老年人腹痛肝臟下移醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文模板

老年人腹痛肝臟下移醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文模板第1例【一般情況】男，65歲?！局髟V】因右上腹部疼痛伴發(fā)熱1月余入院?！粳F(xiàn)病史】患者1個多月前出現(xiàn)右上腹疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。外院查體:腹韌，上腹部飽滿，劍突下及上腹部明顯壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛。查血白細(xì)胞9．87×109/L，中性粒細(xì)胞0．709，紅細(xì)胞2．66×1012/L，血紅蛋白76．0g/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶44．2U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶83U/L，白蛋白28．8g/L。行腹部彩色多普勒超聲(彩超)檢查提示肝右前葉間隙中等回聲團塊；MSCT檢查提示:肝包膜下膿腫，少量腹水，右側(cè)少量胸腔積液。胃鏡檢查示:胃體、胃竇交界處1．0cm×1．0cm潰瘍灶，活檢病理診斷為慢性胃潰瘍。門診行抗感染、抗?jié)冎委?，無明顯好轉(zhuǎn)，1個月后彩超檢查提示:肝臟位置下移，胃腔擴張并位置上移，幽門梗阻?遂來我院?！炯韧贰坑袊啔?、反酸史多年，無明顯上腹部疼痛史?！静轶w】體溫38℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓116/67mmHg。消瘦，精神較差。心肺聽診未見異常。腹部稍隆，右上腹飽滿，劍突下及右上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛明顯，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢膝下輕度指凹性水腫。初步診斷“肝膿腫”“肝炎”“膽囊炎”“結(jié)核”【檢查】查血白細(xì)胞8．4×109/L，中性粒細(xì)胞0．725，紅細(xì)胞2．4×1012/L，血紅蛋白67g/L;總蛋白47g/L，白蛋白20g/L，球蛋白26．3g/L，白蛋白/球蛋白0．77。腹部彩超示:肝右前緣見一8．0cm×5．2cm稍高回聲區(qū)，其內(nèi)可見細(xì)小光點回聲，距體表約2cm。進一步診斷“肝包蟲病”“阿米巴肝膿腫”“腫瘤”“胃淋巴瘤”“慢性穿孔導(dǎo)致膈下膿腫”“胃癌肝轉(zhuǎn)移”“寄生蟲感染”【治療過程】在B超引導(dǎo)下穿刺膿腫抽出淡黃色膿液伴食物殘渣，診斷為胃潰瘍穿孔并右膈下膿腫，行胃穿孔修補術(shù)。術(shù)中見胃竇前壁上方1．0cm×1．0cm大小穿孔，抽出混雜少許食物殘渣的膿液約1000ml后見胃內(nèi)容物(膽汁)溢出，右膈下膿腫膿壁較厚，周圍粘連，膈肌下與胃穿孔處膿腔相連，膈肌下膿腔置管引流，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后膿液細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長，對阿米卡星、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦敏感。予以敏感抗生素抗感染，抗?jié)兯幬锛皩ΠY支持治療，術(shù)后14d痊愈出院?！驹\斷】老年胃潰瘍穿孔【病例分析】胃潰瘍發(fā)生急性穿孔時多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，呈刀割樣，從上腹開始，很快擴散到全腹。老年人的反應(yīng)遲鈍，對疼痛敏感性亦變差。再加上腹肌萎縮對炎癥應(yīng)急反應(yīng)遲鈍，從而使臨床表現(xiàn)與病情變化不一致，當(dāng)胃十二指腸潰瘍急性穿孔后臨床表現(xiàn)較輕，不能真實反映出疾病的嚴(yán)重程度，患者就診時間較晚，導(dǎo)致誤診率高。文獻較多報道本病誤診為闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、腸梗阻等，還有誤診為心絞痛者，誤診為膈下膿腫的病例較少。肝膿腫臨床上有寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝大，彩超、CT即可診斷，必要時可在超聲檢查出液性平段處謹(jǐn)慎行診斷性穿刺，抽出膿液即可證實本病。本例肝臟并不大，穿孔后主要表現(xiàn)為右上腹部局限發(fā)熱，腹CT示肝包膜下膿腫，肝臟彩超示肝右前葉間隙中等回聲團塊，在外院以肝包膜下膿腫治療1月余效果不滿意，雖然胃鏡診斷胃竇慢性潰瘍，但仍未發(fā)現(xiàn)穿孔，可能是胃竇前壁偏上方的穿孔，在平臥時消化液流向右膈下并局限所致。轉(zhuǎn)我院彩超示肝包膜下膿但位置表淺，膿腫穿刺應(yīng)無禁忌，而穿刺抽出膿液和食物殘渣得以確診。分析主要原因為對本病認(rèn)識不夠，不重視病史，忽視診斷性穿刺，導(dǎo)致誤診。本例提示，臨床醫(yī)生要提高對老年人胃潰瘍穿孔不典型表現(xiàn)的認(rèn)識，對既往有胃病史，突發(fā)右上腹疼痛伴發(fā)熱，影像學(xué)檢查示肝包膜下膿腫或右膈下膿腫應(yīng)考慮胃穿孔所致，診斷性穿刺有助于確診。第2例【一般情況】患者男性，34歲。于2012年12月10日急診入院?！静轶w】一般情況尚可，神清合作。血壓157/92mmHg，脈率102次/min，呼吸18次/min。胸部及心、肺未見異常。腹部中度膨隆對稱，右中下腹可見20cm×8cm范圍腹壁軟組織挫傷，皮膚散在多發(fā)淤血斑點。于臍下約4cm處，自左腋前線至右腋前線間可見一橫行腹壁勒壓傷痕，長約50～60cm，沿勒痕可觸及溝槽狀空虛感。中下腹均壓痛，以右中下腹為著；伴輕度肌緊張及反跳痛；移動性濁音（+-）；腸音減弱。右下腹穿刺（-）。左足第1跖趾關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛，關(guān)節(jié)活動受限。初步診斷“內(nèi)出血”“空臟器損傷”“骨折”“內(nèi)臟挫裂傷”“腎損傷”“腹膜后出血”“休克”“脾損傷”【檢查】血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)20.6>10^9/L，血紅蛋白155g/L。腹部彩超示：右下腹腔內(nèi)可見2.7cm液性暗區(qū)。左足正斜位X線片示：左足第1跖骨及拇趾近節(jié)趾骨骨折，均無明顯錯位。其余各項檢查均未見明顯異常。于入院4～5h后，患者腹痛持續(xù)加重，面色不佳，血壓有下降趨勢，心率較前增快，約110～120次/min，腹脹明顯，腹膜炎范圍擴大，程度加重，仍以右中下腹為著。進一步診斷“脾破裂”“腸破裂”“小腸破裂損傷”【治療過程】遂于全身麻醉下行急診剖腹探查術(shù)。經(jīng)右中下腹旁正中切口進腹，術(shù)中所見：右下腹壁各層組織挫傷伴淤血，臍下4cm橫行勒壓處皮下脂肪組織挫傷液化，呈潛行隧道樣伸向兩側(cè)腹壁。腹腔內(nèi)可見暗紅色積血伴凝血塊1500ml左右。小腸系膜及回盲部腸壁漿肌層多處挫裂傷。其中一處系膜裂傷波及后腹壁至回盲部，致回盲部（包括闌尾）及部分升結(jié)腸血運障礙，腸壁顏色發(fā)紺。另一處小腸系膜破裂口伴活動出血，距回盲部30～40cm處對應(yīng)回腸壁血運障礙，腸拌色澤變暗，范圍10cm左右。遂行右半結(jié)腸切除加遠端回腸50～60cm部分切除，行回腸橫結(jié)腸端端吻合。腹壁創(chuàng)傷隧道用吸引器吸出積血及液化壞死脂肪組織，并在吸引器頭引導(dǎo)下沿隧道行多處切口引流，腹帶加壓包扎處理?；謴?fù)順利，術(shù)后1月余電話隨訪，除大便次數(shù)稍多外，一切恢復(fù)良好。【診斷】嚴(yán)重安全帶多發(fā)傷【病例分析】早期診斷：詳盡的病史分析，仔細(xì)的腹部體檢結(jié)合腹腔穿刺結(jié)果分析，對多發(fā)腹部閉合傷的正確診斷仍是最重要的。具有明顯的“時相性”特點，常需由同一位醫(yī)生連續(xù)密切觀察傷情變化才能做出判斷。另一方面，臨床上約有1/3病例早期可能無明顯表現(xiàn)，即所謂的“傷后即刻缺乏征象”之說。使接診后盡管應(yīng)用了各種先進的輔助性診斷手段，但仍有少數(shù)病例需在手術(shù)中方能明確診斷?；蛞蚋雇馄渌课粐?yán)重?fù)p傷掩蓋了腹內(nèi)癥狀，或轉(zhuǎn)移了對腹部傷情的注意等。這些均可影響到早期正確診斷。早期治療：除對少數(shù)危重傷員早期采取“損傷控制性手術(shù)”外，對一般重傷員是否需要早期手術(shù)治療，有賴于是否能夠早期明確診斷。對目前能夠采用的先進檢查后仍未能排除腹內(nèi)臟器損傷或在觀察期間病情加重者，應(yīng)及時進行手術(shù)探查，不能消極等待。對休克病例不宜采用過多輔助檢查，常僅靠病史、體征及腹腔穿刺