王賢東-創(chuàng)傷后機體反應(yīng)及基本的創(chuàng)傷支持課件

創(chuàng)傷后機體反應(yīng)及基本的創(chuàng)傷支持

甘肅省人民醫(yī)院王賢東

主要內(nèi)容AspectMedicalSystems,Inc.公司簡介創(chuàng)傷后代謝和臟器功能的改變及其臨床意義2創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的病理生理改變1常用創(chuàng)傷評分方法34創(chuàng)傷患者的早期評估及處理原則一.創(chuàng)傷后的病理生理變化

2.創(chuàng)傷后機體代謝變化

一糖代謝二脂肪代謝三蛋白質(zhì)代謝四水與電解質(zhì)的代謝五維生素的代謝二.創(chuàng)傷后臟器功能改變

創(chuàng)傷后常伴有失血、失液，可導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生休克。創(chuàng)傷后早期主要為低容量性休克，也可伴有直接的心臟損傷（包括心肌挫傷、瓣膜損傷和心包填塞）、顱腦損傷和高位脊髓損傷所致的中樞性及周圍性循環(huán)功能障礙。后期則主要為心臟損傷所致的泵功能衰竭、心律失常、感染性休克等。為保證重要生命器官的血供，維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定，心血管、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)之間相互調(diào)節(jié)，代償性適應(yīng)有效循環(huán)量的不足，以維持內(nèi)環(huán)境平衡。1.循環(huán)系統(tǒng)的改變

創(chuàng)傷后肺功能不全的主要原因在于各種損傷因素，通過多種途徑引起肺泡上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加，肺水增多；肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性降低，發(fā)生肺不張，導(dǎo)致急性肺損傷，嚴(yán)重者可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）2.呼吸系統(tǒng)的改變

急性腎功能不全是創(chuàng)傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。創(chuàng)傷后由于血容量減低，體內(nèi)抗利尿激素和醛固酮過度分泌，尿量明顯減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮使血兒茶酚胺升高，腎素和血管緊張素水平增高，腎小球前動脈收縮，腎血流量減少，腎小球濾過率降低。腎小管及集合小管的管腔堵塞，腎小管壞死后，濾液回收增加或滲出，引起腎間質(zhì)水腫，進(jìn)一步影響腎循環(huán)功能，加重腎缺血，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。5.泌尿系統(tǒng)的改變

創(chuàng)傷患者外周血中白細(xì)胞數(shù)目增多，核左移，早期血小板數(shù)目可減少、4～5日后因骨髓出現(xiàn)相應(yīng)變化大量釋放血小板，數(shù)量可達(dá)傷前1.5倍。嚴(yán)重者常伴有凝血障礙，凝血因子和凝血酶原減少，同時由于輸液進(jìn)一步稀釋正常凝血因子，大失血后血小板和凝血因子補充也不足，創(chuàng)傷和休克造成組織破壞和細(xì)胞缺氧，使原來位于細(xì)胞內(nèi)膜的具有強烈促凝活性的物質(zhì)暴露和釋放，均造成凝血機能減退。6.血液系統(tǒng)的改變（1）非特異性改變：中性粒細(xì)胞的粘附作用明顯升高，但趨化作用明顯抑制，其吞噬功能變化不明顯。單核巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌功能受到其數(shù)量、形態(tài)和功能變化的影響。（2）特異性：創(chuàng)傷后血清免疫球蛋白和補體水平的降低增加了嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者感染的可能，創(chuàng)傷后期細(xì)胞免疫亦受到抑制。創(chuàng)傷后免疫功能抑制的發(fā)生機制尚不清楚，多種學(xué)說均不能全面闡明免疫系統(tǒng)受抑過程。8.免疫系統(tǒng)的改變

三.創(chuàng)傷的評估

1.Glasgow昏迷評分

（Glasgow

ComaScale，GCS）項目3評分睜眼（E）自己睜眼呼叫時睜眼疼痛刺激時睜眼任何刺激不睜眼4321言語反應(yīng)（V）正常有錯語詞不達(dá)意不能理解無語言54321非偏癱側(cè)運動反應(yīng)（M）正常（服從命令）疼痛時能撥開醫(yī)生的手疼痛時逃避反應(yīng)疼痛時呈屈曲狀態(tài)疼痛時呈伸展?fàn)顟B(tài)無運動654321總計注：量表總分為15分，最低3分，分?jǐn)?shù)越高，意識狀態(tài)越好。傷情分型輕型：13～15分，意識障礙在20min以內(nèi)中型：9～12分，意識障礙在20min至6小時重型：3～8分，傷后昏迷至少六小時以上或傷后24小時內(nèi)意識情況惡化再次昏迷者2.創(chuàng)傷評分（TraumaScale，TS）創(chuàng)傷記分法（TS）較多的用于院前的事故現(xiàn)場急救和分類揀送。它主要依據(jù)傷后生理指標(biāo)的改變來反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，未涉及解剖學(xué)因素、傷員的年齡及傷前的健康狀況，因而不能區(qū)分少數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷。呼吸（次/分）呼吸幅度收縮壓（mmHg）毛細(xì)血管充盈GCS總分等級積分等級積分等級積分等級積分等級積分10～244正常1＞904正常214～15525～353淺或困難070～903遲緩111～134＞35250～692無08～103＜101＜5015～7200003～413.CRAMS評分1982年由Giomican提出，1985年C1cmmer提出修改，至今仍然廣泛使用。包括循環(huán)（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹壓痛（abdomen）、運動（motion）、語言（speech）五個參數(shù)，按照各參數(shù)表現(xiàn)將其評為0～2分共3級。相加之積分為CRAMS值。CRAMS分值9-10分為輕傷；8～7分為重傷；CRAMS≤6分為極重傷。文獻(xiàn)報道CRAMS的靈敏度為83%～91.7%，特異性為49.9%-89.8%。參數(shù)210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常（sBP＞13.3Kpa）毛細(xì)血管充盈遲緩（13.3＞SBP＞11.4）毛細(xì)血管無充盈（sBP＜11.4Kpa）呼吸正常＞35次/分無自主呼吸胸腹均無壓痛胸或腹壓痛連枷胸、板狀腹或深穿刺傷運動遵囑動作只有疼痛反應(yīng)無反應(yīng)語言回答切題錯亂、語無倫次發(fā)音聽不清或不能發(fā)1.病情的初步評估步驟

1．頭部及顱骨（包括耳部）

損傷2．頜面部損傷3．頸部損傷4．胸部損傷5．腹部及骨盆損傷6．背部、會陰及直腸損傷7．四肢損傷8．完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查9．進(jìn)行所需的影像學(xué)、實

驗室及特殊檢查10．檢視所有的管路（各種

插管、引流管）保證氣道通暢和頸椎穩(wěn)定：運用抬頭舉頦法及雙手托頜法保持氣道通暢，必要時安置口咽通氣道或氣管插管。呼吸：所有患者初始均需給予高濃度吸氧，必要時進(jìn)行人工通氣，若有氣胸或血氣胸應(yīng)盡快引流。保持循環(huán)穩(wěn)定、控制出血：建立至少2大靜脈通道以快速補液，需要時及時補充同型血，對排除了心包填塞的低心排者，可考慮使用正性肌力藥物，注意不應(yīng)讓傷員處于頭低位?；顒訂适д?，應(yīng)進(jìn)行主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估充分檢視傷者傷情。進(jìn)一步評估早期評估（一）通暢氣道、保障呼吸建立通暢的氣道是保證有效供氧的基礎(chǔ)，在快速評估傷情后應(yīng)即刻根據(jù)目前氣道狀況采取合理措施。包括：（1）采用抬頭舉頦法和雙手托頜法保持氣道通暢，清理呼吸道：吸除血液及分泌物、除去異物，必要時安置口咽通氣道。（2）保證患者有較好的通氣?；颊叩暮粑赡芤驗橐庾R障礙、呼吸道梗阻、氣胸、血氣胸、膈肌損傷、多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、頸椎損傷、周圍神經(jīng)損傷或腹腔壓力增高等因素受到影響。（3）吸氧：休克患者均伴有低氧，需要給予盡可能高的吸氧濃度，同時進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測。（4）明顯的氣胸及血氣胸應(yīng)盡快引流。存在張力性氣胸時，正壓通氣會使呼吸更加惡化，應(yīng)及時加以排除。（5）應(yīng)高度重視頸椎骨折的可能性，建立及維持氣道時要保持頸部制動并維持在在中立位。2.創(chuàng)傷的早期處理

（三）限制性液體復(fù)蘇對于活動性大出血未得到有效控制者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，可能會因為血壓的快速恢復(fù)解除了保護(hù)性血管痙攣并沖掉破損血管的血栓；此外，充分的液體輸入降低了血液粘滯度、稀釋了凝血因子因而加重出血；同時，大量低溫液體輸入加劇了機體的低體溫，進(jìn)一步影響凝血功能，加重了內(nèi)環(huán)境紊亂，可能會導(dǎo)致出血量增加和病死率上升。對此類患者應(yīng)考慮限制性液體復(fù)蘇。即在容量復(fù)蘇中，將血壓維持在能夠保證重要器官組織灌注和氧供的較低水平，等待徹底止血后再進(jìn)行充分液體復(fù)蘇。一般將收縮壓控制在80～90mmHg、平均動脈壓控制在50～60mmHg，同時結(jié)合尿量、乳酸等指標(biāo)和臨床情況綜合判斷灌注情況。2.創(chuàng)傷的早期處理

（四）損傷控制早期控制出血是充分復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注的基礎(chǔ)。但對于一些廣泛而嚴(yán)重的損傷，早期實施較長時間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很差。應(yīng)考慮實施損傷控制手術(shù)（DamagEControlSurgery，DCS），目的是盡早止血、控制污染、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況，盡可能降低手術(shù)對機體的二次打擊。損傷控制手術(shù)的指征包括：嚴(yán)重休克、低體溫（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障礙、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.18）及耗時過長的手術(shù)等。DCS的核心是三階段原則：第一階段即早期簡化手術(shù)，著重于止血及防止污染，要求盡量減少生理擾亂，縮短麻醉時間。第二階段即在ICU中的后續(xù)復(fù)蘇治療，糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙。第三階段為經(jīng)復(fù)蘇治療好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行確定性修復(fù)重建手術(shù)。2.創(chuàng)傷的早期處理

（六）建立ICU醫(yī)師主導(dǎo)的多學(xué)科救治團(tuán)隊，以ICU為平臺進(jìn)行多學(xué)

科協(xié)作嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需要在多學(xué)科的協(xié)同下進(jìn)行救治已經(jīng)逐步成為各?？频墓沧R。創(chuàng)傷患者傷情復(fù)