冠脈再血管化患者麻醉前評估和準備課件

冠脈再血管化后患者麻醉的評估和準備讀書報告臨床問題PCI和CABG后：接受非心臟手術麻醉的病人日益增多手術醫(yī)生、病人及家屬：CAD好了麻醉醫(yī)生：術前疾病本身的評估和準備？何時擇期手術？抗血小板藥物？再血管化后需要規(guī)律的藥物治療：四類藥物聯合—使患者總的心血管事件危險減少70%生活方式的改變定期復查面對的挑戰(zhàn)：全面了解和重點評估—短期內：不全面

短期內：調整治療和準備病人—難統一再血管化后評估：現實與挑戰(zhàn)重點：再血管化后心血管狀況心血管評估：冠脈通暢度或再狹窄程度冠脈再狹窄或血栓：危險因素糖尿病

多支病變基礎、術前狹窄程度

術前甘油三酯濃度、

術后抗血小板、降脂及時、規(guī)范是否改變生活方式：鍛煉、禁煙酒冠脈再狹窄或血栓形成：臨床評估<1個月復發(fā)胸悶和胸痛：應考慮支架或血管橋血栓形成<6個月復發(fā)胸悶、胸痛：高度懷疑支架或血管橋再狹窄>12個月出現胸悶、胸痛：多為原有病變進展或新病變而非再狹窄循證：75%心肌缺血和25%心梗病人：“靜止”的----沒有胸悶、胸痛冠脈再狹窄或血栓形成：初步檢查ECG：是術前評估CAD嚴重性或不穩(wěn)定性的簡便方法ST段上移（>0.1mv）：透壁性心肌缺血ST段下移（<0.1mv）：心內膜下心肌缺血25%-50%CAD病人：12導聯心電圖正常—診斷CAD復發(fā)價值有限冠脈通暢度或再狹窄程度：影像評估無心絞痛和T波低平者—CTA—無創(chuàng)金標準有心絞痛癥伴ST段明顯改變者：建議冠脈造影和冠脈內超聲—有創(chuàng)金標準心臟功能—進一步評估：心臟危險性和長期預后DTS、DSE：鑒定和量化—心肌缺血、左室功能不全Duke評分（DTS）、多巴酚丁胺負荷超聲心動圖（DSE）預測圍手術期心梗猝死方面—陰性預見價值達到90-100%充分體力或藥物應激作用下：ECG+DTS+DSE陰性—不會發(fā)生心臟事件但運動平板及藥物負荷試驗---心臟事件的風險高！能常規(guī)嗎？代謝當量：1MET：一個40歲70KG的成人在靜息狀態(tài)下氧耗量：約為3.5ml/kg.min1MET

能在室內活動，生活自理，行走1-2街區(qū)4MET

能在家中清潔工作做或洗衣服，平地行走3.2-4.8km超過4MET代謝當量的活動有：步行7km/hr（5.3METS)、上樓(4.7METS）、鏟雪（5.1METS）、擦玻璃（4.9METS）10MET參加較強的運動---游泳、打籃球、踢足球等心臟患者實行非心臟手術<4MET提示耐受力差，麻醉手術危險性大

新近關注重點：臨床+腦鈉肽、心鈉肽

BNP+ANP：心室和心房合成的天然激素；與心室和心房擴大密切相關

BNP+ANP：預測心衰敏感而客觀的強大標志物

心功能不全失代償最佳方法：癥狀+體重升高+心臟彩超+BNP水平全面權衡圍術期風險再血管化后高?；颊叩淖R別PCI和CABG高危患者左前降支近端病變，多支血管病變左心室功能不全猝死史、糖尿病史PCI或CABG結果不理想：缺血發(fā)作、心衰、心律失常PCI或CABG<6周：是圍術期高危病人的主要高危因素之一手術絕對禁忌癥：反復的靜息狀態(tài)心絞痛發(fā)作

EF<30%的心力衰竭

心梗后發(fā)作的室性心動過速>48h手術相對禁忌癥：心臟功能受損+運動ECG出現ST段下移>2mv

最大運動量時出現血壓下降DSE：可逆性充盈缺損均提示心功能儲備明顯下降再血管化后：麻醉前準備再血管化后：抗凝治療—基本共識推薦：

出血風險?。簡斡冒⑺酒チ终?，繼續(xù)使用

出血風險高：術前7天停用雙聯藥物—低分子肝素替代

特殊部位：顱腦、椎管、胸腔---停用雙聯---低分子肝素替代各種有創(chuàng)操作如消化內鏡，支氣管鏡：酌情使用阿司匹林再血管化后擇期手術：時機和共識PCI或CABG治療后：擇期手術推遲至：6周后心肌應激性在1—4周內最高支架術后心肌再灌注損傷，且心功能恢復需要>4周4周內冠狀動脈可產生血栓、斑塊出血脫落等；非安全期！繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維術前血壓調控目標新近國際高血壓指南和目前多數循證：高血壓合并CAD患者目標血壓：<140/90mmHg，DBP<70mmHg可能對高血壓合并CAD患者有害特殊準備對于PCI或CABG后非心臟手術的患者圍術期保溫設施：維持正常體