成人腸造口護(hù)理

成人腸造口護(hù)理本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤防治中心、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：王泠、高志冬、馬蕊、徐洪蓮、樓征、王志穩(wěn)、田麗、張潔、胡爰玲、鄭美春、丁炎明、鄧俊、周玉潔、胡宏鴦、喻姣花、謝玲女、王靜。1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人腸造口護(hù)理的基本要求、術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。腸造口stoma出于治療目的將一段腸管拉出腹壁外所做的人工回/結(jié)腸開口，糞便由此排出體外。單腔/雙腔造口end/doublestoma回/結(jié)腸連續(xù)性完全中斷，只將腸管近端在腹壁外開口稱為單腔造口，腸管近端和遠(yuǎn)端分別在腹壁外各自開口稱為雙腔造口。祥式造口loopstoma回/結(jié)腸連續(xù)性沒有完全中斷腸管近端和遠(yuǎn)端在腹壁外同一開口。結(jié)腸造口灌洗colostomyirrigation將一定容量的溫水經(jīng)結(jié)腸造口灌入腸腔，以刺激腸蠕動，清除結(jié)腸內(nèi)的糞便及積氣。要求應(yīng)指導(dǎo)患者及照護(hù)者選擇合適的造口護(hù)理用品并掌握其使用。應(yīng)對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估及支持。宜在術(shù)前一天為患者進(jìn)行造口定位。應(yīng)在術(shù)后每天進(jìn)行造口評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚并發(fā)癥并予以處理。宜建立由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理患者。4術(shù)前護(hù)理心理支持應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)，確定存在的主要問題。應(yīng)鼓勵患者說出自己的感受，耐心傾聽。應(yīng)幫助患者認(rèn)識腸造口手術(shù)的目的，增強(qiáng)對手術(shù)成功的信心和康復(fù)的勇氣。造口定位腸造口宜位于腹直肌上，避開疤痕、皺褶、骨隆突或腰帶等部位?；啬c造口宜在右下腹臍與髂前上棘連線中上1/3處或臍、髂前上棘、恥骨聯(lián)合三點(diǎn)形成的三角形的三條中線相交點(diǎn)；乙狀結(jié)腸造口用前述方法定位在左下腹。橫結(jié)腸造口宜在上腹部以臍和肋緣分別做一水平線，兩線之間，且旁開腹中線5?7cm。體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞30kg/m2者，造口位置宜定在腹部隆起的最高處。計(jì)劃行兩個(gè)以上造口手術(shù)者，定位不宜在同一條水平線上，造口之間相距5?7cm。造口定位以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時(shí)能看到造口為宜。宜用手術(shù)記號筆畫實(shí)心圓標(biāo)記造口位置。5術(shù)后護(hù)理5.1造口評估應(yīng)術(shù)后每日進(jìn)行造口評估（見附錄A）,及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口及周圍有無異常情況。5..2心理支持應(yīng)評估患者對造口的接受程度。術(shù)后首次讓患者觀看造口時(shí)，宜在清潔造口及周圍皮膚后。523宜鼓勵患者參與造口自我護(hù)理可安排同伴教育。當(dāng)患者出現(xiàn)拒絕直視或觸摸造口、不愿意參與排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情況時(shí)，應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)師。造口護(hù)理用品的選擇與使用造口護(hù)理用品的選擇a）手術(shù)早期宜選用透明、無碳片、開口袋，康復(fù)期可選擇不透明造口袋。b）排泄物稀薄宜選開口袋，排泄物稠宜選開口袋或閉口袋。c）視力障礙者宜選透明造口袋，手靈活性差者宜選預(yù)開口造口袋。d）腹部平坦或膨隆宜選平面底盤，造口回縮宜選凸面底盤加腰帶。造口底盤發(fā)白或卷邊時(shí)，宜盡快更換，宜在清晨空腹時(shí)進(jìn)行，更換流程見附錄B。造口袋內(nèi)1/3?1/2滿時(shí)，宜排放造口袋內(nèi)排泄物。結(jié)腸造口灌洗乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口患者可每日或隔日進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗，若連續(xù)發(fā)生兩次灌洗間隔有排便現(xiàn)象，則宜調(diào)整灌洗液量或不再進(jìn)行灌洗。應(yīng)提供安全隱蔽、獨(dú)立的衛(wèi)生間或房間，協(xié)助患者坐于馬桶上或便器旁。應(yīng)準(zhǔn)備結(jié)腸造口灌洗用品和39°C~41°C的溫開水1000ml。灌洗前應(yīng)戴手套，用食指探查造口的腸腔走向。灌洗速度宜為100ml/min,成人灌洗量500?1000ml/次。若灌洗過程中患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹痛、頭昏眼花或血壓驟降、脈搏上升等情況，應(yīng)立即停止灌洗。應(yīng)在灌洗后15?30min評估排泄物的顏色、性狀、量等。每次灌洗時(shí)，宜確保液體全部灌入到腸腔內(nèi)。造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理造口出血a）應(yīng)評估出血部位、量。b）造口淺表滲血可壓迫止血，若壓迫無效可撒涂造口護(hù)膚粉或使用藻酸鹽敷料按壓。c）非造口腸腔出血可用浸有1%。腎上腺素溶液的紗布、云南白藥粉等外敷，然后紗布壓迫止血或硝酸銀燒灼止血。止血無效時(shí)報(bào)告醫(yī)生。造口水腫a）應(yīng)評估水腫發(fā)生的時(shí)間、腫脹程度、造口血運(yùn)及排泄情況等。b）黏膜皺褶部分消失的輕度水腫者，可放射狀剪裁造口底盤，剪裁孔徑比造口根部大3?6mm,并觀察水腫消退情況。c）黏膜皺褶完全消失的重度水腫者，可用3%高滲鹽水或50%硫酸鎂浸濕紗布覆蓋在造口黏膜上，2~3次/日，20?30min^。d）合并脫垂者，水腫難以消退且脫垂的腸管無法回納，應(yīng)注意觀察和保護(hù)腸管，并報(bào)告醫(yī)生。造口缺血/壞死a）應(yīng)評估缺血/壞死的范圍、黏膜顏色等。b）宜選用二件式透明造口袋。㈠宜遵醫(yī)囑去除造口周圍碘仿紗布，或?qū)⑷毖獏^(qū)域縫線拆除1-2針，觀察血運(yùn)恢復(fù)情況。d）造口局部缺血/壞死范圍＜2/3者，可在缺血/壞死黏膜上涂撒造口護(hù)膚粉。e）造口缺血/壞死范圍之2/3或完全壞死者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。皮膚黏膜分離a）應(yīng)評估分離的范圍、大小、深度、滲液量、基底組織情況及有無潛行。b）淺層分離，宜用造口護(hù)膚粉噴灑局部；深層分離，宜去除黃色腐肉和壞死組織，可用藻酸鹽敷料充填傷口；合并感染時(shí)，宜使用抗菌敷料。c）上述步驟后宜涂抹防漏膏/條、防漏貼環(huán)或應(yīng)用水膠體敷料隔離。d）分離較深或合并造口回縮者，可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。造口回縮a）應(yīng)評估回縮的程度、造口底盤和周圍皮膚的浸漬情況。b）可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。c）回縮合并狹窄者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。造口狹窄a）應(yīng)評估狹窄的表現(xiàn)及程度。b）若患者食指難以伸入造口，應(yīng)指導(dǎo)患者減少不溶性纖維攝入、增加液體攝入量，可使用糞便軟化劑或暫時(shí)性使用擴(kuò)肛；小指無法伸入造口時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。造口脫垂a）應(yīng)評估腸管脫出時(shí)間、長度、套疊、水腫、血供等情況。b）宜選擇一件式造口袋，并調(diào)整造口底盤的開口大小。c）宜在患者平臥且造口回納后更換造口袋。d）自行回納困難者，宜手法回納；伴水腫時(shí)，待水腫消退后回納?；丶{后均宜使用無孔腹帶包扎。e）脫垂伴缺血壞死或不能手法回納者，應(yīng)囑患者平臥并報(bào)告醫(yī)生。造口旁疝a）應(yīng)評估平臥時(shí)造口旁疝是否還納、可觸及的筋膜環(huán)缺損大小。b）可使用造口腹帶或無孔腹帶包扎，定時(shí)松解后排放排泄物。c）結(jié)腸造口灌洗者應(yīng)停止灌洗。d）造口顏色變暗或持續(xù)疼痛，無氣體、糞便從造口排出，患者食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，或突入疝環(huán)的腸管發(fā)生嵌頓時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。造口周圍皮膚損傷a）應(yīng)評估造口周圍皮膚損傷的部位、顏色、程度、范圍、滲液情況等，判斷損傷類型。b）若為潮濕相關(guān)性皮膚損傷，可使用無刺激皮膚保護(hù)膜、造口護(hù)膚粉或水膠體敷料，必要時(shí)涂抹防漏膏/條或防漏貼環(huán)等。c）若為過敏性接觸性皮炎，應(yīng)停止使用含過敏源的造口護(hù)理用品，遵醫(yī)囑局部用藥。d）若為機(jī)械性皮膚損傷，可根據(jù)情況使用傷口敷料；黏膠相關(guān)性皮膚損傷宜選擇無膠帶封邊的造口底盤，壓力性損傷應(yīng)去除壓力源。造口周圍肉芽腫a）應(yīng)評估肉芽腫的大小、部位、數(shù)量、軟硬度、出血情況等，首次處理肉芽腫時(shí)應(yīng)留標(biāo)本送病理檢查。b）較小肉芽腫，可消毒后使用鉗夾法去除肉芽腫，局部噴灑造口護(hù)膚粉并壓迫止血。c）較大肉芽腫，可用硝酸銀棒分次點(diǎn)灼，一般每3天一次，直至完全消退。d）有蒂肉芽腫，可用無菌縫線套扎根部阻斷血供而使肉芽腫逐漸壞死脫落。e）處理困難的肉芽腫，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。造口周圍毛囊炎a）應(yīng)評估造口周圍毛囊炎的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以明確感染類型，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行藥物治療。b）可使用抗菌皮膚清洗劑清洗造口周圍皮膚，毛發(fā)稠密者及時(shí)剃除。c）局部可用0.9%生理鹽水清洗后外涂抗生素軟膏或粉末。d）有膿腫者，可配合醫(yī)師切開排膿后使用抗菌敷料加水膠體敷料，再粘貼造口袋?；颊呓逃貧w正常生活a）無特殊飲食禁忌，回腸造口和造口狹窄者避免進(jìn)食木耳、菌菇、芹菜等難消化及纖維過長易成團(tuán)食物，可適當(dāng)控制易產(chǎn)氣、異味、辛辣、生冷等食物。b）宜著稍寬松衣服，系腰帶時(shí)，應(yīng)避開造口的位置。c）待手術(shù)切口愈合、體力恢復(fù)，可沐浴和游泳。結(jié)腸造口者可將造口袋揭除后沐浴，回腸造口者宜佩戴造口袋沐??；游泳前造口袋周圍可粘貼防水膠布或彈力膠貼。d）旅游出行前應(yīng)備足造口護(hù)理用品并隨身攜帶。e）體力恢復(fù)后可嘗試恢復(fù)性生活，性生活前排空造口袋或更換新的造口袋，并檢查造口袋的密閉性。回歸正常社交a）當(dāng)手術(shù)切口愈合、體力恢復(fù)后，可回歸工作和社交，但應(yīng)避免從事搬運(yùn)、建筑等重體力勞動。b）參加工作和社交活動前宜排空造口袋或更換新的造口袋，并隨身攜帶造口護(hù)理用品。附錄A（規(guī)范性附錄）

造口評估的項(xiàng)目及內(nèi)容評估項(xiàng)目評估內(nèi)容位置右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、臍部類型按時(shí)間可分為永久造口和臨時(shí)造口，按開口模式可分為單腔造口、雙腔造口和祥式造口顏色正常造口為鮮紅色，有光澤且濕潤。顏色蒼白提示貧血；暗紅色或淡紫色提示缺血；黑褐色或黑色提示壞死高度造口理想高度為1~2cm。若造口高度過于平坦或回縮，易引起潮濕相關(guān)性皮膚損傷；若突出或脫垂，會造成佩戴困難或造口黏膜出血等并發(fā)癥形狀可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形大小可用量尺測量造口基底部的寬度。若造口為圓形應(yīng)測量直徑，橢圓形宜測量最寬處和最窄處，不規(guī)則的可用圖形來表示黏膜皮膚縫合處評估有無縫線松脫、分離、出血、增生等異常情況造口周圍皮膚正常造口周圍皮膚是顏色正常、完整的。若出現(xiàn)皮膚紅、腫、破潰水皰、皮疹等情況，應(yīng)判斷出現(xiàn)造口周圍皮膚并發(fā)癥的類型祥式造口支撐棒評估支撐棒有無松脫、移位、壓迫黏膜和皮膚排泄物一般術(shù)后48s72h開始排泄，回腸造口最初為粘稠、黃綠色的黏液或水樣便，量約1500ml左右，逐漸過渡到褐色、糊樣便、顏色、性狀和氣味等；結(jié)腸造口排泄物為褐色、糊狀或軟便。若排泄物含有血性液體或術(shù)后5d仍無排氣、排便等均為異常附錄B（規(guī)范性附錄）

更換造口袋流程

■口bin粘貼立口底盤，融內(nèi)測即、再由ri向外輕輕水棉樂柔軟的衛(wèi)下紙或海線■口bin粘貼立口底盤，融內(nèi)測即、再由