上腹疼痛惡心外科治療病歷書寫電子病歷范文模板

上腹疼痛惡心外科治療病歷書寫電子病歷范文模板第1例【一般資料】患者女，25歲?！局髟V】因突然發(fā)生上腹疼痛伴惡心、嘔吐1天入院。否認其他病史，個人史、月經(jīng)婚育史、家族史無特殊?！緰梭w】體溫37.8℃，脈搏80次/分，呼吸25次/分，血壓135/90mmHg(lkPa=7.5mmHg)?？诖綗o紫甜，氣管右偏。左側(cè)胸麻飽滿，叩診呈濁音，呼吸音消失，腸鳴音不明顯。腹肌稍緊張，小腹膨隆，左上腹壓痛，子宮妊娠5個月大，其余無異常。胸腹部X線透視示左側(cè)胸腔液氣胸，左側(cè)膈肌顯示不清，腹腔部分腸管脹氣。血常規(guī)檢査白細胞7.8*10^9/L，中性粒細胞0.90。初步診斷左側(cè)血氣胸？

膈疝？

自發(fā)性脾破裂？食道裂孔疝？

左側(cè)肺大皰破裂出血？【進一步診治】1.

在全身麻醉下急診開胸探查，見左側(cè)胸腔內(nèi)有大量胃液和食物殘渣，縱隔右移，左肺基本未發(fā)育。左側(cè)胸腔被疝入的腹腔內(nèi)容物填塞，包括脾、部分胰腺、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、胃、大網(wǎng)膜、部分回腸和闌尾。疝入物與臟層胸膜無粘連，但表面可見膿苔，胃底后壁見一1.5cm*1.5cm大小的破裂孔。膈肌胸側(cè)壁肋骨肌肉部與膈腳肌肉交界處見7cm*5cm大小缺損，裂口邊緣薄、整齊、未見明顯疝囊。2.

行左胸腔閉式引流，引流液呈米湯樣，可見胃內(nèi)容物，口眼美藍液后立即見藍色液體自引流管流出。進一步診斷

膈疝上消化道穿孔左側(cè)液氣胸【治療過程】全身麻醉下急診開胸探查，吸凈胸腹腔內(nèi)容物，修補胃壁穿孔，覆蓋大網(wǎng)膜。剪開部分膈肌以擴大疝孔，將疝入胸腔的內(nèi)容物逐件還納入腹腔，修補Bochdalek裂孔疝并加固縫合。反復(fù)沖洗胸腔，放置引流后關(guān)胸。另取腹部探査切口，吸凈積液和積膿，并排除其它臟器疾病，放置腹腔引流管后關(guān)腹。術(shù)后1天胎兒娩出、死亡。術(shù)后14天痊愈出院。最終診斷：Bochdalek裂孔疝合并胃穿孔與妊娠【補充知識】Bochdalek裂孔疝是先天性膈疝的一種，多見于要幼兒，成年人鮮見報道。而同時合并胃穿孔和妊娠者更為罕見。本病多發(fā)生在左側(cè)，一般沒有疝囊。疝入的腹腔臟器，可壓迫患者肺臟，使其發(fā)育不良。患者體征多因疝入胸腔內(nèi)容物的多少而有所不同。該患者早期無癥狀，妊娠后腹壓增高，使大量腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔并發(fā)生胃穿孔而發(fā)病。其診斷主要依靠X線檢査和消化道X線鋇餐造影，必要時可做電子計算機斷層掃描(CT)檢査。此例患者胃穿孔后胃液流出造成液氣胸假象，而妊娠加重了膈疝并掩蓋了腹部體征。該病一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)治療。第2例【一般資料】患者女，8歲。【主訴】因“反復(fù)上呼吸道感染發(fā)現(xiàn)心臟雜音”入院?！粳F(xiàn)病史】患者出生后即有進食后不能平臥，易嘔吐，近6個月出現(xiàn)進行性吞咽困難伴胸骨后疼痛，嘔吐頻繁。上消化道X線鋇餐造影示部分胃在胸腔內(nèi)、食管胃連接部有長2.0cm狹窄段，診斷為先天性短食管并食管狹窄（

附圖

上消化道X線鋇餐造影

）。實驗室檢查，血紅蛋白70g/L，大便潛血試驗陽性。否認其他病史，個人史、月經(jīng)婚育史、家族史無特殊。初步診斷

先天性心臟??？

貧血？

賁門失弛緩？

進行性吞咽困難，考慮有食管有梗阻

反流性食管炎？

胃在胸腔里，考慮發(fā)育不良導(dǎo)致的器官畸形

膈疝?【進一步檢查】1.腹部B型超聲波和CT發(fā)現(xiàn)腹部多發(fā)腫物2.心臟彩色超聲心動圖診斷為先天性房間隔缺損。進一步診斷

先天性心臟病導(dǎo)致的反復(fù)上呼吸道感染？

腫瘤？

CT發(fā)現(xiàn)腹部多發(fā)腫物，考慮腫瘤【治療過程】在全身麻醉下左側(cè)開胸探查，術(shù)中見左側(cè)心包完全缺如，心臟裸露于左胸腔，可觸及震顫。部分胃位于縱隔內(nèi)，與周圍組織關(guān)系緊密，食管胃連接部位在下肺靜脈水平，其周圍炎性改變較重，胃左動脈位置明顯上移，腹腔網(wǎng)膜上有多個副脾，最大的6.0cm*5.0cm*5.0cm。行副脾摘除，食管胃部分切除，食管胃弓下吻合。病理診斷：食管潰瘍及瘢痕狹窄，多發(fā)性副脾。最后診斷：先天性短食管合并多器官畸形【補充知識】先天性短食管是一種罕見的畸形，現(xiàn)在多數(shù)人把它歸類于食管裂孔疝，其實，在解剖上是有差異的。Barrett，Swyer，Konrad等闡述了真正的先天性短食管的解剖學(xué)特點：(1)部分胃移至膈上，食管長度比正常短，不能維持胃在膈肌下的正常解剖位置，（2)胃的血液供應(yīng)直接從主動脈分支供應(yīng)，（3）胃前側(cè)無袋形褶疊的腹膜向上突入膈上，（4)膈肌裂孔的腹膜解剖關(guān)系是正常的。本例基本符合上述解剖特點，但在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)直接從主動脈至胃的供應(yīng)血管支。先天性短食管畸形食管入胃的Hiss角變?yōu)殁g角，易導(dǎo)致反流性食管炎，如時間長易導(dǎo)致食管潰瘍、出血和食管狹窄等并發(fā)癥，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。先天性心包缺如也是一種罕見的畸形，術(shù)前一般難以診斷，開胸手術(shù)中刺激心臟易導(dǎo)致心律失常，應(yīng)盡量避免對心臟的刺激，有報道因術(shù)中心律失常而中途放棄手術(shù)者。我們術(shù)中