周圍神經(jīng)病與免疫進(jìn)修課件

周圍神經(jīng)病與免疫北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董可輝周圍神經(jīng)的概念定義：周圍神經(jīng)是指腦干和脊髓軟膜以外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)，即除嗅、視神經(jīng)以外的所有顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)干、末梢分支及周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)。周圍神經(jīng)的分類運(yùn)動(dòng)神經(jīng)感覺神經(jīng)植物神經(jīng)周圍神經(jīng)病概念：原發(fā)于周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能或結(jié)構(gòu)的障礙，稱之為周圍神經(jīng)病。病因：炎癥、免疫異常、缺血、營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝異常、中毒、遺傳、華勒氏變性、結(jié)締組織病等。分類：病理改變：軸突變性、脫髓鞘疾病性質(zhì)：獲得性、遺傳性起病方式：急性、亞急性、慢性、復(fù)發(fā)性分布形式：?jiǎn)紊窠?jīng)病、多發(fā)單神經(jīng)病、多發(fā)性神經(jīng)病周圍神經(jīng)病的病理改變?nèi)A勒氏變性：外傷軸突斷裂遠(yuǎn)端軸突、髓鞘變性軸突變性：中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙遠(yuǎn)近的軸突變性、脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘：軸突保持完整，髓鞘節(jié)段性脫失神經(jīng)元變性：胞體死亡軸突、髓鞘破壞臨床分類伴有感覺和自主神經(jīng)功能損害的急性運(yùn)動(dòng)麻痹綜合征亞急性感覺運(yùn)動(dòng)性麻痹綜合征慢性感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病綜合征線粒體病伴發(fā)的神經(jīng)病再發(fā)性或復(fù)發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病綜合征單神經(jīng)病或神經(jīng)叢病綜合征周圍神經(jīng)病的診斷是否為周圍神經(jīng)病：病史、體檢確定受損神經(jīng)的分布：?jiǎn)巍⒍鄶?shù)、多發(fā)明確病因：病史、體檢、輔助檢查神經(jīng)病理與臨床的關(guān)系急性或隱襲起病手足遠(yuǎn)或近端受累輕微可有腱反射早期喪失增高輕少見NCV很慢輕微起病隱襲下肢首先受累手套、襪套樣感覺障礙踝反射早期喪失近端反射保存Csf蛋白正常后遺病廢常見、重中毒性神經(jīng)病常伴CNS損傷NCV正常或輕度下降EMG：神經(jīng)元性改變脫髓鞘性神經(jīng)病遠(yuǎn)端軸突性神經(jīng)病周圍神經(jīng)病與免疫

目前已能制成對(duì)髓鞘成分發(fā)生自身免疫反應(yīng)的動(dòng)物模型。既實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎（experimentalallegicneuritis,EAN）及實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓（experimentalallergicencephalomyelitis,EAE）。二者均系以髓鞘成分作為抗原。目前已知髓鞘成分十分復(fù)雜。CNS和PNS的髓鞘組成也不相同。CNS系統(tǒng)

蛋白質(zhì)

蛋白酯蛋白（PLP）

髓鞘堿性蛋白（MBP）W蛋白類髓鞘伴隨性蛋白（MAG）

糖脂半抗原

半乳糖腦苷脂（Galc）

硫脂神經(jīng)節(jié)苷脂GM1，GM4

PNS系統(tǒng)蛋白質(zhì)

P0糖蛋白

P1堿性蛋白

P2堿性蛋白可誘發(fā)EAN

糖脂半抗原

鞘氨醇半乳糖脂類神經(jīng)節(jié)苷脂類

引起EAE的抗原是MBP。現(xiàn)已查明PNS中的P1堿性蛋白，其理化性質(zhì)及免疫特性完全與CNS中的MBP相同，因而MBP誘發(fā)EAE時(shí)也可誘發(fā)一定程度的EAN。而如果以P1作為抗原來誘發(fā)EAN，會(huì)伴發(fā)相當(dāng)嚴(yán)重的EAE。因而P1不能作為誘發(fā)EAN的抗原。P2堿性蛋白在不同種動(dòng)物中含量不同。在PNS的不同部位P2含量也不同。如人類前根中的含量明顯高于后根，現(xiàn)已證明腦及脊髓中也有P2。但其含量?jī)H為PNS的數(shù)百分之一。因而目前常以P2作為誘發(fā)EAN的蛋白質(zhì)抗原。CIDP發(fā)病機(jī)理

Galc誘發(fā)的EAN與P2誘發(fā)的EAN的區(qū)別，除了發(fā)病的慢性過程外，Galc誘發(fā)的EAN，有證據(jù)表明體液免疫起著主導(dǎo)作用。且必須有補(bǔ)體的參加。病理上于髓鞘脫失處未發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，也提示了體液免疫在發(fā)病中的作用。

AIDP

AIDP（Acutinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies)本病由Landry（1859）報(bào)告，1916年Guillain,Barre,Strohl等又報(bào)告2例，并指出CSF蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象為本病的特征，故以往稱為GBS。本病的病理特點(diǎn)為周圍神經(jīng)血管周圍的淋巴及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥并伴有髓鞘脫失。先驅(qū)因素

根據(jù)Hurwitz等（1983）對(duì)1034例AIDP的研究，約70%的患者在病前8周內(nèi)找到先驅(qū)因素，高峰在病前1~2周，約2/3為病毒感染。最常見為呼吸道（58%），胃腸道（22%），二者合并發(fā)生（10%）。5%患者有手術(shù)史，4.5%有疫苗接種史。在手術(shù)誘發(fā)的AIDP組中，約1/2有第二個(gè)誘發(fā)因素（常為急性感染，偶為疫苗接種）。因而考慮可能導(dǎo)致患者免疫機(jī)能的改變而增加了對(duì)感染的敏感性。先驅(qū)因素

許多文獻(xiàn)報(bào)告了多種感染與AIDP的關(guān)系，常見者為巨細(xì)胞病毒（CMV）、非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒、肺炎支原體及腸彎曲桿菌。上述4種感染因子，合在一起幾乎占AIDP先驅(qū)感染因素的2/3。這些感染因子在誘發(fā)AIDP中起了重要作用。病理

脫髓鞘是本病的主要病理改變之一。脫髓鞘的部位和炎癥部位一致。嚴(yán)重病例除節(jié)段性脫髓鞘外，可伴有軸索的變性。

CNS的改變大多是繼發(fā)的，其程度取決于軸索損害的程度，如軸索變性靠近神經(jīng)細(xì)胞，甚至可引起該細(xì)胞的死亡。嚴(yán)重軸索變性患者，肌肉的病理改變可表現(xiàn)為神經(jīng)原性肌萎縮。發(fā)病機(jī)理

AIDP是周圍神經(jīng)的自身免疫性疾病。依據(jù)是：1.病前感染史及疫苗接種史。2.CSF中蛋白增高，且主要為免疫球蛋白。其部分來自血液外，部分由鞘內(nèi)合成。3.病理檢查可發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的單核細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫球蛋白及補(bǔ)體的沉積（用免疫熒光或免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)）。發(fā)病機(jī)理4.在AIDP患者的血清中可檢測(cè)出抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體。5.人的AIDP雖不能轉(zhuǎn)移至動(dòng)物，但可從AIDP患者周圍血液中分離出對(duì)P2敏感的CD4陽(yáng)性細(xì)胞。6.血漿置換獲得了肯定療效。1）臨床特征（按重要性排序）：1）進(jìn)展：癥狀和體征迅速出現(xiàn)，到4周時(shí)停止進(jìn)展，大約50%在2周時(shí)達(dá)高峰，80%在3周，90%4周達(dá)高峰。2）相對(duì)對(duì)稱。3）感覺癥狀和體制輕微。4）顱神經(jīng)受累，50%出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，常常對(duì)稱?？梢猿霈F(xiàn)球麻痹和眼外肌麻痹。大約5%以眼外肌麻痹或其他顱神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀。5)恢復(fù)：通常停止進(jìn)展后的2-4周，也有經(jīng)過幾個(gè)月后才開始恢復(fù)的。大部分患者可功能恢復(fù)正常。2.高度支持診斷的特征6）植物神經(jīng)功能紊亂：心動(dòng)過速、心律失常、體位性低血壓、高血壓、血管功能紊亂。7）神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)無發(fā)熱。8）變異型：A神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)發(fā)熱。B伴有疼痛的嚴(yán)重的感覺障礙。C進(jìn)展超過4周。D進(jìn)展停止，但不恢復(fù)或遺留永久的功能損害。E括約肌障礙

F中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累偶爾發(fā)生。1）CSF蛋白含量在發(fā)病的第1周即可升高，以后的連續(xù)測(cè)定都有升高。2）CSF的WBC在10個(gè)以下。3）變異型：A發(fā)病1-10周內(nèi)無蛋白升高。BWBC11-50（2）.高度支持診斷的CSF特征80%的患者NCV傳導(dǎo)減慢或阻滯。傳導(dǎo)速度低于正常的60%。F波減慢。20%可傳導(dǎo)正常。有時(shí)發(fā)病后數(shù)周才出現(xiàn)傳導(dǎo)的異常。（3）高度支持診斷的電生理特征1）明顯的不對(duì)稱的力弱。2）嚴(yán)重的膀胱或直腸功能障礙。3）發(fā)病時(shí)就有膀胱或直腸的功能障礙。4）CSF的WBC超過50。5）CSF中出現(xiàn)多核WBC。(6)

出現(xiàn)明確的感覺平面。3.懷疑診斷的特征4.除外診斷的特征（1）有有機(jī)物接觸史（2）急性發(fā)作性卟啉?。?）近期白喉感染病史或證據(jù)，伴有或不伴有心肌損害。（4）臨床上符合鉛中毒或鉛中毒的證據(jù)。（5）發(fā)生純感覺癥狀。（6）有肯定的脊髓灰質(zhì)炎、肉毒中毒、癔病性癱瘓或中毒性神經(jīng)病的診斷。軸索型GBS(AMANAMSAN)1.60-70年代有軸索型GBS的報(bào)道。2.1984年，Brown等注意到，一些GBS患者在電生理上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和/或感覺軸索損害的表現(xiàn)，無髓鞘損害的證據(jù)?；颊甙c瘓嚴(yán)重，恢復(fù)比較慢，提示為軸索損害。3.1986年，F(xiàn)easby以軸索型GBS命名。1993年國(guó)際上將該綜合征改稱為急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)?。╝cutemotoraxonalneuropathyAMAN）和急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型神經(jīng)?。?/p>

acutmotorsensoryaxonalneuropathyAMSAN）。4.這些病歷符合GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。后來又用髓鞘成分免疫動(dòng)物和用CJ誘發(fā)了AMAN。鑒別診斷周期性麻痹急性脊髓炎重癥肌無力肉毒中毒血卟啉病中毒、代謝異常POMSE副腫瘤綜合征治療對(duì)癥及支持治療：針對(duì)呼吸麻痹:PO2<70mmHg、肺活量<20-25ml/kg植物神經(jīng)紊亂的治療抗感染其他：疼痛的緩解精神治療癱瘓肢體的鍛煉下肢靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防吞咽、尿潴留、肢體攣縮病因治療血漿置換：應(yīng)在起病后2周內(nèi)進(jìn)行。適應(yīng)癥：不能獨(dú)立行走肺活量明顯下降延髓麻痹目的：縮短病程，降低并發(fā)癥減少呼吸肌麻痹的時(shí)間能否減低死亡率有爭(zhēng)議病因治療血漿置換：機(jī)制：清除血中有害物質(zhì)（抗體、補(bǔ)體、致敏的淋巴細(xì)胞、有害的粘附分子），減輕和消除對(duì)髓鞘的損傷。方法：1.分離血球和血漿，棄去血漿，將洗滌過的血球與血漿交換液體一起輸入人體。病因治療血漿置換：方法：2.分離血球血漿，用特殊的吸附劑吸附有害物質(zhì)，清除有害物質(zhì)后，將清潔的血漿和血球重新輸入人體。置換量：40ml/kg，分3-6次完成副作用：低血壓、低蛋白血癥缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴30%效果差，20%復(fù)發(fā)。病因治療大劑量免疫球蛋白方法：0.4/d/kg，連續(xù)4-5天副作用：無菌性腦膜炎腎功能衰竭<腦梗死禁忌癥：對(duì)IVIg過敏或存在IgA抗體缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴病因治療激素治療：目前已不主張。

CIDPCIDP曾稱為慢性格林—巴利綜合征。CIDP與AIDP的區(qū)別：1）疾病呈慢性進(jìn)行性或慢性復(fù)發(fā)性，從發(fā)病到進(jìn)展至少3周以上，平均3個(gè)月。2）很少發(fā)現(xiàn)前驅(qū)因素。3）病理改變中炎癥表現(xiàn)不如AIDP明顯，在脫髓鞘同時(shí)伴有神經(jīng)再生及雪旺氏細(xì)胞增生，呈洋蔥頭樣。4）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有效。CIDP分類慢性單相型：15%慢性復(fù)發(fā)型：34%階梯式進(jìn)行型：34%慢性進(jìn)展型：15%CIDP的臨床特點(diǎn)1）對(duì)稱性多神經(jīng)病。2）分布趨向從肢體的遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，但軀干很少受累，顱神經(jīng)損害較AIDP少見。3）CSF：蛋白-細(xì)胞分離。4）神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查顯示：脫髓鞘性神經(jīng)病。5）病理表現(xiàn)：炎癥性，節(jié)段性脫髓鞘，可伴有肥大性神經(jīng)病表現(xiàn)。（6）除外其他疾病，尤其應(yīng)與遺傳性病例相鑒別。病理1．所浸潤(rùn)的細(xì)胞主要是巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞很少見。2．少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)粗大，原因可由于：（1）髓鞘纖維的密度增加，雪旺氏細(xì)胞增