急癥分析與救治課件

急癥分析與救治西京醫(yī)院急救中心第一節(jié)發(fā)熱急癥一概述分類１．感染性發(fā)熱：占最大多數(shù)，包括各種急、慢性傳染病和急、慢性全身與局灶性感染引起的發(fā)熱。２．非感染性發(fā)熱：由下述原因引起。（１）血液病：如白血病、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病等；（２）變態(tài)反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、血清病等；（３）惡性腫瘤：如惡性淋巴瘤、癌瘤等；（４）結(jié)締組織癡：如播散性紅斑狼瘡皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等；（５）物理性及化學(xué)性損害：如熱射病、大手術(shù)后、骨折、大面積燒傷、五氯酚鈉中毒等；（６）神經(jīng)原性：如腦出血、腦外傷、植物神功能紊亂等；（７）其他：如甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重失水或出血、無菌性膿腫、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死等。２．弛張熱：（高熱在２４小時內(nèi)波動達(dá)２℃以上）?？梢娪诮Y(jié)核病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、惡性組織細(xì)胞病、病毒感染、結(jié)締組織病等、也見于傷寒和副傷寒。３．雙峰熱：高熱曲線在２４小時內(nèi)有兩次小波動，形成雙峰?？梢娪诤跓岵?、惡性瘧、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等。４．間歇熱：體溫突然上升至３９℃以上，往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷數(shù)小時后降至正常，大汗淋漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，此熱型是間日瘧或三日瘧的特點，也可見于化膿性局灶性感染。５．波狀熱：高熱期在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久再發(fā)，呈波浪起優(yōu)。可見于波狀熱（布魯氏茵?。盒粤馨土?、腦膜炎、周期熱等。６．再發(fā)熱：高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期地相互交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。７．雙相熱：是第一熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱期又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱?？梢娪谀承┎《靖腥?，如脊髓灰質(zhì)炎、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎、登革熱、麻疹等。８．不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，可見于流感、支氣管性肺炎、滲出牲胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風(fēng)濕熱等。（五）淋巴結(jié)腫大全身性是原發(fā)性淋巴組織病變或全身性感染的病征。局限性常提示局部急性炎癥病變。（六）肝脾腫大造血器官疾病，急、慢性傳染病、結(jié)締組織病、急性溶血等。（七）肌肉與關(guān)節(jié)２．中性粒細(xì)胞左移分為兩種：一是由于骨髓功能受髓功能受髓功能受髓功能受抑制白細(xì)胞總數(shù)減少，并有桿狀核中性粒細(xì)胞增多的左移（變質(zhì)性左移）可見于傷寒、副傷寒、流感等。二是白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移（再生性左移）?？梢娪诟鞣N化膿性細(xì)胞性感染、白喉、乙腦、軍團菌病等。４．單核細(xì)胞計數(shù)增多;５．淋巴細(xì)胞計數(shù)：絕對性增多。相對性增多;６．病原體檢杳：微絲蚴、瘧原蟲、黑熱病、原蟲、回歸熱螺旋體、鉤端螺旋體等，可以血液中直接檢出而確定診斷。（二）血紅細(xì)胞沉降率（三）血或骨髓培養(yǎng)（四）免疫學(xué)試驗常用于傳染病的診斷。１．沉淀試驗２．凝集試驗３．補體結(jié)合試驗４．中和試驗５．標(biāo)記技術(shù)６．雜交瘤技術(shù)７．電鏡及免疫電鏡檢查（五）其他急性發(fā)熱伴頭痛這里所討論的是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致。最常見的病原微生物有化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、霉菌、螺旋體和病毒等。伴有神經(jīng)系統(tǒng)的體征及腦脊液異常。見６６頁急性發(fā)熱伴肺部病癥急性發(fā)熱伴咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難是急性肺部（氣管、支氣管）疾病的主要癥狀、常見于肺炎、氣管炎、支氣管炎、肺膿腫、胸膜炎、肺結(jié)核等。見７０頁急性發(fā)熱伴腹痛引起急性發(fā)熱伴腹痛的原因多為腹部臟器發(fā)炎、穿孔、破裂等，臨床上習(xí)慣稱之為“急腹癥”。其共同特點是起病急、變化快和病情重。局限性或彌漫性腹部壓痛、發(fā)熱或伴畏寒、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多與核左移，提示腹腔器管急性炎癥病變的可能性。第二節(jié)腹痛急癥一、概述急性腹痛是常見的臨床癥狀之一。在內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病中均可發(fā)生。它主要病因是由于腹腔內(nèi)臟器炎性病變或結(jié)構(gòu)機能失常以及腹外鄰近器官和全身性疾病所致。如胃腸道、膽道、胰腺的炎癥或梗阻疾患，肝脾外傷、泌尿系以及膽囊、膽道系統(tǒng)結(jié)石、宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、附件炎、大葉性肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、過敏性紫癜、腹型蕁麻疹、鉛中毒、尿毒癥、癔病*、糖尿病以及脊神經(jīng)后根受到某些因素刺激等可以引起急性腹痛〖鑒別與診斷〗（一）詳盡的病史１．急性腹痛與年齡、性別、婚否、月經(jīng)及職業(yè)的關(guān)系腸套疊、嵌頓性腹股溝疝、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲等以幼年期多見；急性闌尾炎、胰腺炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔以青壯年多見；膽囊炎、膽石癥、消化系癌以中、老年多見。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎是女性疾病。異位妊娠破裂多見于已婚的生育期婦女。卵巢濾泡破裂出血約在月經(jīng)周期的中期，卵巢黃體破裂出血則在月經(jīng)周期的后期行經(jīng)之前。鉛中毒性腹痛常有長期的鉛接觸史。胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在飽食之后；膽囊炎多見于高脂肪飲食后；急性胰腺炎常見于暴飲暴食后；由于用力或過勞而引起的腹部疼痛，以腹股溝斜疝或股疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、泌尿系結(jié)石、帶蒂腫瘤扭轉(zhuǎn)以及膿腫破裂等為多見。３．急性腹痛的部位在急性腹痛中，其疼痛最先出現(xiàn)的部位，一般都是病變器官所在處。如上腹痛常為潰瘍病急性發(fā)作或穿孔、急性胃炎、急性胰腺炎及膽道蛔蟲；右上腹痛多為急性膽囊炎、膽石癥、肝破裂等；左上腹痛多為胰腺炎、脾破裂等；臍周痛多為急性腸梗阻、腸炎、腸道蛔蟲癥、腸痙攣、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸系膜上動脈栓塞或血栓形成；右下腹痛常見于闌尾炎、右側(cè)嵌頓性或絞窄性腹股溝疝或股疝、急性右側(cè)輸卵管炎、右側(cè)輸卵管妊娠破裂*、右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢濾泡或黃體破裂*、美克耳（Meckel）憩室炎及右側(cè)輸尿管結(jié)石等；由于病變器官與鄰近臟器的密切關(guān)系和神經(jīng)分布的特點，以及病情發(fā)展的階段不同，疼痛的部位與疾病的關(guān)系可有所差異，故有時腹痛的部位不一定能夠反映病變器官的所在位置。如急性闌尾炎開始時疼痛在中上腹部或臍周圍，以后才轉(zhuǎn)移到右下腹；胃十二指腸潰瘍穿孔，開始時常于上腹部劇痛，繼而迅速擴散至全腹，有時也可轉(zhuǎn)移到右下腹部，應(yīng)予以注意。４．急性腹痛的性質(zhì)和程度突然發(fā)生的持續(xù)性刀割樣疼痛并迅速擴散至全腹部者，是空腔臟器穿孔的特征。陣發(fā)性腹部絞痛是空腔臟器梗阻或痙攣所致，如腸梗阻、膽結(jié)石、腎及輸尿管結(jié)石等。持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，多表示炎癥與梗阻同時存在，如絞窄性性腸梗阻、膽總管結(jié)石等。膽絞痛、腎絞痛及腸絞窄往往是逐漸加劇，迅速達(dá)到高峰，疼痛極其劇烈，病人常輾轉(zhuǎn)不安、呻吟、冷汗淋漓，有間歇期。陣發(fā)性鉆頂樣痛是膽道、胰管或闌尾蛔蟲性梗阻的征象。５．急性腹痛的放射痛當(dāng)腹腔內(nèi)臟器發(fā)生病變時，局部刺激產(chǎn)生的沖動可以通過有關(guān)神經(jīng)節(jié)段反映到體表，引起感應(yīng)放射痛，如膽囊炎、膽石癥可引起右肩及右肩胛骨下角區(qū)疼痛；急性胰腺炎時可放射至腰部疼痛；輸尿管結(jié)石能導(dǎo)致會陰部及外生殖器和大腿內(nèi)側(cè)疼痛；子宮與直腸痛多放射至腰骶部等。６．急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系伴惡心嘔吐時多為胃腸道疾病，嘔吐物為大量酸性液體，常見于胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻；嘔血常是胃十二指腸潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、急性胃炎以及膽道出血的征象。伴血便常為絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性胰腺炎、腹腔內(nèi)大血管急性栓塞等所致。粘液血便主要見于菌痢及腸套疊。伴有便秘及無肛門排氣時應(yīng)想到腸梗阻的可能。伴血尿常為泌尿系結(jié)石所引起。７．過去史在急性腹痛的病人中有些疾病是與以往的病史密切相關(guān)的。如胃十二指腸急性穿孔者，約８０％過去有潰瘍病史；粘連性腸梗阻多發(fā)生在腹腔手術(shù)、炎癥或創(chuàng)傷之后，膽囊炎膽石癥及腎絞痛者有類似發(fā)作史。（二）全面的體格檢查

１．一般情況包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、表情、皮膚顏色及體位等對急性腹痛的鑒別診斷及診斷都有一定意義。如炎癥性疾病多有不同程度的發(fā)熱，并隨炎癥的發(fā)展而持續(xù)升高。有的急（如急性消化道穿孔、急性腹腔的絞窄壞死及嚴(yán)重感染和內(nèi)出血等）可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸加速、脈搏細(xì)快、血壓下降等休克癥狀。２．腹部檢查*要求動作輕柔，手掌溫暖，仔細(xì)認(rèn)真，并常需反復(fù)檢查，才能對病情作出準(zhǔn)確的判斷。（１）視診：應(yīng)注意腹壁有無切口疤痕、靜脈曲張、皮疹、瘀斑等。觀察腹部外形（全腹、不對稱、局限性膨?。┠c型、蠕動波、舟狀腹、包塊以及腹式呼吸受限否。（２）觸診：重點了解腹部有無壓痛、肌緊張和反跳痛腹膜剌激及其部位、范圍和程度。壓痛多表示腹腔臟器已有炎癥，且腹部固定性壓痛最顯著部位往往就是病變所在之處；若有肌緊張及反跳痛則表示炎癥已波及腹壁腹膜。如腹部有固定性壓痛和腹膜剌激征時提示為外科急腹癥；腹部柔軟，無固定性壓痛多屬內(nèi)科性疾病。此外，還應(yīng)注意有無腹內(nèi)腫塊。（３）叩診：肝脾濁音界、移動性濁音的存在、鼓音及叩擊痛。（４）聽診：注意腸鳴音的頻率、音調(diào)及音響，判斷其屬正常、活躍、亢進、減弱或消失。振水聲。３．直腸或陰道指診及盆腔檢查注意在急腹癥的診斷中，還應(yīng)對胸部作必要的仔細(xì)檢查，因有些胸部疾患可表現(xiàn)有急性腹痛。（三）輔助檢查

１．化驗檢查*復(fù)查紅細(xì)胞、血色素對觀察判斷腹腔內(nèi)出血有很大幫助。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加常表示炎癥的存右。肉眼血尿或尿檢有大量紅細(xì)胞對尿路結(jié)石的診斷有很大的價值。血糖、尿糖對糖尿病合并腹痛的診斷意義很大。糞便鏡檢、潛血試驗或培養(yǎng)對消化道疾患的診斷有價值。血、尿淀粉酶的化驗，對診斷急性胰腺炎有很大的意義。２．Ｘ線檢查胸透腹透、胸片腹片了解心肺膈胸腔，膈下游離氣體，腸脹氣及氣液平面有很重要的診斷價值另外還有造影鋇餐鋇灌腸等。３．超聲檢查對了解肝、膽、胰、睥、腎及腹腔情況很有診斷價值。４．診斷性腹腔穿刺及灌洗５．其它內(nèi)窺鏡可用于胃、十二指腸及膽、膽道和胰腺疾病的診斷和治療。心電圖對明確心臟疾病有價值。妊娠試驗可用于鑒別異位妊娠破裂出血與其它原因的內(nèi)出血。（四）綜合分析

將通過上述詳細(xì)的病史詢問、系統(tǒng)的體檢（必要時需反復(fù)追蹤觀察檢查）和必要的輔助檢查所收集到的客觀資料，結(jié)合每個具體疾病的臨床特征加以歸納，進行綜合分析，推理判斷，一般即可得出較正確的診斷。在全面分析所收集到的客觀資料時，應(yīng)首先搞清急性腹痛是起源于腹腔內(nèi)病變，還是屬于腹腔外病變或全身性疾病。在此基礎(chǔ)上，進一步作病變的定位（來自哪個臟器）、定性（屬于哪種病理變化）與病因（起于什么原因）的診斷。【急救與處理】第三節(jié)呼吸困難支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別:支氣管哮喘心源性哮喘病史過敏史心臟病史發(fā)病年齡幼年開始中老年發(fā)病與季節(jié)關(guān)系有無發(fā)作時間任何時間