消化系統(tǒng)患者的護(hù)理 消化性潰瘍患者的護(hù)理

—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)重點(diǎn)消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥消化性潰瘍治療要點(diǎn)消化性潰瘍的飲食護(hù)理、藥物護(hù)理難點(diǎn)消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍藥物護(hù)理3湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校一、概述主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二腸潰瘍，潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，稱(chēng)消化性潰瘍。1.概念4湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校5湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校2.發(fā)病情況約10%的人患過(guò)此病每年450萬(wàn)發(fā)病住院治療率為30/100000近20年死亡率大幅下降，為1/10000在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高幽門(mén)螺桿菌感染和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及不良衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)在美國(guó)6湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校十二指腸潰瘍(DU)十二指腸潰瘍發(fā)生率是胃潰瘍的4倍

多見(jiàn)于中年人，特別30-50歲

男女發(fā)病率之比為4:1遺傳：一級(jí)親屬潰瘍發(fā)生率高3倍O型血人中發(fā)病率較高與胃蛋白酶有關(guān)H.pylori是主要危險(xiǎn)因素，高達(dá)95%患者感染吸煙：高兩倍7湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校胃潰瘍（GU）常發(fā)病與于中老年，隨增齡發(fā)病率增加男女發(fā)病率比為2:1多見(jiàn)于A型血

NSAIDs：胃潰瘍發(fā)生率高3-4倍H.pylori感染率為80%10～20%患者同時(shí)患有十二指腸潰瘍（復(fù)合性潰瘍）

二、病因和發(fā)病機(jī)制8湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校正常胃十二指腸粘膜完整性防御因素

侵襲因素1.粘膜屏障1.酸和胃蛋白酶2.粘液/HCO3--屏障2.膽汁3.粘膜血流量3.微生物H.pylori4.細(xì)胞更新4.藥物NSAIDs5.細(xì)胞因子（PG,TGF）5.生活習(xí)慣吸煙、酒精6.細(xì)胞間的連接6.細(xì)胞因子7.內(nèi)分泌激素7.遺傳8.胃十二指腸節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)8.應(yīng)激和心理因素9湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶10湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校損害因素＞保護(hù)因素胃酸／胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化

消化性潰瘍損害因素保護(hù)因素胃潰瘍形成主要機(jī)制11湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校損害因素保護(hù)因素十二指腸潰瘍形成主要機(jī)制12湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校1.幽門(mén)螺桿菌感染2.使用非甾體消炎藥3.前列腺素減少4.血液循環(huán)障礙5.遺傳/氣候/吸煙/辛辣食物/精神1.胃酸分泌過(guò)多/胃蛋白酶活性增加2.幽門(mén)螺桿菌感染（促胃液素增加）保護(hù)因素下降患GU損害因素增強(qiáng)患DU13湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校幽門(mén)螺桿菌感染(Hp)目前認(rèn)為Hp感染是PU的主要病因，依據(jù)PU患者的Hp感染率高：DU90-100%、GU80-90%根除Hp可促進(jìn)PU的愈合、降低復(fù)發(fā)、減少出血Hp感染改變正常黏膜防御因素和侵襲因素間的平衡14湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校15湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校漏屋頂假說(shuō)（Hp導(dǎo)致GU）胃黏膜屏障為屋頂，胃酸為雨。當(dāng)胃黏膜受到Hp損害時(shí)，就會(huì)造成H+反彌散，形成糜爛或潰瘍。六因素假說(shuō)（Hp導(dǎo)致DU）胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp、高促胃液素血癥、碳酸氫鹽16湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)?！奥┪蓓敗奔僬f(shuō)

胃酸

Hp感染胃竇炎胃潰瘍胃蛋白酶

胃酸

高胃泌素血癥胃酸Hp感染胃酸十二指腸粘膜幽門(mén)腺化生十二指腸炎十二指腸潰瘍胃蛋白酶

HCO3-

六因素假說(shuō)17湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校NSAID藥物作用：誘發(fā)、妨礙愈合、增加復(fù)發(fā)率、增加并發(fā)癥（出血、穿孔）機(jī)制：直接作用、抑制前列腺素的合成潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性：藥物本身的因素（種類(lèi)、劑量、療程）年齡、Hp、吸煙、激素等18湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶的激活和作用依賴(lài)于胃酸，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。BAO和MAO：DU時(shí)均增高，GU不明顯19湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校

肥大細(xì)胞迷走神經(jīng)興奮G細(xì)胞乙酰膽堿胃泌素胃泌素受體乙酰膽堿受體組胺H2受體壁細(xì)胞炎癥

胃竇炎（Hp感染的Du）20湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校遺傳因素？Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象O型血者細(xì)胞表面表達(dá)更多的黏附受體21湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU：運(yùn)動(dòng)過(guò)快（液體）球部酸負(fù)荷增大GU：運(yùn)動(dòng)障礙排空延緩—胃竇部潴留十二指腸-胃返流—堿性液損傷增加Hp感染和藥物的作用22湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校應(yīng)激和心理因素應(yīng)激和心理因素對(duì)DU的發(fā)生有明顯影響通過(guò)迷走神經(jīng)影響為十二指腸的分泌、運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控23湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校其他危險(xiǎn)因素吸煙作用：誘發(fā)、影響愈合、促進(jìn)復(fù)發(fā)、增加并發(fā)癥機(jī)制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門(mén)括約肌張力，影響PG的合成飲食？病毒感染：I型單純皰疹病毒（HSV-I）、巨細(xì)胞病毒24湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校

三、臨床表現(xiàn)腹痛特點(diǎn)：上腹部疼痛慢性過(guò)程周期性發(fā)作節(jié)律性數(shù)月數(shù)年反復(fù)發(fā)作發(fā)作與緩解交替.常在秋冬或冬春之交發(fā)作GU餐后1小時(shí)內(nèi)痛，DU空腹痛/夜間痛,進(jìn)食緩解鈍痛\灼痛\脹痛\饑餓樣痛1．癥

狀25湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校腹痛部位GU多位于劍突下正中；DU多位于上腹偏右腹痛規(guī)律DU：疼痛-進(jìn)餐-緩解“餐前痛”“午夜痛”GU：進(jìn)餐-疼痛-緩解

其他：反酸、噯氣、嘔吐、食欲減退等2.體征劍突下可有固定而局限的壓痛點(diǎn)26湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點(diǎn)的比較胃潰瘍十二指腸潰瘍疼痛的部位中上腹或劍突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛時(shí)間疼痛性質(zhì)常在餐后約1/2～１h發(fā)生，經(jīng)1～2h后逐漸緩解，較少發(fā)生夜間痛多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感常在兩餐之間，至下次進(jìn)餐后緩解，故又稱(chēng)空腹痛、饑餓痛，部分病人于午夜發(fā)生，稱(chēng)夜間痛多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感疼痛節(jié)律性進(jìn)食-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)食-緩解27湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校3.特殊潰瘍多發(fā)性潰瘍：PU大多單個(gè)發(fā)生，若多個(gè)并存。復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)存在潰瘍。多數(shù)情況下DU發(fā)生先于GU，男性多見(jiàn)，幽門(mén)梗阻發(fā)生率較單獨(dú)的DU或GU高。4.并發(fā)癥出血穿孔幽門(mén)梗阻癌變出血最常見(jiàn)50～100ml出現(xiàn)黑糞＞1000循環(huán)障礙，半小時(shí)內(nèi)＞1500休克最嚴(yán)重，三種類(lèi)型彌漫性腹膜炎（游離穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎體征、氣腹征、肝濁消失，出血（10%）穿透性潰瘍（慢性穿孔），后壁，劇烈背痛，節(jié)律消失，頑固而持續(xù)，穿入胰腺淀粉酶增高瘺管（與空腔器官相通）穿孔功能性幽門(mén)梗阻（急性）器質(zhì)性幽門(mén)梗阻（慢性）表現(xiàn)嘔吐、甚或隔夜宿食，吐后癥狀緩解；胃形、蠕動(dòng)波、震水音、消瘦、營(yíng)養(yǎng)差清晨胃內(nèi)有震水音、抽胃液量>200ml者考慮之，應(yīng)行胃鏡檢查（X線檢查？）幽門(mén)梗阻慢性GU病史45歲以上潰瘍頑固不愈巨大潰瘍胃鏡復(fù)查、隨訪和活檢癌變（GU）33湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.胃鏡檢查和胃粘膜活檢：是確診PU的首選檢查方法2.X線檢查：直接征象為龕影，間接征象供參考34湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校36湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校3.Hp感染的檢查：侵入性和非侵入性，侵入性包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)是侵入性檢查幽門(mén)螺桿菌的首選方法。非侵入性有13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)、血清學(xué)檢查和糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢查。其中13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)敏感性和特異性高37湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校4.胃液分析：GU病人胃酸正常，DU則增高5.OB試驗(yàn)：陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)性，持續(xù)陽(yáng)性應(yīng)懷疑胃癌的可能3.胃潰瘍患者上腹部疼痛的典型節(jié)律是A.疼痛→進(jìn)食→緩解B.進(jìn)食→緩解→疼痛C.緩解→疼痛→進(jìn)食D.進(jìn)食→疼痛→緩解E.疼痛→進(jìn)食→疼痛15.患者,男性,35歲,患十二指腸潰瘍3年,近日原有疼痛節(jié)律消失,變?yōu)槌掷m(xù)上腹痛,伴頻繁嘔吐,嘔吐物中含有大量隔夜宿食.該患者最可能的并發(fā)癥是A.上消化道出血B.潰瘍穿孔C.幽門(mén)梗阻D.癌變E.復(fù)合性潰瘍16.患者,男性,50歲,胃潰瘍3年,突然上腹劇痛,面色蒼白,出冷汗.查體:全腹壓痛、反跳痛、肌緊張.為明確診斷,應(yīng)急診做哪項(xiàng)檢查?A.胃鏡B.鋇餐檢查C.立位腹部平片D.胸部透視E.腹腔試驗(yàn)性穿刺17.患者,男性,40歲,腹痛、反酸5年,1周來(lái)癥狀加重,并出現(xiàn)夜間痛,進(jìn)食可部分緩解,為明確診斷,首選檢查是A.胃液分析B.胃腸鋇餐C.胃鏡D.腹部CTE.腹部B超23.患者,女性,32歲,上腹部間歇性疼痛3年,空腹及夜間疼痛明顯,進(jìn)食后可緩解.3d前出現(xiàn)黑便,患者出現(xiàn)黑便的原因最可能是A.腸道感染B.胃潰瘍出血C.十二指腸潰瘍出血D.癌變E.應(yīng)激性潰瘍

五、治療要點(diǎn)43湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校原則：消除病因，緩解癥狀、促進(jìn)愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥根除Hp抑制胃酸分泌保護(hù)胃粘膜NSAID潰瘍治療與預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防44湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校根除Hp三聯(lián)療法方案

PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d

克拉霉素500-1000mg/d蘭索拉唑60mg/d

阿莫西林1000-2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑800mg/d（膠體次枸櫞酸鉍）

選擇一種選擇兩種上述劑量分2次口服，療程7天45湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校四聯(lián)療法：PPI+膠體鉍+兩種抗生素。也可用H2RA代替PPI是否繼續(xù)治療：?jiǎn)我恢委?-2W，嚴(yán)重者繼續(xù)抑酸2-4w確定Hp是否根除：應(yīng)在治療完成后不少于4w后進(jìn)行影響Hp根除的因素：耐藥菌株的出現(xiàn)、抗菌藥的不良反應(yīng)、患者依從性差46湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校降低胃酸藥物抗酸藥抑制胃酸藥47湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校抗酸藥弱堿性藥物，中和胃酸、胃蛋白酶活性降低，迅速緩解疼痛。氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂片、胃舒平、樂(lè)得胃等多作為加強(qiáng)止痛的輔助治療48湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校抑制胃酸分泌藥H2RA阻止組胺與H2受體結(jié)合，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少西米替丁（200mg），法莫替?。?0mg），尼扎替丁（150mg），雷尼替丁PPI

可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性，奧美拉唑（20mg）、蘭索拉唑（30mg）,潘托拉唑（40mg）,雷貝拉唑（10mg),埃索拉唑49湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)?？鼓憠A藥：派侖西平（哌吡氮平），不理想促胃液素受體拮抗劑：丙谷胺，不理想50湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPK+壁細(xì)胞H+51湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校保護(hù)胃粘膜藥物硫糖鋁保護(hù)潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性PG合成在酸性環(huán)境下起作用，餐前及睡前1小時(shí)，不宜與制酸劑同服。副作用：便秘枸櫞酸鉍鉀硫糖鋁的作用、抗Hp；副作用：舌苔發(fā)黑、便秘及大便發(fā)黑52湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校前列腺素類(lèi)（米索前列醇）作用：抑制胃酸分泌、增加黏膜的粘液和碳酸氫鹽的分泌、增加黏膜血流副作用：腹瀉、子宮收縮53湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校54湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校55湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫停或減少NSAID的劑量不能暫?；驕p少者應(yīng)用PPI治療高危人群（PU病史、高齡、其他嚴(yán)重疾病者）應(yīng)用NSAID同時(shí)可預(yù)防性用藥，如H2RA、PPI、米索前列醇。56湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防預(yù)防的對(duì)象：有并發(fā)癥的和難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病的潰瘍?nèi)コｋU(xiǎn)因素：Hp、NSAID、吸煙。頻繁復(fù)發(fā)者，注意促胃液素瘤維持治療：多用H2RA標(biāo)準(zhǔn)半量睡前頓服、或10mg/d或20mg每周2-3次口服。57湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校手術(shù)適應(yīng)癥內(nèi)科緊急處理無(wú)效的大出血急性穿孔瘢痕性幽門(mén)梗阻內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍胃癌潰瘍疑有癌變6.增加黏膜抵抗力,促進(jìn)消化性潰瘍愈合的藥物是A.奧美拉唑B.枸櫞酸鉍鉀C.丙谷胺D.雷尼替丁E.氫氧化鋁7.以下屬于根除幽門(mén)螺桿菌的三聯(lián)療法A.奧美拉唑＋膠體次枸櫞酸鉍＋阿莫西林B.奧美拉唑＋硫糖鋁＋阿莫西林C.膠體鉍枸櫞酸鉍＋阿莫西林＋甲硝唑D.膠體次枸櫞酸鉍＋阿莫西林＋奧美拉唑E.甲硝唑＋硫糖鋁＋奧美拉唑9.雷尼替丁抑制胃酸分泌的作用機(jī)制是A.與潰瘍面結(jié)合形成保護(hù)膜B.抑制壁細(xì)胞分泌胃酸C.與鹽酸作用形成水和鹽D.可刺激局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成E.通過(guò)選擇競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合組胺H２受體,使壁細(xì)胞分泌胃酸減少61湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校六、護(hù)理診斷1.疼痛：腹痛2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.焦慮4.知識(shí)缺乏5.潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、穿孔、幽門(mén)梗阻

七、護(hù)理措施62湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校1.一般護(hù)理病室環(huán)境休息與活動(dòng)飲食護(hù)理63湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校飲食護(hù)理進(jìn)餐方式：定時(shí)定量、少食多餐，細(xì)嚼慢咽食物選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、質(zhì)軟、易消化：稀飯、面條、餛飩等。牛奶適量，兩餐之間飲用。脂肪適量。避免粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱和刺激性食物及飲料（濃茶、咖啡等）注意進(jìn)餐情緒64湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校2.病情觀察觀察腹痛、大便及有無(wú)并發(fā)癥65湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校3.對(duì)癥護(hù)理腹痛66湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校4.用藥護(hù)理藥物種類(lèi)常用藥物

不良反應(yīng)

注意事項(xiàng)堿性抗酸劑氫氧化鋁鋁碳酸鎂骨質(zhì)疏松、食欲不振、軟弱無(wú)力、便秘餐后1h和睡前服用，避免與奶制品同服。不宜與酸性食物及飲料同服Ｈ２受體拮抗劑西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神異常、性功能紊亂一過(guò)性肝損害、頭痛腹瀉、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或?qū)⒁蝗談┝吭谒胺?，與抑酸藥聯(lián)用時(shí)，兩藥間隔１h以上。靜脈給藥應(yīng)控制速度，避免低血壓和心律失常質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑頭暈蕁麻疹、皮疹、瘙癢及頭痛等偶有頭痛和腹瀉避免從事高度集中注意力的工作較為嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥67湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校藥物種類(lèi)常用藥物

不良反應(yīng)

注意事項(xiàng)硫糖鋁硫糖鋁便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡宜在進(jìn)餐前1h服用、不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價(jià)前列腺素類(lèi)藥物米索前列醇腹瀉、子宮收縮孕婦忌用膠體鉍枸櫞酸鉍鉀舌苔發(fā)黑、便秘、糞便呈黑色、神經(jīng)毒性餐前半小時(shí)口服，吸管直接吸入，不宜長(zhǎng)期使用68湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校5.胃鏡檢查護(hù)理檢查前準(zhǔn)備：①評(píng)估和解釋?zhuān)虎跈z查前6～8h禁食、禁水；③去除活動(dòng)性假牙，評(píng)估有無(wú)口腔感染；④檢查前10～15分鐘2%利多卡因麻醉咽部，或給予地西泮5-10mg或阿托品0.5mg肌注或靜注69湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校檢查中護(hù)理：①體位；②牙墊置于患者口中；③協(xié)助插入胃鏡；④指導(dǎo)患者做腹式呼吸；⑤協(xié)助醫(yī)生胃黏膜活檢；⑥觀察病人面色、呼吸、脈搏檢查后護(hù)理：①暫禁食1～2h；②術(shù)后休息1天；③指導(dǎo)觀察大便顏色；④若檢查后聲音嘶啞或喉痛，可給與喉片或溫鹽水漱口；⑤清洗和消毒內(nèi)鏡及相關(guān)器械70湖北中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校6.潰瘍相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)評(píng)估患者及家屬疾病知識(shí)了解情況生活規(guī)律和勞逸結(jié)合規(guī)律進(jìn)餐和營(yíng)養(yǎng)均衡戒煙戒酒避免精神緊張

八、健康指導(dǎo)71