卵巢癌腹腔灌注化療護(hù)理課件

汪曉云卵巢癌腹腔灌注的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)卵巢癌概述相關(guān)知識(shí)腹腔灌注化療介紹與相關(guān)護(hù)理灌注化療后毒性反應(yīng)觀察與護(hù)理卵巢癌的概述卵巢癌是卵巢腫瘤的一種惡性腫瘤，是指生長(zhǎng)

卵巢上的惡性腫瘤。其中90%～95%為卵巢原發(fā)性的癌，另外5%～10%為其它部位原發(fā)的癌轉(zhuǎn)移到卵巢。

由于卵巢癌早期缺少癥狀，即使有癥狀也不特異，篩查的作用又有限，因此早期診斷比較困難，就診時(shí)60%～70%已為晚期，而晚期病例又療效不佳。因此，雖然卵巢癌的發(fā)病率低于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌居?jì)D科惡性腫瘤的第三位，但死亡率卻超過宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌之和，高居?jì)D科癌癥首位，是嚴(yán)重威脅婦女健康的最大疾患。常見的卵巢惡性腫瘤上皮性惡性腫瘤漿液性囊腺癌黏液性囊腺癌交界性腫瘤生殖細(xì)胞瘤未成熟畸胎瘤無性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇癌特異性性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤顆粒細(xì)胞瘤卵巢轉(zhuǎn)移癌臨床分期采用FIGO2009分期標(biāo)準(zhǔn)，為手術(shù)病理分期I期：腫瘤局限于卵II期：一例或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散；III期：一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實(shí)的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移和/區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝表面轉(zhuǎn)移；IV期：超出腹腔的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸水有癌細(xì)胞。肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移。常用治療方法

以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)治療、放射治療、免疫治療等。手術(shù)治療

最有效的治療，而且是確定診斷、明確分期的必要手段?；瘜W(xué)治療主要輔助治療手段，不僅可以姑息病情，而且有可能使癌灶完全消退，患者生存期明顯延長(zhǎng)。

因卵巢癌?多為腹腔內(nèi)擴(kuò)散，除常規(guī)的靜脈途徑給藥外，也可能行腹腔給藥化療。免疫治療

尚處于研究摸索階段，目的是提高宿主免疫功能，阻止腫瘤生長(zhǎng)，殺傷、清除瘤細(xì)胞。腹腔灌注化療適應(yīng)癥盆腔惡性腫瘤手術(shù)發(fā)現(xiàn)沖洗液中有癌細(xì)胞者。腹盆腔惡性腫瘤手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤多器官，腸系膜大網(wǎng)膜表面沙粒樣轉(zhuǎn)移，未形成或只形成<0.5cm以內(nèi)的腫瘤時(shí)。腹盆腔惡性腫瘤手術(shù)后發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，腫瘤>2cm時(shí)，可先行肉眼可見的腫瘤切除術(shù)后行腹腔灌注熱化療術(shù)。癌性腹膜炎造成的腹水的治療。方法開腹式熱灌注化療（圍手術(shù)期熱灌注化療）

國外大部分采用術(shù)中留置腹腔管，術(shù)后連續(xù)治療（采用體外循環(huán)加熱的方法），這種方法又可分為閉合式和開放式，前者在關(guān)閉腹腔后行體外循環(huán)加溫灌注，后者采用環(huán)形托架（ringtractor），即術(shù)中用吊環(huán)把腹腔吊起，主要是增加注水量，提高溫度，增加與臟器接觸面積。國內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用熱蒸餾水術(shù)后灌洗。循環(huán)熱灌注化療在不開腹的情況下，置入一進(jìn)水管和出水管，然后在體外進(jìn)行再加溫，此方法對(duì)設(shè)備要求高，另外，出水口易被腸管阻塞，所以對(duì)出水口需做特殊處理來防止腸管被吸。為解決水循環(huán)的問題，還可以進(jìn)行腹腔留置管道皮下包埋，該方法可長(zhǎng)期保留，使用方便。具體方法：可在腹壁做小切口，將專用Y型兩腔管沿內(nèi)腹壁放入膀胱直腸窩內(nèi)或上腹。然后將大網(wǎng)膜切口處嚴(yán)密縫合，并將管子沿皮下隧道行走一段后出腹壁。將原切口縫合，將出口皮膚圍繞管周縫合后可行注水并開始循環(huán)。人工腹水外加溫法即用人工制造腹水或自然腹水引流后注入熱生理鹽水（45~48℃），方法同前，用大功率射頻熱療機(jī)一對(duì)或二對(duì)垂直極板加溫使腹腔內(nèi)水溫升高，此法相對(duì)較理想，一般10~20分鐘可使生理鹽水溫度升至40.5~42℃，有時(shí)因皮膚耐熱能力差，腹水溫度進(jìn)一步上升困難；該方法水溫均勻，創(chuàng)傷很小，是一個(gè)較理想的方法，設(shè)備要求較高，報(bào)道資料一般腹腔內(nèi)溫度40~42℃維持時(shí)間60~90分鐘。腹腔灌注常用藥物及液體配制常用單一藥物包括順鉑，卡鉑，絲裂霉素，羥基喜樹堿，5-氟尿嘧啶或5-氟尿嘧啶核苷等。常用的聯(lián)合方案有順鉑+5-Fu/Fudr，順鉑+依托泊苷（足葉乙苷），卡鉑+5-Fu等。亦有采用IL-2、TNF及IL-2/LAK細(xì)胞聯(lián)合腹腔內(nèi)注入等免疫治療。化療劑量的選擇：腹腔熱灌注化療藥物的劑量根據(jù)療程的間隔病人的個(gè)體狀況，參照靜脈化療的劑量制定。因?yàn)楦骨挥盟幦矶靖弊饔妹黠@低于靜脈用藥，所以一般選用靜脈劑量范圍的高劑量。循環(huán)灌注時(shí)化療液的配制：應(yīng)根據(jù)腫瘤病理類型選擇化療藥，均用生理鹽水配制。化療液總量：循環(huán)式灌注為5000~8000ml，非循環(huán)式如將灌入的液體再引出時(shí)灌注量為8000~10000ml，如不再引出則液體量可根據(jù)病人情況調(diào)整在2000~4000ml之間；流速為50~200ml/分鐘，入口溫度44~45℃，出口溫度40~42℃，腹腔內(nèi)溫度保持42~43℃，灌注時(shí)間40~180分鐘。注意事項(xiàng)確認(rèn)穿刺針或?qū)茉诟骨粌?nèi)。病人突然想大便應(yīng)考慮為液體注入腸腔內(nèi)，應(yīng)立即停止。一般認(rèn)為注入熱鹽水溫度在進(jìn)口處不宜高于450C，注入水量應(yīng)不少于1500ml最好3000~4000ml之間，可以有效降低化療引起腸粘連和術(shù)后腹痛程度。建議先注生理鹽水（NS）后注化療藥。在化療藥注入前應(yīng)再核實(shí)針頭在腹腔內(nèi)而不在腸腔或腹壁內(nèi)。腹腔內(nèi)應(yīng)放置最少一個(gè)測(cè)溫探頭，多點(diǎn)測(cè)溫更為推薦。腹腔內(nèi)治療溫度最好維持在40~42℃之間。注意在用順鉑（DDP）灌注化療時(shí)如須水化應(yīng)考慮腹腔內(nèi)已注入的鹽水，注意過量補(bǔ)液可能引起心肺功能問題及血壓的增高。在腹腔內(nèi)溫度接近43℃時(shí)應(yīng)注意頭部的溫度，溫度過高常發(fā)生在術(shù)中熱灌注化療術(shù)中。最好應(yīng)用頭部冰袋降低頭部溫度。毒副作用：包括藥物本身毒性作用、高溫的毒性及操作意外。高溫毒性包括膿腫、反應(yīng)性肺水腫、肝功能異常、出血、吻合口裂開、腎衰、腸穿孔、腸麻痹等。在腹腔熱灌注化療前靜脈注5mg/kg的西米替丁能有效保護(hù)腹膜及腸黏膜層，在注入化療藥后，用5~10mg地塞米松、抗生素腹腔內(nèi)注入可減輕化學(xué)性腹膜反應(yīng)和預(yù)防感染。心理護(hù)理進(jìn)行化療前,護(hù)士耐心向患者解釋腹腔內(nèi)化療的目的。講明此療法的優(yōu)點(diǎn),簡(jiǎn)單說明操作步驟及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),使患者有充分的心理準(zhǔn)備,消除患者的恐懼、緊張、憂慮等不良情緒,使之能積極有效地配合治療,同時(shí)改善治療環(huán)境,保持室內(nèi)空氣清新，通過注意力的轉(zhuǎn)移,減輕惡心、嘔吐反應(yīng)化療前準(zhǔn)備了解患者的基本生理指標(biāo)，如全血細(xì)胞、肝腎功能等，如果白細(xì)胞過低或肝功能異常要及時(shí)提醒醫(yī)師注意，本組患者中有一例患者在化療前白細(xì)胞低于2.0×109/ml，醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)，經(jīng)提醒后及時(shí)處理，避免了患者化療后出現(xiàn)嚴(yán)重感染。灌注前囑患者排空膀胱，告知操作過程中可以口頭表達(dá)，但勿翻動(dòng)身體，咳嗽，以免穿刺針刺傷膀胱、腸管，同時(shí)注意測(cè)量心率、血壓，有腹水者測(cè)腹圍，填寫灌注記錄單導(dǎo)管護(hù)理留置導(dǎo)管者用3M透明敷料固定好中心靜脈導(dǎo)管，以防止脫出。長(zhǎng)時(shí)間留置腹腔導(dǎo)管,反復(fù)灌注化療藥液或多次引流腹水,有出現(xiàn)潛在感染的危險(xiǎn)。在整個(gè)操作過程中,嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,每周用03%的茂康碘消毒導(dǎo)管口周圍皮膚2次,并更換3M透明敷料,觀察局部皮膚有無紅、腫、痛現(xiàn)象。對(duì)化療間隔期間回家休息的患者,指導(dǎo)患者自我護(hù)理，防止脫出。化療后護(hù)理灌注完畢，協(xié)助患者取穿刺，平臥15min，后協(xié)助患者在12h內(nèi)不斷改變體位，促使藥物均勻分布，充分與腹腔內(nèi)臟及腹膜接觸，進(jìn)一步提高殺滅癌細(xì)胞的效果。大量液體灌注避免了高濃度的化學(xué)刺激引起腹腔滲出及粘連。本組60例患者除少量患者灌注后出現(xiàn)輕度的腹脹及里急后重感外，無其他不適應(yīng)?；颊呖梢宰杂上麓不顒?dòng)。上述不良反應(yīng)無須作特殊處理，1～2天后隨腹腔內(nèi)液體逐漸吸收而自行緩解胃腸道毒性反應(yīng)順鉑是導(dǎo)致化療患者發(fā)生惡心嘔吐最嚴(yán)重的化療藥物之一，腹腔灌注后不僅可以直接刺激胃腸道黏膜，而且可刺激延髓催吐化學(xué)感受器引起嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡失調(diào)，所以灌注化療期間應(yīng)密切觀察患者進(jìn)食情況、嘔吐情況，一般出現(xiàn)惡心、嘔吐的時(shí)間為用藥后1～2h，可延續(xù)到24h或更長(zhǎng)時(shí)間。故在灌注前可以靜脈注入格拉斯瓊等同類止吐劑，在化療結(jié)束后30min肌肉注射滅吐靈20mg，能收到良好的效果。同時(shí)適當(dāng)飲水可以減輕藥物對(duì)消化道的影響，此外，化療患者多食欲不佳，囑患者調(diào)節(jié)飲食，建議患者少食多餐，清淡飲食，選擇少油膩、易消化、刺激小和維生素含量豐富食品，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。此外，部分患者術(shù)前腹腔大量積液，腹脹及腹痛比較明顯，灌注后會(huì)加重該癥狀，可以在術(shù)前給予抽取部分積液以緩解癥狀，部分患者可以適當(dāng)使用胃腸道動(dòng)力藥有助于緩解該癥狀腎臟毒性反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理順鉑對(duì)腎臟的毒副作用較大，化療前需常規(guī)檢查腎功能及尿常規(guī)，化療期間讓患者水化，需大量飲水或輸液，總量大于3000ml，之后可以利用甘露醇或速尿，以利于順鉑的排泄，水化利尿過程中注意觀察液體超負(fù)荷病癥并及時(shí)處理。定期檢測(cè)血清電解質(zhì)、腎功能情況，同時(shí)觀察24h尿量及顏色，大量飲水可促進(jìn)毒物排泄，以防尿酸結(jié)晶形成，造成腎功能損害。本組病例經(jīng)積極預(yù)防，無一例出現(xiàn)腎臟損害