三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)XXXX版與病案質(zhì)量XXXX

《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

與病案質(zhì)量評(píng)估首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院劉春玲主要內(nèi)容《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫質(zhì)量評(píng)審重點(diǎn)一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)特點(diǎn)保持了與《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2005版）、（2008）版》和《2005－2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》重點(diǎn)工作政策連續(xù)性與當(dāng)前國家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保存一致根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求變化及時(shí)調(diào)整和修訂強(qiáng)化質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)增設(shè)核心標(biāo)準(zhǔn)、可選標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)評(píng)價(jià)、評(píng)審后日常追蹤和監(jiān)測(cè)指標(biāo)充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）

創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審具有法律依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》國務(wù)院令第149號(hào)（1994年）第41條明確規(guī)定：國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）175號(hào)）我國醫(yī)院評(píng)審納入了法律管理軌道，是強(qiáng)制性的管理行為一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）

創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審背后法源多：法律：10部（2012.2.14）法規(guī)：41個(gè)（2012.6.12）規(guī)章：136個(gè)（2012.5.24）

一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效評(píng)審圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)通過評(píng)審達(dá)到：三個(gè)轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變?cè)诠芾砟Ｊ缴?，要從粗放的行政化管理向精?xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變?cè)谕顿Y方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高：提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適用于所有二/三級(jí)醫(yī)院核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：最基本、最常用、最容易做到、必須做好的，如果沒有達(dá)到合格以上的要求時(shí)勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。（標(biāo)志★）激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：衛(wèi)生部門提出，剛起步項(xiàng)目，未廣泛開展，有一定的完善過程，鼓勵(lì)完善運(yùn)用的項(xiàng)目可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：由政府特別控制，需申報(bào)審批，不由醫(yī)院自行決定開展的項(xiàng)目。一《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)1.追蹤方法學(xué)：個(gè)案追蹤：通過一個(gè)病人（ICU病人、急診PCI病人）服務(wù)全過程，將涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起整體評(píng)審，注重制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)審系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或項(xiàng)目進(jìn)行2.多渠道、多維度采集信息3.打破“單一的、孤立的”理念醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)患、院辦、黨辦、人事、總務(wù)、保衛(wèi)……教育管理投訴管理合同管理……一《三級(jí)綜合醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)新的標(biāo)準(zhǔn)四個(gè)維度自我評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（（專項(xiàng)30%）醫(yī)療信息統(tǒng)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)打分方法：：全和無，，從嚴(yán)掌握握，只要有一條條達(dá)不到就就自動(dòng)降級(jí)級(jí)只要有一條條達(dá)不到就就不能升級(jí)級(jí)一《三級(jí)綜合醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)有沒有規(guī)——依據(jù)：法規(guī)規(guī)、制度、、流程、職職責(zé)有沒有做——全員知曉、、落實(shí)、記記錄有沒有查——督查、反饋饋、措施有沒有改——效能、結(jié)果果二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目的：以評(píng)促建，，注重內(nèi)涵涵促進(jìn)醫(yī)院病病案管理學(xué)學(xué)科建設(shè)，，提高病案案管理人員員素質(zhì)和服服務(wù)能力二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)自我評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（（專項(xiàng)30%）醫(yī)療信息統(tǒng)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)（（★）4．27．5采用衛(wèi)生部部發(fā)布的疾疾病分類ＩＩＣＤ-10與手術(shù)操作作分類ＩＣＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病病案進(jìn)行分分類編碼；；建立科學(xué)學(xué)的病案庫庫管理體系系，包括病病案編號(hào)及及示蹤系統(tǒng)統(tǒng)，出院病病案信息的的查詢系統(tǒng)統(tǒng)。4．27．5．1采用衛(wèi)生部部發(fā)布的疾疾病分類ＩＩＣＤ-10與手術(shù)操作作分類ＩＣＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病病案進(jìn)行分分類編碼。（★）二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．對(duì)出院病病案進(jìn)行疾疾病分類，，編碼符合合衛(wèi)生部規(guī)規(guī)定。2．疾病分類類編碼人員員有資質(zhì)與與技能要求求。3．有疾病分分類與手術(shù)術(shù)操作分類類編碼培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃。二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)【C】1、檢查：出院院病案的疾疾病分類編編碼。2、查閱疾疾病分類編編碼人員學(xué)學(xué)歷背景及及專業(yè)培訓(xùn)訓(xùn)經(jīng)歷、技技能證書3、疾病分類類與手術(shù)操操作分類編編碼培訓(xùn)計(jì)計(jì)劃查閱：培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)實(shí)情況記錄錄二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)【B】4、查閱：對(duì)對(duì)疾病分類類編碼的準(zhǔn)準(zhǔn)確性進(jìn)行行評(píng)價(jià)、指指導(dǎo)的記錄錄及督導(dǎo)檢檢查結(jié)果整整改情況【A】5、檢查持續(xù)續(xù)改進(jìn)情況況：編碼員員編碼準(zhǔn)確確性提高的的實(shí)例6、現(xiàn)場(chǎng)（提提問）：抽抽查臨床醫(yī)醫(yī)師，掌握握疾病分類類與手術(shù)、、操作分類類和主要診診斷選擇的的基本原則則7、檢查：具具有信息系系統(tǒng)支持疾疾病分類與與手術(shù)、操操作分類二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)4．27．5．2建立出院病病案信息的的查詢系統(tǒng)統(tǒng)（★）【Ｃ】1．有出院病病案信息的的查詢系統(tǒng)統(tǒng)。2．病案首頁頁內(nèi)容完整整、準(zhǔn)確。。3．病案首頁頁全部資料料信息錄入入查詢系統(tǒng)統(tǒng)，至少能能為評(píng)審提提供3年以上完整整信息。二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)【C】1、具有出院院病案信息息的查詢系系統(tǒng)2、檢查：抽抽查出院病病案，首頁頁內(nèi)容完整整、準(zhǔn)確3、檢查：從從系統(tǒng)中導(dǎo)導(dǎo)出3年首頁信息息4、工作流程程及信息管管理制度、、應(yīng)用效果果二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[B]5、檢查：：要求展展示系統(tǒng)統(tǒng)具有：：（1）根據(jù)病病案首頁頁內(nèi)容的的任意項(xiàng)項(xiàng)目，單單一條件件查詢住住院患者者的病案案信息。。（2）根據(jù)病病案首頁頁內(nèi)容的的兩個(gè)或或兩個(gè)以以上的項(xiàng)項(xiàng)目，復(fù)復(fù)合查詢?cè)冏≡旱牡牟“感判畔ⅰ?、對(duì)信息息錄入的的準(zhǔn)確性性進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)、指指導(dǎo)的記記錄及督督導(dǎo)檢查查結(jié)果整整改情況況【A】7、從系統(tǒng)統(tǒng)中導(dǎo)出出5年首頁信信息8、抽查信信息質(zhì)量量二、病案案管理評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)4．27．1病歷（案案）管理理符合《中華人民民共和國國侵權(quán)責(zé)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例》、《病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定》等有關(guān)法法規(guī)、規(guī)規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、、規(guī)范的要求求，設(shè)置病案案科，由具備備專門資質(zhì)的的人員負(fù)責(zé)病病案質(zhì)量管理理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)工作。配設(shè)設(shè)相應(yīng)的設(shè)施施、設(shè)備與人人員梯隊(duì)。二、病案管理理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．設(shè)置病案科科。2．配置病案管管理人員滿足足工作需要，，形成梯隊(duì)，，非相關(guān)專業(yè)業(yè)的人員<50%。3．有從事醫(yī)療療或管理高級(jí)級(jí)職稱的人員員負(fù)責(zé)病案科科（室）。4．配設(shè)計(jì)算機(jī)機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)應(yīng)的設(shè)施、設(shè)設(shè)備。二、病案管理理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．1．2制定病案管理理、使用等方方面的制度、、規(guī)范、流程程等執(zhí)行文件件。并對(duì)相關(guān)關(guān)人員進(jìn)行培培訓(xùn)與教育。?！荆谩?．有病案工作作制度和人員員崗位職責(zé)。。2．有病案工作作流程。3．工作人員知知曉本崗位職職責(zé)和履職要要求，熟悉病病案管理的相相關(guān)法律、法法規(guī)和規(guī)章。。二、病案管理理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2為每一位在門門診、急診、、住院患者書書寫符合《病歷書寫基本本規(guī)范》要求的病歷，，按現(xiàn)行規(guī)定保保存病歷資料料，保證可獲獲得性?！荆谩?．保存每一一位來院就就診患者的的基本信息息。2．住院患者者的姓名索索引：（1）患者個(gè)人人的基本信信息。（2）項(xiàng)目包括括：姓名、、性別、出出生日期（（或年齡））。應(yīng)盡可可能使用二二代身份證證采集身身份證號(hào)、、住址甚至至照片信息息。還應(yīng)當(dāng)當(dāng)包括聯(lián)系系人、電話話、住院科科室等詳細(xì)細(xì)信息。。二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．2為每一位門門診、急診診患者建立立就診記錄錄或急診留留觀病歷。?！荆谩?．對(duì)門、、急診患者者至少保存存包括患者者姓名、就就診日期、、科別等基基本信息。。2．為急診診留觀患者者建立留觀觀病歷。3．急診病病房的病歷歷按照住院院病歷規(guī)定定執(zhí)行。4．建立醫(yī)醫(yī)師工作站站，有處方方及檢查化化驗(yàn)報(bào)告等等查詢功能能。二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．3為每一位住住院患者建建立并保存存病案?！荆谩?．每一位位住院患者者有姓名索索引系統(tǒng)，，內(nèi)容至少少包括姓名名、性別、、出生日期期（或年年齡）、身身份證號(hào)。。2．有唯一一識(shí)別病案案資料的病病案號(hào)。3．有為患患者及時(shí)調(diào)調(diào)取病案具具體時(shí)間規(guī)規(guī)定，保證證患者就診診時(shí)對(duì)所需需病案的可可及性。。二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．4住院病案首首頁應(yīng)有主主管醫(yī)師簽簽字，應(yīng)列列出患者所所有與本次次診療相關(guān)關(guān)的診斷與與手術(shù)、操操作名稱。?！荆谩?．病案首首頁上，各各級(jí)醫(yī)師簽簽字符合病病案首頁填填寫相關(guān)要要求，體現(xiàn)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師師負(fù)責(zé)制制。2．病案首首頁診斷填填寫完整，，主要診斷斷的正確率率達(dá)到100%。。二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．6保持病案的的可獲得性性?！荆谩?．保持病案案的可獲得得性。（1）有方法（（如病案示示蹤系統(tǒng)））控制每份份病案的去去向，（2）病案如果果沒有其他他替代品，，如：影像像、縮影，，病案則不不能打包存存放或遠(yuǎn)距距離存放（（委托存放放）。二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)4．27．3加強(qiáng)安全管管理，保護(hù)護(hù)病案及信信息的安全全。4．27．3．1醫(yī)院有保護(hù)護(hù)病案及信信息安全的的相關(guān)制度度，有應(yīng)急急預(yù)案?！荆谩?．有保保護(hù)病案案及信息息安全的的相關(guān)制制度和應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案。2．病案案庫有防防盜、防防塵、防防濕、防防蛀、防防高溫措措施。3．配置置相應(yīng)的的消防器器材，消消防安全全符合規(guī)規(guī)范。二、病案案管理評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)4．27．6嚴(yán)格執(zhí)行行借閱、、復(fù)印或或復(fù)制病病歷資料料制度，，防止丟丟失、損損毀、篡篡改、非非法借閱閱、使用用和患者者隱私的的泄露。。4．27．6．1有病案服服務(wù)管理理制度，，為醫(yī)院院醫(yī)務(wù)人人員及管管理人員員、患者者及其代代理人、、有關(guān)司司法機(jī)關(guān)關(guān)及醫(yī)療療保險(xiǎn)機(jī)機(jī)構(gòu)人員員提供病病案服務(wù)務(wù)。檢察察院、法法院等有有關(guān)司法法機(jī)關(guān)，，醫(yī)療保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)相關(guān)人人員。二、病案案管理評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)【Ｃ】1．有病案案服務(wù)管管理制度度，有明明確的服服務(wù)規(guī)范范與程序序。2．病案服服務(wù)限于于相關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員及管理理人員，，患者及及其授權(quán)權(quán)委托人人，公安安機(jī)關(guān)，，檢察院院、法院院等有關(guān)關(guān)司法機(jī)機(jī)關(guān)，醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相相關(guān)人員員。3．依照法法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章為患患者及其其授權(quán)委委托人、、司法機(jī)機(jī)關(guān)和醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人人員提提供病案案服務(wù)，，履行借借閱、復(fù)復(fù)印或復(fù)復(fù)制申請(qǐng)請(qǐng)核查與與病案信信息核查查。4．有回避避與保護(hù)護(hù)患者隱隱私的規(guī)規(guī)范與措措施。5．有完整整的病案案服務(wù)登登記信息息，包括括借閱人人、借閱閱與歸還還時(shí)間、、借閱目目的以及及復(fù)印印或復(fù)制制的內(nèi)容容，保留留相關(guān)借借閱、復(fù)復(fù)印或復(fù)復(fù)制人的的申請(qǐng)、、身份證證明、單單位介介紹信等等資料。。二、病案案管理評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)4．27．4有病歷書書寫質(zhì)量量的評(píng)估估機(jī)制，，定期提提供質(zhì)量量評(píng)估報(bào)報(bào)告。4．27．4．1有《病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范》的實(shí)施文文件，發(fā)發(fā)至每一一位醫(yī)師師?！荆谩?．有《病歷書書寫基本本規(guī)范》》的實(shí)施施文件，，發(fā)至每每一位醫(yī)醫(yī)師。2．病歷歷書寫作作為臨床床醫(yī)師““三基””訓(xùn)練主主要內(nèi)容容之一。。3．病歷歷書寫作作為醫(yī)師師崗前培培訓(xùn)的主主要內(nèi)容容之一。。4．有病病歷書寫寫的相關(guān)關(guān)培訓(xùn)與與訓(xùn)練計(jì)計(jì)劃。二、病案案管理評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)4．27．4．2有病歷質(zhì)質(zhì)量控制制與評(píng)價(jià)價(jià)組織。?！荆谩?．有病病歷質(zhì)量量控制與與評(píng)價(jià)組組織，由由具備主主治醫(yī)師師以上資資格且有有5年年以上上管理住住院病病人臨床床工作經(jīng)經(jīng)歷的人人員主持持。2．有病病歷質(zhì)量量監(jiān)控評(píng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，相關(guān)關(guān)醫(yī)師均均知曉標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容容。3．臨床床各科定定期對(duì)病病歷質(zhì)量量進(jìn)行檢檢查與評(píng)評(píng)價(jià)，作作為醫(yī)師師考核內(nèi)內(nèi)容。4．主管管部門定定期對(duì)病病歷質(zhì)量量進(jìn)行督督導(dǎo)檢查查，作為為科室考考核內(nèi)容容。二、病案案管理評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)4．27．7推進(jìn)電子子病歷，，電子病病歷符合合《電子病歷歷基本規(guī)規(guī)范》。4．27．7．1醫(yī)院有電電子病歷歷系統(tǒng)的的建設(shè)的的方案與與計(jì)劃，，電子病病歷符合合《電子病歷歷基本規(guī)規(guī)范》。二、病案案管理評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)【Ｃ】1．有電子子病歷系系統(tǒng)建設(shè)設(shè)方案與與計(jì)劃。。2．在院長長主持下下，有明明確的主主持部門門與多部部門的協(xié)協(xié)調(diào)機(jī)制制。3．有具體體措施、、有信息息需求分分析文件件。4．建立電電子病歷歷系統(tǒng)。。二、病案案管理評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)4．27．7．2由文字處處理軟件件編輯、、打印的的病歷文文檔，病病歷記錄錄全部內(nèi)內(nèi)容、格格式、時(shí)時(shí)間、簽簽名均以以紙版記記錄為準(zhǔn)準(zhǔn)，而非非模版拷拷貝生成成的病歷歷記錄。?！荆谩?．對(duì)由文文字處理理軟件編編輯、打打印的病病歷文檔檔有明確確的管理理規(guī)定2．對(duì)禁止使用用“模版拷拷貝復(fù)制病病歷記錄””有明確的的規(guī)定。3．病歷記錄錄全部內(nèi)容容、格式、、時(shí)間均以以簽名后的的紙版記錄錄為準(zhǔn)，并并存檔。二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審審前準(zhǔn)備工工作－組織準(zhǔn)備領(lǐng)導(dǎo)重視，，人人知曉曉評(píng)審理念，，服務(wù)價(jià)值值觀信息獲取渠渠道暢通信息整合快快速有效二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審審前準(zhǔn)備工工作－知識(shí)準(zhǔn)備相關(guān)法律法法規(guī)科學(xué)有效方方法、管理理理念、內(nèi)內(nèi)涵建設(shè)管管理計(jì)劃性性和執(zhí)行力力二、病案管管理評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審審前準(zhǔn)備工工作－自評(píng)工作：：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解解讀資料準(zhǔn)備(規(guī)章制度、、工作流程程的梳理））改進(jìn)措施及及步驟督查、整改改記錄自評(píng)文件書書寫三、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)三、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)病歷書寫要要求及時(shí)準(zhǔn)準(zhǔn)確完完整客客觀觀三、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基基本規(guī)范》，對(duì)住院病病歷質(zhì)量實(shí)實(shí)施監(jiān)控與與評(píng)價(jià)。三、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)評(píng)價(jià)重點(diǎn)抽查運(yùn)行、、終末病歷歷(患者安全））個(gè)案追蹤法法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)價(jià)：住院時(shí)間≥30天非計(jì)劃再次次手術(shù)病情評(píng)估、、術(shù)前準(zhǔn)備備、手術(shù)安安全核查危急值記錄錄（從檢驗(yàn)驗(yàn)科、病理理科調(diào)取病病案號(hào)）抗菌藥物應(yīng)應(yīng)用輸輸血、會(huì)診診等制度落落實(shí)情況三、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)（一）病情情評(píng)估與診診療方案4．5．1由具有法定定資質(zhì)的醫(yī)醫(yī)師和護(hù)理理人員按照照制度、程程序與病情情評(píng)估/診斷的結(jié)果果為患者提提供規(guī)范的的同質(zhì)化服服務(wù)。4．5．1．1由具有法定定資質(zhì)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員為為患者提供供病情評(píng)估估/診斷。三、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)（一）病情情評(píng)估與診診療方案【Ｃ】1．有對(duì)患者者病情評(píng)估估管理制度度、操作規(guī)規(guī)范與程序序，至少包包括：患者者病情評(píng)估估的重點(diǎn)點(diǎn)范圍、評(píng)評(píng)估人及資資質(zhì)、評(píng)估估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)內(nèi)容、時(shí)限限要求、記記錄文件格格式等。2．實(shí)施評(píng)估估的醫(yī)務(wù)人人員具備法法定資質(zhì)。。3．有對(duì)醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)行行患者病情情評(píng)估的相相關(guān)培訓(xùn)。?！荆隆糠稀埃谩薄?，并1．患者病情情評(píng)估的結(jié)結(jié)果為診療療方案提供供依據(jù)和支支持。2．主管部門門對(duì)上述工工作履行監(jiān)監(jiān)管職責(zé)。?！荆痢糠稀埃隆薄?，并持續(xù)改進(jìn)評(píng)評(píng)估質(zhì)量，，為患者提提供同質(zhì)化化服務(wù)。三、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)（一）病情情評(píng)估與診診療方案4．5．2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)醫(yī)療資源，，按照醫(yī)院院現(xiàn)行臨床床診療指南南、疾病診診療規(guī)范、、藥物臨床床應(yīng)用指南南、臨床路路徑，規(guī)范范診療行為為；用單病病種過程質(zhì)質(zhì)量等質(zhì)控控指標(biāo)，監(jiān)監(jiān)控臨床診診療質(zhì)量；；對(duì)疑難危危重患者、、惡性腫瘤瘤患者，實(shí)實(shí)施多學(xué)學(xué)科綜合診診療，為患患者制定最最佳的住院院診療計(jì)劃劃或方案。。三、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)（一）病情情評(píng)估與診診療方案4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)現(xiàn)行臨床診診療指南、、疾病診療療規(guī)范、藥藥物臨床應(yīng)應(yīng)用指南、、臨床路徑徑，規(guī)范診診療行為。?！荆谩?．有適用的的臨床診療療指南、疾疾病診療規(guī)規(guī)范和藥物物臨床應(yīng)用用指南等，，用于指導(dǎo)導(dǎo)醫(yī)師的診診療活動(dòng)。。2．規(guī)范臨床床檢查、診診斷、治療療、使用藥藥物和植（（介）入類類醫(yī)療器械械的行為。。3．對(duì)醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)行相相關(guān)培訓(xùn)與與教育。三、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)（一）病情情評(píng)估與診診療方案4．5．2．2根據(jù)病情，，選擇適宜宜的臨床檢檢查?！荆谩?．嚴(yán)格遵循循臨床檢驗(yàn)驗(yàn)、影像學(xué)學(xué)檢查、腔腔鏡檢查、、各種功能能檢查、電電生理、病病理等各種種檢查項(xiàng)目目的適應(yīng)癥癥，并明確確排除禁忌忌癥。2．進(jìn)行有創(chuàng)創(chuàng)檢查前，，向患者充充分說明，，征得患者者同意并簽簽字認(rèn)可。。3．依據(jù)檢查查、診斷結(jié)結(jié)果對(duì)診療療計(jì)劃及時(shí)時(shí)進(jìn)行變更更與調(diào)整。。對(duì)重要的的檢查、診診斷陽性性與陰性結(jié)結(jié)果的分析析與評(píng)價(jià)意意見應(yīng)記錄錄在病程記記錄中。二、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)（一）病情情評(píng)估與診診療方案4．5．3由高級(jí)職稱稱醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)評(píng)價(jià)與核核準(zhǔn)住院診診療（檢查查、藥物治治療、手術(shù)術(shù)/介入治療等等）計(jì)劃/方案的適宜宜性，并記記入病歷。。4.5.3.1加強(qiáng)住院診診療活動(dòng)質(zhì)質(zhì)量管理二、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)（一）病情情評(píng)估與診診療方案【Ｃ】1．住院診療療活動(dòng)是在在科主任領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下完成成，實(shí)行分分級(jí)管理。。2．根據(jù)床位位、工作量量、醫(yī)師的的資質(zhì)層次次分成診療療小組。3．診療小組組的組長由由副主任醫(yī)醫(yī)師及以上上人員擔(dān)任任，對(duì)本組組收治患者者的診療活活動(dòng)承擔(dān)擔(dān)責(zé)任，確確保醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安全全。4．對(duì)各級(jí)各各類人員有有明確的崗崗位職責(zé)與與技能要求求。二、病歷書書寫質(zhì)量評(píng)評(píng)估重點(diǎn)（一）病情情評(píng)估與診診療方案4．5．3．2每一位住院院患者均有有適宜的診診療計(jì)劃，，由高級(jí)職職稱醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與與核準(zhǔn)?！荆谩?．根據(jù)患者者的病情評(píng)評(píng)估，制定定適宜的診診療方案，，包括檢查查、治療、、護(hù)理計(jì)劃劃等。2．根據(jù)檢查查結(jié)果分析析判斷，適適時(shí)調(diào)整診診療方案，，并分析調(diào)調(diào)整原因和和背景。3．上述診療療活動(dòng)由高高級(jí)職稱醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)準(zhǔn)簽字，并并在病歷中中體現(xiàn)。4．診療方案案及時(shí)與患患者溝通，，患者出院院時(shí)能做好好出院指導(dǎo)導(dǎo)。二、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（一）病情評(píng)評(píng)估與診療方方案4．6．2實(shí)行患者病情情評(píng)估與術(shù)前前討論制度，，遵循診療規(guī)規(guī)范，制訂診診療和手術(shù)方方案，依據(jù)患患者病情變化化和再評(píng)估結(jié)結(jié)果調(diào)整診療療方案，均應(yīng)應(yīng)記錄在病歷歷中。4．6．2．1有患者病情評(píng)評(píng)估與術(shù)前討討論制度。二、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（一）病情評(píng)評(píng)估與診療方方案4．6．2．2根據(jù)臨床診斷斷、病情評(píng)估估的結(jié)果與術(shù)術(shù)前討論，制制訂手術(shù)治療療計(jì)劃或方案案?！荆谩?．為每位手術(shù)術(shù)患者制訂手手術(shù)治療計(jì)劃劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)計(jì)劃記錄于病病歷中，包括括術(shù)前診斷、、擬施行的手手術(shù)名稱、可可能出現(xiàn)的的問題與對(duì)策策等。3．根據(jù)手術(shù)治治療計(jì)劃或方方案進(jìn)行手術(shù)術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)準(zhǔn)備。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（一）病情評(píng)評(píng)估與診療方方案4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超超過30天的患者進(jìn)行行管理與評(píng)價(jià)價(jià)。（★）三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（二）規(guī)范診診療行為4．5．2．．3規(guī)范使用與管管理抗菌藥物物。4．5．2．．4規(guī)范使用與管管理腸道外營營養(yǎng)療法。4．5．2．．5遵守激素類藥藥物與血液制制劑的使用指指南或規(guī)范。。4．5．2．．6腫瘤化學(xué)治療療等特殊藥物物的規(guī)范使用用。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（二）規(guī)范診診療行為4．5．2．8對(duì)疑難危重患患者、惡性腫腫瘤患者，，實(shí)施多學(xué)科科綜合診療療，為患者制制定最佳的住住院診療計(jì)劃劃/方案。4．5．4用制度與程序序管理院內(nèi)、、外會(huì)診，明明確院內(nèi)會(huì)診診任務(wù)，對(duì)重重癥與疑難患患者實(shí)施多學(xué)學(xué)科聯(lián)合會(huì)診診活動(dòng)，提高高會(huì)診質(zhì)量和和效率。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（二）規(guī)范診診療行為4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管管理制度與流流程?！荆谩?．有院內(nèi)會(huì)診診管理相關(guān)制制度與流程，，包括：會(huì)診診醫(yī)師資質(zhì)與與責(zé)任、會(huì)診診時(shí)限、會(huì)會(huì)診記錄書寫寫要求，并落落實(shí)。2．對(duì)重癥與疑疑難患者實(shí)施施多學(xué)科聯(lián)合合會(huì)診。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（二）規(guī)范診診療行為4.5.6為出院患者提提供規(guī)范的出出院醫(yī)囑和康康復(fù)指導(dǎo)意見見4．5．6．3出院患者有出出院小結(jié)，主主要內(nèi)容記錄錄完整，與住住院病歷記錄錄內(nèi)容保持一一致。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4．6．1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師師資格準(zhǔn)入制制度和手術(shù)分分級(jí)授權(quán)管理理制度，有定定期手術(shù)醫(yī)師師資格和能力力評(píng)價(jià)與再授授權(quán)的機(jī)制。?！荆谩酷t(yī)院有手術(shù)醫(yī)醫(yī)師資格分級(jí)級(jí)授權(quán)管理制制度與程序。。（1）手術(shù)分級(jí)授授權(quán)管理落實(shí)實(shí)到每一位手手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的的手術(shù)權(quán)限與與其資格、能能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知知曉率100%。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4．6．2實(shí)行患者病情情評(píng)估與術(shù)前前討論制度，，遵循診療規(guī)規(guī)范，制定診診療和手術(shù)方方案，依據(jù)患患者病情變化化和再評(píng)估估結(jié)果調(diào)整診診療方案，均均應(yīng)記錄在病病歷中。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理【Ｃ】1．有患者病情情評(píng)估制度，，在術(shù)前完成成病史、體格格檢查、影像像與實(shí)驗(yàn)室資資料等綜合合評(píng)估。2．有術(shù)前討論論制度。根據(jù)據(jù)手術(shù)分級(jí)和和患者病情，，確定參加討討論人員及內(nèi)內(nèi)容，內(nèi)容容包括：（1）患者術(shù)前病病情評(píng)估的重重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。。（4）臨床診斷、、擬施行的手手術(shù)方式、手手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利利弊。（5）明確是否需需要分次完成成手術(shù)等。3．對(duì)術(shù)前討論論有明確的時(shí)時(shí)限要求并記記錄在病歷中中。4．對(duì)相關(guān)崗位位人員進(jìn)行培培訓(xùn)。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4.6.2.1有患者病情評(píng)評(píng)估與術(shù)前討討論制度4.6.2.2根據(jù)臨床診斷斷、病情評(píng)估估的結(jié)果與術(shù)術(shù)前討論，制制訂手術(shù)治療療計(jì)劃或方案案三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理【Ｃ】1．為每位手術(shù)術(shù)患者制訂手手術(shù)治療計(jì)劃劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)計(jì)劃記錄于病病歷中，包括括術(shù)前診斷、、擬施行的手手術(shù)名稱、可可能出現(xiàn)的的問題與對(duì)策策等。3．根據(jù)手術(shù)治治療計(jì)劃或方方案進(jìn)行手術(shù)術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)準(zhǔn)備。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4．6．3患者手術(shù)前的的知情同意包包括術(shù)前診斷斷、手術(shù)目的的和風(fēng)險(xiǎn)、高高值耗材的使使用與選擇，，以及其他可可選擇的診療療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前前履行知情同同意書三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理【Ｃ】1．有落實(shí)患者者知情同意管管理的相關(guān)制制度與程序。。（1）手術(shù)前談話話由手術(shù)醫(yī)師師進(jìn)行，知情情同意結(jié)果記記錄于病歷之之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向向患者或近親親屬、授權(quán)委委托人充分說說明手術(shù)指征征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)與利弊、高高值耗材的使使用與選擇、、可能的并發(fā)發(fā)癥及其他可可供選擇的診診療方法等，，并簽署知知情同意書。。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)應(yīng)以病理診斷斷為決定手術(shù)術(shù)方式的依據(jù)據(jù)。根據(jù)術(shù)中中冰凍病理診診斷結(jié)果需要要調(diào)整手術(shù)方方式的，在手手術(shù)前要向患患者、近親屬屬、授權(quán)委托托人充分說明明，征得患患方同意并簽簽署知情同意意書。二、、病病歷歷書書寫寫質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)估估重重點(diǎn)點(diǎn)（三三））手手術(shù)術(shù)治治療療管管理理（4）手手術(shù)術(shù)前前應(yīng)應(yīng)向向患患者者、、近近親親屬屬、、授授權(quán)權(quán)委委托托人人充充分分說說明明使使用用血血與與血血制制品品的的必必要要性性，，使使用用的的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)和和利利弊弊及及其其他他可可選選擇擇方方法法等等。。2．對(duì)對(duì)術(shù)術(shù)前前履履行行知知情情同同意意有有明明確確的的時(shí)時(shí)限限要要求求，，并并記記錄錄。。3．知知情情同同意意書書應(yīng)應(yīng)由由手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師先先簽簽署署，，然然后后由由患患者者或或近近家家屬屬、、授授權(quán)權(quán)委委托托人人簽簽署署。。4．對(duì)對(duì)臨臨床床科科室室手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師進(jìn)進(jìn)行行相相關(guān)關(guān)教教育育與與培培訓(xùn)訓(xùn)。。二、、病病歷歷書書寫寫質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)估估重重點(diǎn)點(diǎn)（三三））手手術(shù)術(shù)治治療療管管理理4．6．5手術(shù)術(shù)預(yù)預(yù)防防性性抗抗菌菌藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用的的選選擇擇與與使使用用時(shí)時(shí)機(jī)機(jī)符符合合規(guī)規(guī)范范。。4．6．5．1有手手術(shù)術(shù)預(yù)預(yù)防防性性抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用的的制制度度。?！荆茫谩俊?．．根根據(jù)據(jù)《抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則》》，，結(jié)結(jié)合合本本院院實(shí)實(shí)際際，，制制定定手手術(shù)術(shù)預(yù)預(yù)防防性性抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用管管理理的的相相關(guān)關(guān)制制度度、、規(guī)規(guī)范范。。2．．對(duì)對(duì)相相關(guān)關(guān)人人員員進(jìn)進(jìn)行行培培訓(xùn)訓(xùn)。。3．．相相關(guān)關(guān)人人員員知知曉曉并并執(zhí)執(zhí)行行上上述述制制度度與與規(guī)規(guī)范范。。二、、病病歷歷書書寫寫質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)估估重重點(diǎn)點(diǎn)（三三））手手術(shù)術(shù)治治療療管管理理4．．6．．6手術(shù)術(shù)的的全全過過程程情情況況和和術(shù)術(shù)后后注注意意事事項(xiàng)項(xiàng)及及時(shí)時(shí)、、準(zhǔn)準(zhǔn)確確地地記記錄錄在在病病歷歷中中；；手手術(shù)術(shù)的的離離體體組組織織必必須須做做病病理理學(xué)學(xué)檢檢查查，，明明確確術(shù)術(shù)后后診診斷斷。。4．．6．．6．．1按照照《病病歷歷書書寫寫基基本本規(guī)規(guī)范范》》完完成成手手術(shù)術(shù)記記錄錄與與術(shù)術(shù)后后首首次次病病程程記記錄錄。?！荆谩俊?．手手術(shù)主主刀醫(yī)醫(yī)師在在術(shù)后后24小小時(shí)時(shí)內(nèi)完完成手手術(shù)記記錄（（特殊殊情況況下，，由一一助書書寫，，主主刀簽簽名））。2．參參加手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師在在術(shù)后后即時(shí)時(shí)完成成術(shù)后后首次次病程程記錄錄。3．相相關(guān)人人員知知曉上上述規(guī)規(guī)定。。二、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（三））手術(shù)術(shù)治療療管理理4．6．6．2手術(shù)離離體組組織必必須做做病理理學(xué)檢檢查，，明確確術(shù)后后診斷斷，并并記錄錄?！荆谩?．對(duì)手手術(shù)后后標(biāo)本本的病病理學(xué)學(xué)檢查查有明明確的的規(guī)定定與流流程。。2．手術(shù)術(shù)室有有具體體措施施保障障規(guī)定定與程程序的的執(zhí)行行。3．相關(guān)關(guān)人員員知曉曉上述述制度度及流流程。。二、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（三））手術(shù)術(shù)治療療管理理4．6．7做好患患者手手術(shù)后后治療療、觀觀察與與護(hù)理理工作作，并并記錄錄在相相應(yīng)的的醫(yī)療療文書書中。。4．6．7．1制定患患者術(shù)術(shù)后醫(yī)醫(yī)療、、護(hù)理理和其其他服服務(wù)計(jì)計(jì)劃。。【Ｃ】1．有術(shù)術(shù)后患患者管管理相相關(guān)制制度與與流程程。（1）手術(shù)術(shù)后醫(yī)醫(yī)囑必必須由由手術(shù)術(shù)醫(yī)師師或由由手術(shù)術(shù)者授授權(quán)委委托的的醫(yī)師師開具具。（2）每位位患者者手術(shù)術(shù)后的的生命命指標(biāo)標(biāo)監(jiān)測(cè)測(cè)結(jié)果果記錄錄在病病歷中中。（3）在術(shù)術(shù)后適適當(dāng)時(shí)時(shí)間，，依照照患者者術(shù)后后病情情再評(píng)評(píng)估結(jié)結(jié)果，，擬定定術(shù)后后康復(fù)復(fù)、或或再手手術(shù)術(shù)或放放化療療等方方案。。（4）對(duì)特特殊治治療、、抗菌菌藥物物和麻麻醉鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥藥品按按國家家有關(guān)關(guān)規(guī)定定執(zhí)行行。2．相關(guān)關(guān)人員員知曉曉上述述制度度與流流程。。二、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（三））手術(shù)術(shù)治療療管理理4．6．7．2手術(shù)后后并發(fā)發(fā)癥的的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估估和預(yù)預(yù)防措措施到到位。?！荆谩?．醫(yī)務(wù)務(wù)人員員熟悉悉手術(shù)術(shù)后常常見并并發(fā)癥癥。2．手術(shù)術(shù)后并并發(fā)癥癥的預(yù)預(yù)防措措施落落實(shí)到到位。。3．對(duì)骨骨關(guān)節(jié)節(jié)與脊脊柱等等大型型手術(shù)術(shù)、高高危手手術(shù)患患者有有風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估估、有有預(yù)防防“深深靜脈脈栓栓塞””、““肺栓栓塞””的常常規(guī)與與措施施。三、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（三））手術(shù)術(shù)治療療管理理4．6．8科主任任、護(hù)護(hù)士長長與具具備資資質(zhì)的的人員員組成成質(zhì)量量與安安全管管理團(tuán)團(tuán)隊(duì)，，能定定期分分析影影響圍圍術(shù)期期質(zhì)量量與安安全管管理理的因因素，，有““非計(jì)計(jì)劃再再次手手術(shù)””與““手術(shù)術(shù)并發(fā)發(fā)癥””監(jiān)測(cè)測(cè)、原原因分分析、、反饋饋、改改進(jìn)、、控制制體系系。4．6．8．1由科主主任、、護(hù)士士長與與具備備資資質(zhì)的的人員員組成成質(zhì)量量與安安全全管理理小組組，并并有開開展工工作作的記記錄。。三、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科科室有明確的的質(zhì)量與安全全指標(biāo)，醫(yī)院院與科室能能定期評(píng)價(jià)，，有能夠顯顯示持續(xù)改進(jìn)進(jìn)效果的記錄錄。（★）4．6．8．3有“非計(jì)劃再再次手術(shù)”的的監(jiān)測(cè)、原原因分析、反反饋、整改和和控制體系。（★）二、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4.7.2實(shí)行患者麻醉醉前病情評(píng)估估制度,制訂治療計(jì)劃劃/方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果果記錄在病歷歷中4．7．2．1有患者麻醉前前病情評(píng)估和和麻醉前討論論制度?！荆谩?．有患者麻醉醉前病情評(píng)估估制度，內(nèi)容容包括：（1）明確患者麻麻醉前病情評(píng)評(píng)估的重點(diǎn)范范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷斷、擬施行的的手術(shù)、麻醉醉方式與麻醉醉的風(fēng)險(xiǎn)、利利弊進(jìn)行綜合合評(píng)估。2．有術(shù)前討論論制度，對(duì)高高風(fēng)險(xiǎn)擇期手手術(shù)、新開展展手術(shù)或麻醉醉方法，進(jìn)行行麻醉前討討論。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4.7.2.2由具有資質(zhì)和和授權(quán)的麻醉醉醫(yī)師進(jìn)行麻麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估,制訂麻醉計(jì)劃劃【Ｃ】1．由具有資質(zhì)質(zhì)和授權(quán)的麻麻醉醫(yī)師為每每一位手術(shù)患患者制訂麻醉醉計(jì)劃。2．麻醉計(jì)劃記記錄于病歷中中，包括擬施施行的麻醉名名稱、可能出出現(xiàn)的問題與與對(duì)策等。。3．根據(jù)麻醉計(jì)計(jì)劃進(jìn)行麻醉醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)準(zhǔn)備。4．按照計(jì)劃實(shí)實(shí)施麻醉，變變更麻醉方法法要有明確的的理由，并獲獲得上級(jí)醫(yī)師師的指導(dǎo)和和同意，家屬屬知情，記錄錄于病歷/麻醉單中。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4．7．3患者麻醉前的的知情同意，，包括治療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及及其他可能的的選擇4．7．3．1履行麻醉知情情同意?！荆谩?．有麻醉前由由麻醉醫(yī)師向向患者、近親親屬或授權(quán)委委托人進(jìn)行知知情同意的相相關(guān)制度。2．向患者、近近親屬或授權(quán)權(quán)委托人說明明所選的麻醉醉方案及術(shù)后后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、、益處和其其他可供選擇擇的方案。3．簽署麻醉知知情同意書并并存放在病歷歷中。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全全核查，實(shí)施施麻醉操作的的全過程必須須記錄于病歷歷/麻醉單中。4．7．4．1執(zhí)行手術(shù)安全全核查，麻醉醉的全過程在在病歷/麻醉單上得得到充分體現(xiàn)現(xiàn)。4．7．4．2有麻醉過程中中的意外與并并發(fā)癥處理規(guī)規(guī)范。二、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全全核查，實(shí)施施麻醉操作的的全過程必須須記錄于病歷歷/麻醉單中。4．7．4．1執(zhí)行手術(shù)安全全核查，麻醉醉的全過程在在病歷/麻醉單上得得到充分體現(xiàn)現(xiàn)。【Ｃ】1．按照規(guī)定，，執(zhí)行手術(shù)安安全核查。2．按規(guī)定內(nèi)容容書寫麻醉單單。3．麻醉的全過過程在病歷/麻醉單上得到到充分體現(xiàn)。。二、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4．7．4．2有麻醉過程中中的意外與并并發(fā)癥處理規(guī)規(guī)范?！荆谩?．有麻醉過程程中的意外與與并發(fā)癥處理理規(guī)范與流程程。（1）有及時(shí)報(bào)告告的流程。（2）處理過程應(yīng)應(yīng)該得到上級(jí)級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)導(dǎo)。（3）處理過程記記錄于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對(duì)對(duì)規(guī)范和流程程的知曉率100%。3．各項(xiàng)麻醉意意外與并發(fā)癥癥的預(yù)防措施施落實(shí)到位。。二、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4．7．4．3有麻醉效果評(píng)評(píng)定?！荆谩坑新樽硇Чu(píng)評(píng)定的規(guī)范與與流程。4．7．5有麻醉后復(fù)蘇蘇室，管理措措施到位，實(shí)實(shí)施規(guī)范的全全程監(jiān)測(cè)，記記錄麻醉后患患者的恢復(fù)狀狀態(tài)，防范麻麻醉并發(fā)癥的的措施到位。。三、病歷書寫寫質(zhì)量評(píng)估重重點(diǎn)（三）手術(shù)治治療管理4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室室合理配置，，管理措施到到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后復(fù)蘇蘇室床位與手手術(shù)臺(tái)比不低低于1:3。2．麻醉復(fù)蘇室室配備醫(yī)護(hù)人人員滿足臨床床需要，至少少有一位能獨(dú)獨(dú)立實(shí)施麻醉醉的麻醉醫(yī)醫(yī)師。3．復(fù)蘇蘇室每每床配配備吸吸氧設(shè)設(shè)備，，包括括無創(chuàng)創(chuàng)血壓壓和血血氧飽飽和度度在內(nèi)內(nèi)的監(jiān)監(jiān)護(hù)設(shè)設(shè)備，，復(fù)復(fù)蘇室室配備備足夠夠的呼呼吸機(jī)機(jī)、搶搶救用用藥及及必需需設(shè)備備等，，滿足足需求求。二、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（三））手術(shù)術(shù)治療療管理理4．7．5．2有麻醉醉復(fù)蘇蘇室患患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入、、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與與流程程。（（★）【Ｃ】1．有麻麻醉復(fù)復(fù)蘇室室患者者轉(zhuǎn)入入、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與與流程程。2．患者者在復(fù)復(fù)蘇室室內(nèi)的的監(jiān)護(hù)護(hù)結(jié)果果和處處理均均有記記錄。。3．轉(zhuǎn)出出的患患者有有評(píng)價(jià)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（全全身麻麻醉患患者Steward評(píng)分）），評(píng)評(píng)價(jià)結(jié)結(jié)果記記錄在在病歷歷中中。4．有患患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入、、轉(zhuǎn)出出麻醉醉復(fù)蘇蘇室交交接流流程與與內(nèi)容容規(guī)定定。5．準(zhǔn)確確記錄錄患者者進(jìn)、、出麻麻醉術(shù)術(shù)后復(fù)復(fù)蘇室室的時(shí)時(shí)間。。二、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（三））手術(shù)術(shù)治療療管理理4．7．6．1建立術(shù)術(shù)后、、慢性性疼痛痛、癌癌痛患患者的的鎮(zhèn)痛痛治療療管理理的規(guī)規(guī)范與與流程程，能能有效效地執(zhí)執(zhí)行。?！荆谩俊?．有有術(shù)后后、慢慢性疼疼痛、、癌痛痛患者者的鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛治治療規(guī)規(guī)范。。2．對(duì)對(duì)參與與疼痛痛治療療的相相關(guān)醫(yī)醫(yī)護(hù)人人員進(jìn)進(jìn)行定定期培培訓(xùn)與與考核核。3．麻麻醉醫(yī)醫(yī)師掌掌握操操作規(guī)規(guī)范與與流程程，并并能在在鎮(zhèn)痛痛治療療中認(rèn)認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行，，鎮(zhèn)痛痛治療療效果果正正確評(píng)評(píng)價(jià)，，有記記錄。。4．相相關(guān)器器材與與藥品品使用用合理理。三、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（四））患者者的合合法權(quán)權(quán)益2．6．1醫(yī)院有有相關(guān)關(guān)制度度保障障患者者或其其近親親屬、、授權(quán)權(quán)委托托人充充分了了解其其權(quán)利利。2．6．1．1患者或或其近近親屬屬、授授權(quán)委委托人人對(duì)病病情、、診斷斷、醫(yī)醫(yī)療措措施和和醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)等具具有知知情選選擇的的權(quán)利利。醫(yī)醫(yī)院有有相關(guān)關(guān)制度度保證證醫(yī)務(wù)務(wù)人員員履行行告知知義務(wù)務(wù)。（（★）三、、病病歷歷書書寫寫質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)估估重重點(diǎn)點(diǎn)（四四））患患者者的的合合法法權(quán)權(quán)益益【Ｃ】1．有有保保障障患患者者合合法法權(quán)權(quán)益益的的相相關(guān)關(guān)制制度度并并得得到到落落實(shí)實(shí)。。2．醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員尊尊重重患患者者的的知知情情選選擇擇權(quán)權(quán)利利，，對(duì)對(duì)患患者者或或其其近近親親屬屬、、授授權(quán)權(quán)委委托托人人進(jìn)進(jìn)行行病病情情、、診診斷斷、、醫(yī)醫(yī)療療措措施施和和醫(yī)醫(yī)療療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)告告知知的的同同時(shí)時(shí)，，能能提提供供不不同同的的診診療療方方案案。。3．醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員熟熟知知并并尊尊重重患患者者的的合合法法權(quán)權(quán)益益。三、、病病歷歷書書寫寫質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)估估重重點(diǎn)點(diǎn)（四四））患患者者的的合合法法權(quán)權(quán)益益2．6．2應(yīng)向向患患者者或或其其近近親親屬屬、、授授權(quán)權(quán)委委托托人人說說明明病病情情及及治治療療方方式式、、特特殊殊治治療療及及處處置置，，并并獲獲得得其其同同意意，，說說明明內(nèi)內(nèi)容容應(yīng)應(yīng)有有記記錄錄。。2．6．2．1向患患者者或或其其近近親親屬屬、、授授權(quán)權(quán)委委托托人人說說明明病病情情及及治治療療方方式式、、特特殊殊治治療療及及處處置置，，并并獲獲得得其其同同意意，，說說明明內(nèi)內(nèi)容容應(yīng)應(yīng)有有記記錄錄。。三、、病病歷歷書書寫寫質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)估估重重點(diǎn)點(diǎn)（四四））患患者者的的合合法法權(quán)權(quán)益益【Ｃ】1．醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員在在診診療療活活動(dòng)動(dòng)中中應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)向向患患者者或或其其近近親親屬屬、、授授權(quán)權(quán)委委托托人人說說明明病病情情和和醫(yī)醫(yī)療療措措施施。。需需要要實(shí)實(shí)施施手手術(shù)術(shù)、、特特殊殊檢檢查查、、特特殊殊治治療療的的，，醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)及及時(shí)時(shí)向向患患者者說說明明醫(yī)醫(yī)療療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、、替替代代醫(yī)醫(yī)療療方方案案等等情情況況，，并并取取得得其其書書面面同同意意；；不不宜宜向向患患者者說說明明的的，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)向向患患者者的的近近親親屬屬或或授授權(quán)權(quán)委委托托人人說說明明，，說說明明內(nèi)內(nèi)容容應(yīng)應(yīng)有有記記錄錄，，并并取取得得其其書書面面同同意意。。2．相關(guān)人人員熟悉悉并遵循循上述要要求。三、病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)估估重點(diǎn)（四）患患者的合合法權(quán)益益2．6．3對(duì)醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)行行知情同同意和告告知方面面的培訓(xùn)訓(xùn)，主管管醫(yī)師能能夠使用用患者易易懂的方方式、語語言與患患者及其其近親屬屬溝通，，并履行行書面同同意手續(xù)續(xù)。2．6．3．1對(duì)醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)行行知情同同意和告告知方面面的培訓(xùn)訓(xùn)，主管管醫(yī)師能能夠使用用患者易易懂的方方式、語語言，與與患者及及其近親親屬溝通通，并履履行書面面同意手手續(xù)。二、病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)估估重點(diǎn)（四）患患者的合合法權(quán)益益【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)進(jìn)行維護(hù)護(hù)患者合合法權(quán)益益、知情情同意以以及告知知方面培培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人人員掌握握告知技技巧，采采用患者者易懂的的方式進(jìn)進(jìn)行醫(yī)患患溝通。。3．對(duì)實(shí)施施手術(shù)、、麻醉、、高危診診療操作作、特殊殊診療（（如化療療）或輸輸血、使使用血液液制品、、貴重藥藥品、耗耗材等時(shí)時(shí)應(yīng)履行行書面知知情同意意手續(xù)。。三、病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)估估重點(diǎn)（四）患患者的合合法權(quán)益益2．6．4開展實(shí)驗(yàn)驗(yàn)性臨床床醫(yī)療應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格遵遵守國家家法律、、法規(guī)及及部門規(guī)規(guī)章，有有審核管管理程序序，并征征得患者者書面同同意。2．6．4．1開展實(shí)驗(yàn)驗(yàn)性臨床床醫(yī)療應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格遵遵守國家家法律、、法規(guī)及及部門規(guī)規(guī)章，有有審核管管理程序序，并征征得患者者書面同同意。二、病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)估估重點(diǎn)（四）患患者的合合法權(quán)益益【Ｃ】1．有開展展實(shí)驗(yàn)性性臨床醫(yī)醫(yī)療管理理的相關(guān)關(guān)制度。。2．有開展展實(shí)驗(yàn)性性臨床醫(yī)醫(yī)療的審審核程序序。3．實(shí)驗(yàn)性性臨床醫(yī)醫(yī)療實(shí)行行個(gè)案全全程管理理。4．參與實(shí)實(shí)驗(yàn)性臨臨床醫(yī)療療的患者者均能簽簽署知情情同意書書。三、病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)估估重點(diǎn)（四）患患者的合合法權(quán)益益2．6．5保護(hù)患者者的隱私私權(quán)，尊尊重民族族習(xí)慣和和宗教信信仰。2．6．5．1保護(hù)患者者的隱私私權(quán)，尊尊重民族族習(xí)慣和和宗教信信仰。三、病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)估估重點(diǎn)（四）患患者的合合法權(quán)益益【Ｃ】1．有保護(hù)護(hù)患者隱隱私權(quán)的的相關(guān)制制度和具具體措施施。2．有尊重重民族習(xí)習(xí)慣和宗宗教信仰仰的相關(guān)關(guān)制度和和具體措措施。3．醫(yī)務(wù)人人員熟悉悉相關(guān)制制度，了了解不同同民族、、種族、、國籍以以及不同同宗教患患者的不不同習(xí)習(xí)慣。4．醫(yī)務(wù)人人員自覺覺保護(hù)患患者隱私私，除法法律規(guī)定定外未經(jīng)經(jīng)本人同同意不得得向他人人泄露患患者情情況。三、病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)估估重點(diǎn)（五）患者安全全3．1．4．1使用“腕腕帶”作作為識(shí)別別患者身身份的標(biāo)標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房、、新生兒兒科（室室），手手術(shù)室、、急診室室等部門門，以及及意識(shí)不不清、語語言交流流障礙的的患者等等。3．3．1擇期手手術(shù)的的各項(xiàng)項(xiàng)術(shù)前前檢查查與評(píng)評(píng)估工工作全全部完完成后后方可可下達(dá)達(dá)手術(shù)術(shù)醫(yī)囑囑。三、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（五））患者安安全3．3．1．1有手術(shù)術(shù)患者者術(shù)前前準(zhǔn)備備的相相關(guān)管管理制制度。。【Ｃ】1．有手手術(shù)患患者術(shù)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備的的相關(guān)關(guān)管理理制度度。2．擇期期手術(shù)術(shù)患者者在完完成各各項(xiàng)術(shù)術(shù)前檢檢查、、病情情和風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估以以及履履行知知情同同意手手續(xù)續(xù)后方方可下下達(dá)手手術(shù)醫(yī)醫(yī)囑。。三、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（五））患者安安全3．3．2有手術(shù)術(shù)部位位識(shí)別別標(biāo)示示制度度與工工作流流程。。3．3．2．1有手術(shù)術(shù)部位位識(shí)別別標(biāo)示示相關(guān)關(guān)制度度與流流程。?！荆谩俊?．有有手術(shù)術(shù)部位位識(shí)別別標(biāo)示示相關(guān)關(guān)制度度與流流程。。2．對(duì)對(duì)涉及及有雙雙側(cè)、、多重重結(jié)構(gòu)構(gòu)（手手指、、腳趾趾、病病灶部部位））、多多平面面部位位（脊脊柱））的的手術(shù)術(shù)時(shí)，，對(duì)手手術(shù)側(cè)側(cè)或部部位有有規(guī)范范統(tǒng)一一的標(biāo)標(biāo)記。。3．對(duì)對(duì)標(biāo)記記方法法、標(biāo)標(biāo)記顏顏色、、標(biāo)記記實(shí)施施者及及患者者參與與有統(tǒng)統(tǒng)一明明確的的規(guī)定定。4．患患者送送達(dá)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備室室或手手術(shù)室室前，，已標(biāo)標(biāo)記手手術(shù)部部位。三、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（五））患者安安全3．3．3有手術(shù)術(shù)安全全核查查與手手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估制制度與與工作作流程程。3．3．3．1有手術(shù)術(shù)安全全核查查與手手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估制制度與與流程程。（★））【Ｃ】1．有手手術(shù)安安全核核查與與手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估估制度度與流流程。。2．實(shí)施施“三三步安安全核核查””，并并正確確記錄錄。3．準(zhǔn)備備切開開皮膚膚前，，手術(shù)術(shù)醫(yī)師師、麻麻醉師師、巡巡回護(hù)護(hù)士共共同遵遵照““手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估估”制制度度規(guī)定定的流流程，，實(shí)施施再次次核對(duì)對(duì)患者者身份份、手手術(shù)部部位、、手術(shù)術(shù)名稱稱、麻麻醉分分級(jí)等等內(nèi)內(nèi)容，，并正正確記記錄。。4．手術(shù)術(shù)安全全核查查項(xiàng)目目填寫寫完整整。三、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（五））患者安安全3．6．1根據(jù)醫(yī)醫(yī)院實(shí)實(shí)際情情況確確定““危急急值””項(xiàng)目目，建建立““危急急值””管理理制度度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)醫(yī)院實(shí)實(shí)際情情況確確定““危急急值””項(xiàng)目目，建建立““危急急值””管理理制度度與工工作流流程。?！荆谩俊?．有有臨床床危急急值報(bào)報(bào)告制制度與與工作作流程程。2．醫(yī)醫(yī)技部部門（（含臨臨床實(shí)實(shí)驗(yàn)室室、病病理、、醫(yī)學(xué)學(xué)影像像部門門、電電生理理檢查查與內(nèi)內(nèi)窺鏡鏡、血血藥藥濃度度監(jiān)測(cè)測(cè)等））有““危急急值””項(xiàng)目目表。。3．相相關(guān)人人員熟熟悉并并遵循循上述述制度度和工工作流流程。。三、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（五））患者安安全3．6．2嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行行“危危急值值”報(bào)報(bào)告制制度與與流程程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行行“危危急值值”報(bào)報(bào)告制制度與與流程程。（（★）【Ｃ】1．醫(yī)技技部門門相關(guān)關(guān)人員員知曉曉本部部門““危急急值””項(xiàng)目目及內(nèi)內(nèi)容，，能夠夠有效效識(shí)別別和確確認(rèn)認(rèn)“危危急值值”。。2．接獲獲危急急值報(bào)報(bào)告的的醫(yī)護(hù)護(hù)人員員應(yīng)完完整、、準(zhǔn)確確記錄錄患者者識(shí)別別信息息、危危急值值內(nèi)容容、和和報(bào)報(bào)告者者的信信息，，按流流程復(fù)復(fù)核確確認(rèn)無無誤后后，及及時(shí)向向經(jīng)治治或值值班醫(yī)醫(yī)師報(bào)報(bào)告，，并做做好好記錄錄。3．醫(yī)師師接獲獲危急急值報(bào)報(bào)告后后應(yīng)及及時(shí)追追蹤、、處置置并記記錄。。三、病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估重重點(diǎn)（五））患者安安全3．10．1針對(duì)患患者疾疾病診診療，，為患患者及及其近近親屬屬提供供相關(guān)關(guān)的健健康知知識(shí)教教育，，協(xié)助助患者者對(duì)診診療方方案做做出正正確理理解與與選擇擇。3．10．1．1針對(duì)對(duì)患患者者疾疾病病診診療療，，為為患患者者及及其其近近親親屬屬提提供供相相關(guān)關(guān)的的健健康康知知識(shí)識(shí)教教育育，，協(xié)協(xié)助助患患者者對(duì)對(duì)診診療療方方案案做做出出正正確確理理解解與與選選擇擇。。三、、病病歷歷書書寫寫質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)估估重重點(diǎn)點(diǎn)（五五））患者者安安全全【Ｃ】1．有有醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員履履行行患患者者參參與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全活活動(dòng)動(dòng)責(zé)責(zé)任任和和義義務(wù)務(wù)的的相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定。。2．針針對(duì)對(duì)患患者者病病情情，，向向患患者者及及其其近近親親