急性冠脈綜合征課件

急性冠脈綜合征診治進展1、定義急性冠脈綜合征(Acutecoronarysyndrome,ACS)是因不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致的急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非Q波心肌梗死、急性Q波心肌梗死及心臟缺血性猝死。目前根據患者心電圖ST段是否抬高而將其分成ST段抬高的ACS,即ST段抬高的急性心肌梗死，（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）和無ST段抬高的ACS,后者包括UAP和無ST段抬高的心肌梗死，(NON-STSegmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI)UAP/NSTEMI又合稱為不穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。║CAD）。2、發(fā)病機制斑塊破裂，血小板粘附聚集及血栓形成。不穩(wěn)定斑塊的基礎上血栓形成，即“小斑塊，大血栓”是ACS的病理生理基礎。不穩(wěn)定斑塊本身大多為導致血管腔輕中度狹窄的病變，斑塊容易破裂。決定未來重要心血管事件危險性主要取決于斑塊的類型與性質，而不是斑塊所致的血管腔狹窄程度。

表2動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的病理診斷標準一期（Ⅰ～Ⅲ型病灶，無癥狀）二期“粥樣硬化”（Ⅳ～Ⅴa型病灶，常常無癥狀，也可有穩(wěn)定心絞痛的癥狀）三期“復雜病灶”四期“復雜病灶”不伴閉塞的腔內血栓伴使血流受限的血栓（Ⅵ型病灶，病灶無癥狀進展）（Ⅵ型病灶，ACS）五期（Vb和Vc）型病灶，穩(wěn)定心絞痛，也可無癥狀，可導致慢性閉塞圖1不穩(wěn)定斑塊的分期圖2圖34、臨床表現(xiàn)（附圖）動脈粥樣硬化斑塊破裂可引起一系列的急性冠脈事件，包括從無癥狀到AMI或SCD。冠脈臨床事件發(fā)生的嚴重程度與斑塊破裂、血栓形成的程度、部位、完全閉塞所需的時間以及周圍的血流有關。在那些血流基本上未受影響的病例，斑塊的破裂只表現(xiàn)為無癥狀的AS病灶的進展、如血流減少SAP會變化為UAP，如急性斑塊破圖4不穩(wěn)定斑塊破裂機制和后果簡圖不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）（富含脂質、巨噬細胞↑、漿細胞↑、平滑肌細胞↓）巨噬細胞激活平滑肌細胞密度↓T淋巴細胞激活↑MMP/↓TIMP平滑肌細胞功能↓基質降解↑膠原纖維含量↓基質合成↓斑塊纖維帽變薄、堅固性↓斑塊破裂觸發(fā)因素血流動力學及機械應力、感染斑塊內致血栓成分暴露（膠原、脂質內核、巨噬細胞組織因子）限制血栓形成因素促血栓形成因素小斑塊破裂大斑塊破裂高血流血管痙攣、低血流纖溶活性↑纖溶活性↓血小板活性↑、促凝狀態(tài)↑血栓形成非閉塞性血栓閉塞性血栓↓↓無癥狀不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心梗和猝死Q波心梗和猝死(4)影像學檢查①超聲心動圖節(jié)段性室壁運動異常

②冠脈造影價值、局限③血管鏡判別血栓類型（紅血栓、白血栓）及斑塊性狀（黃色和白色）④血管內超聲判別斑塊性質（軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊）⑤磁共振成像識別AS病損⑥電子束計算機斷層掃描（EBCT）鈣化是AS斑塊形成的一個早期指標，鈣體積記分的變化與CHD的進展及消失有關

6、鑒別診斷（1）繼發(fā)性UAP如心肌耗氧增加：內源或外源性腎上腺亢進狀態(tài)、甲亢、發(fā)熱、感染、心律失常、左心室后負荷增大、體循環(huán)高血壓、各種主動脈狹窄等；氧供減少：貧血、低氧血癥、血液粘稠度增高等。

6、鑒別診斷（2）非缺血性胸痛主動脈夾層，肺栓塞，心包炎胸膜炎，自發(fā)性氣胸，過度通氣，肋軟骨炎，帶狀皰疹早期反流性食管炎，食道痙攣，消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎，抑郁癥7、治療

（1）治療目標

迅速控制不穩(wěn)定性心肌缺血，力爭改變其臨床過程。穩(wěn)定斑塊，防止破裂，阻止新的不穩(wěn)定的斑塊形成。若已破裂則重點在于促進修復，變不穩(wěn)定為穩(wěn)定。阻止完整和已破裂的斑塊上的血栓形成。（2）治療原則早期治療，應強調多因素，多環(huán)節(jié)進行干預對病人是進行保守治療還是PCI治療或CABG治療，應視患者病情、病變程度及患者身體狀況而定。治療方案的選擇宜因人而異，進行聯(lián)合治療，只有將介入治療與藥物治療更好的結合，病人才能更大程度獲益。臨床醫(yī)生對病人的篩選及危險分層對決定治療非常重要。UAP治療應與AMI一樣對待。②ACS干預主要進展靜脈溶栓治療STEMI、STEMI的直接PCI抗栓藥物進展：氯吡格雷（波利維）、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子量肝素等調脂藥（他汀類）早期應用③STEMI的干預對策

必須緊急進行梗死動脈的再灌注，采用溶栓和/或PCI治療。傳統(tǒng)流程：急診室→住院處→CCU→導管室或手術室→CCU/ICU再造流程：急診室胸痛中心（CPC）→導管室→CCU→住院處低危人群的判別和處理：如果病人無心電圖異常表現(xiàn)，而且兩次肌鈣蛋白的檢測均為陰性，可判為低危人群，可選用ASA、氯吡格雷、β受體阻滯劑、硝酸鹽制劑和鈣離子拮抗劑。進行系統(tǒng)隨訪觀察。病情穩(wěn)定進行非侵襲性運動試驗，如有必要行CAG來確認或建立冠脈疾病的診斷和評估未來發(fā)生事件危險。

（4）治療措施①穩(wěn)定斑塊：

通過以下干預達到改變斑塊的組織構成、改善內皮功能、消除觸發(fā)斑塊破裂的外部因素。②

抗血栓療法抗血小板藥：阿司匹林(ASA)、噻氯匹定(tiolopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：單克隆杭體(阿昔單抗abciximab、C7E3Fab)，合成肽(埃替非巴eptifibatide)，肽衍生物（替羅非班tirofiban、拉米非班l(xiāng)amifiban）抗凝血藥：肝素（Heparin）、低分子量肝素：法安明Fragmin、速避林Fraxiparin、、伊諾肝素（克塞Enoxaparin）、水蛭素（Hirudin）。硝酸酯類β受體阻滯劑

鈣拮抗劑

ACEI③抗缺血治療④溶栓治療對STEMI應盡早溶栓，其緊急程度有如搶救心臟驟停。對于UAP和NSTEMI未能顯示溶栓治療的有效性，有些提示可增加不良臨床事件的發(fā)生。⑤、介入治療

對于藥物治療無效的病人，如條件允許應進行導管檢查和介入治療。PTCA適用于病變局限和單支血管病變、Stent植入適于較局限病變。⑥、CABG

適用于多支病變，特別是三支病變。⑦、基因治療

隨著對不穩(wěn)定斑塊和其進展分子基礎認識的不斷深入，采取基因治療來穩(wěn)定斑塊也展現(xiàn)出了美好的應用前景，目前主要是用血管內皮生長因子（VEGF)、成纖維生長因子（FGF），但在應用于臨床還存在很大差距。（5）ESC對ACS的診治建議臨床懷疑ACS體檢、ECG檢查及監(jiān)測、血樣檢測持續(xù)性ST段抬高無持續(xù)ST段抬高不能確診ASA溶栓、PCIASA、低分子肝素、氯吡格雷、β阻滯劑、硝酸酯類復查肌鈣蛋白高危低危GPⅡb/Ⅲa阻滯劑冠脈造影陽性