小 兒 結(jié) 核 病課件

小兒結(jié)核病

(tuberculosisforchildren)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科萬朝敏12/9/20225年制主要內(nèi)容：結(jié)核病的概括兒童結(jié)核病的特點(diǎn)流行病學(xué)臨床類型、表現(xiàn)診斷的特點(diǎn)治療的特點(diǎn)12/9/20225年制一.概況

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病嚴(yán)重危害人們健康的疾病感染率高12/9/20225年制國內(nèi)外流行狀況

(WHOReport2002)世界總?cè)丝诘?/3有潛在TB感染2003年（每10萬人）

新病人140，其中涂片陽性62HIV感染人群11患病率245,涂片陽性109死亡率28中國150萬/年，西部12省、市、自治區(qū)比全國平均高24.4%

12/9/20225年制目標(biāo)：2005年，發(fā)現(xiàn)70%涂片陽性病例2005年成功治療85%的病例到2015年,發(fā)病率下降1990-2015年,TB患病率和死亡數(shù)減半12/9/20225年制12/9/20225年制原因:HIV流行發(fā)達(dá)國家發(fā)病急劇上升HLA-BW35抗原者發(fā)生TB高達(dá)7倍TB耐藥菌增加—平均39.9%(初治耐藥31.7%,復(fù)治耐藥47.8%)

12/9/20225年制

傳染途徑呼吸道為主要傳播途徑消化道感染很少皮膚及胎盤傳播極少12/9/20225年制結(jié)核菌在兒童中的三種表現(xiàn)形式TB暴露Exposure感染Infection病人Disease12/9/20225年制暴露Exposure：與結(jié)核病人接觸后，PPD皮試（-），胸片和癥狀體征（-），三月后PPD皮試可能陽性，成為感染者。

在〈5歲的小兒可能在PPD皮試尚未反應(yīng)的三月內(nèi)發(fā)展成為嚴(yán)重的結(jié)核?。òńY(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核。在〈5歲的小兒主張INH預(yù)防治療，直到感染排除。12/9/20225年制TBinfectionPerson:NotillNotcontagiousGerms:SleepingbutstillaliveSurrounded(walledoff)bybody’sdefensesystem12/9/20225年制感染Infection：PPD皮試呈陽性反應(yīng)無臨床癥狀和體征胸片正常或在肺實(shí)質(zhì)和局部淋巴結(jié)纖維化或鈣化12/9/20225年制Germs:AwakeandmultiplyCausedamagePerson:MayfeelsickTBdisease12/9/20225年制病人Disease：臨床上具有結(jié)核病的癥狀、體征和胸片的改變。臨床表現(xiàn)的輕重和胸片的改變與患兒對TB菌的反應(yīng)、感染TB菌的量有關(guān)，前者更為重要。未治療的小兒結(jié)核感染，40-50%在1-2年內(nèi)發(fā)展成為結(jié)核病。12/9/20225年制兒童TB的特點(diǎn)濃厚感染對TB菌高敏淋巴系統(tǒng)廣泛受累全身播散---肺外結(jié)核預(yù)后并非良性---青春期復(fù)發(fā)率高達(dá)12.7%<6周嬰兒對結(jié)核菌無反應(yīng)小兒一旦感染多為活動性12/9/20225年制????

如何診斷小兒TB?12/9/20225年制

結(jié)核菌素試驗(yàn)(Mantouxtest)致敏淋巴細(xì)胞和巨核細(xì)胞積聚在真皮的血管周圍,在注射局部形成硬結(jié)OTPPD

OldTuberculinPurifiedProteinDerivation

效價(jià)蛋白含量未穩(wěn)定作定量測定有效期42天1年紅暈與硬結(jié)紅暈>硬結(jié)紅暈=硬結(jié)12/9/20225年制方法:

12/9/20225年制3.臨床意義:陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)真陰性假陰性接種過卡介苗未感染過結(jié)核免疫抑制結(jié)核感染感染早期(4-8周)試劑和操作技術(shù)活動性感染

12/9/20225年制疫苗反應(yīng)與自然感染疫苗反應(yīng)自然感染局部反應(yīng)

弱(5-9)強(qiáng)(>10)硬結(jié)形態(tài)

軟色淺邊緣不整硬色深邊緣清楚持續(xù)時間

短長12/9/20225年制TBSKINTEST該試驗(yàn)是唯一發(fā)現(xiàn)無癥狀感染的陰性結(jié)果不能排除結(jié)核病，10%的結(jié)核病兒為陰性，治療后轉(zhuǎn)陽嬰兒接種BCG，80-90%在5歲時為陰性兒童期接種BCG，80-90%在15歲時為陰性12/9/20225年制

實(shí)驗(yàn)室檢查1.病原學(xué):

尋找結(jié)核菌,涂片敏感性30-40%(死菌)培養(yǎng)結(jié)核菌,6-8周BACTEC系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)系統(tǒng)原理:測定分枝桿菌的產(chǎn)物.用于快速鑒別TB菌群與非典型分枝桿菌,分析生長指數(shù).12/9/20225年制痰中查抗酸桿菌，成人70%陽性，小兒20%陽性。小兒結(jié)核病的病原診斷來源，主要靠清晨空腹洗胃，查抗酸桿菌，陽性率30-50%，嬰兒可達(dá)70%。肺外結(jié)核的陽性率〈50%。支氣管鏡檢陽性率低于洗胃，除非是支氣管內(nèi)膜結(jié)核和排除其他肺部疾病12/9/20225年制2.免疫學(xué)檢測評價(jià):未取得滿意的結(jié)果1.抗體:假陰性(1)免疫復(fù)合物的存在(2)局灶化TB病人,細(xì)胞免疫發(fā)育良好的TB病人(3)抑制性T細(xì)胞的增加12/9/20225年制假陽性:相關(guān)抗原或決定簇的原故(1)廣泛的TB感染(2)非TB分枝桿菌的感染(3)組織共同的交差感染2抗原:

痰或其他臨床標(biāo)本的TB菌抗原更有意義Littlevalue!!12/9/20225年制血沉協(xié)助判斷活動性

X線檢查其他檢查

12/9/20225年制tuberculouslymphadenopathy.Hilartuberculosis12/9/20225年制原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核菌初次侵入肺部后的原發(fā)感染包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)核臨床特點(diǎn):

起病緩;臨床癥狀輕重不一;肺部體征不明顯

12/9/20225年制

治療

敏感藥物A 快速繁殖菌INHRFPSMB間斷繁殖菌RFPC慢速繁殖菌PZAD完全休眠菌人體免疫12/9/20225年制短療程6-9月,2-3聯(lián)抗結(jié)核藥常用方案:2HRZ/4HR注意:2月強(qiáng)化4月鞏固兩價(jià)半以上的殺菌藥必須有INHRF

12/9/20225年制結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦,是最嚴(yán)重結(jié)核之一.多發(fā)生于3歲以內(nèi)的嬰幼兒早期診斷及合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵.臨床表現(xiàn):

典型病例起病較緩慢,可分為三期12/9/20225年制Meningitis腦積水交通性和非交通性

腦壓升高腦水腫血管炎腦和顱神經(jīng)損害精氨酸、抗利尿激素升高12/9/20225年制典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)12/9/20225年制診斷:早期診斷靠綜合分析最可靠診斷依據(jù)腦脊液中查見結(jié)核菌早期診斷:病史及臨床表現(xiàn)腦脊液*外觀清或毛玻璃狀,靜止12-24小時后可有薄膜形成,白細(xì)胞在50-500X106/L,以淋巴細(xì)胞為主,糖和氯化物同時降低.(結(jié)腦的典型改變)12/9/20225年制

X線檢查:有粟粒樣改變對結(jié)腦的診斷很有幫助12/9/20225年制腦CT或MRI掃描腦積水,腦室擴(kuò)大等.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性有幫助,陰性不能排除結(jié)腦.12/9/20225年制鑒別診斷:化膿性腦膜炎

易混淆:

嬰兒起病急的結(jié)腦治療不徹底的化腦

12/9/20225年制12/9/20225年制主要鑒別點(diǎn):

化腦結(jié)腦病變部位

腦頂部腦底部顱神經(jīng)損害

少有常見病原化膿菌結(jié)核菌腦脊液氯化物正常低抗化腦治療有效無效12/9/20225年制2病毒性腦膜炎

病程腦脊液蛋白輕度升高或正常,糖和氯化物正常.12/9/20225年制3.隱球菌性腦膜炎起病更慢多有長期免疫功能低下頭痛突出墨汁染色可找到菌體12/9/20225年制治療注意兩個環(huán)節(jié):抗結(jié)核;降顱壓

一般治療:休息營養(yǎng)避免交叉感染抗結(jié)核治療原則:早期適量聯(lián)合規(guī)律全程分段12/9/20225年制1.強(qiáng)化階段

迅速殺滅大量結(jié)核菌聯(lián)合用易透過血腦屏障的殺菌藥4聯(lián)3-4月2.鞏固治療消滅剩余的結(jié)核桿菌2-3聯(lián)總療程大于12月12/9/20225年制

降顱壓脫水:甘露醇7-10天減少腦脊液的產(chǎn)生:乙酰唑胺可用1-3月側(cè)腦室穿刺引流腰穿減壓和鞘內(nèi)注射分流術(shù)12/9/20225年制糖皮質(zhì)激素抑制炎癥滲出;減輕中毒癥狀;有利于腦脊液循環(huán)(1)decreaseinflammation,especiallyinthesubarachnoidspace.(2)reducecerebralandspinalcordoedema.(3)reduceinflammationofsmallbloodvesselsandthereforereducedamagefrombloodflowslowingtotheunderlyingbraintissue.足量1月后減量,療程8-12周.12/9/20225年制ItispossiblethatsteroidsmayharmTBMpatientsbysuppressingtheimmunemechanism.Steroidsmay:(1)suppresstheimmuneresponsetomycobacteria,makingthesystemiceffectsworse;

(2)reduceinflammationofthemeninges,reducingdrugpenetrationintothesubarachnoidspace;

(3)causegastrointestinalhaemorrhage,electrolyteimbalance,hyperglycaemia,infectionsfromfungiorbacteria,andpsychosis.12/9/20225年制

對癥治療水電解質(zhì)紊亂的處理1.稀釋性低鈉血癥:抗利尿激素分泌增多所致.表現(xiàn)為尿少,頭痛驚厥等,治療可用3%氯化鈉,并控制入水量2.腦性失鹽綜合癥:醛固酮分泌減少或促尿鈉排泄激素增多,排鈉多,尿鈉高,尿量不減少,治療先用2:1等張含鈉液補(bǔ)充體液12/9/20225年制結(jié)腦的預(yù)后治療在Stage1，臨床可以痊