增強后主動脈腔內(nèi)可見剝離的內(nèi)膜片（白箭）。主動脈夾層。夾層累及左側(cè)腎動脈致左腎缺血改變，左腎前部造影劑充盈差。主動脈夾層。橫軸位可顯示降主動脈分三層結(jié)構(gòu)，