下肢骨關(guān)節(jié)疾病醫(yī)療管理知識

1下肢骨關(guān)節(jié)疾病的步態(tài)分析與步行訓練勵建安南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院提要步行-人類的特征正常步行異常步行步行訓練輔助步行2步行是人類與其他動物的本質(zhì)區(qū)別人是動物的最高級別，而人和動物的本質(zhì)區(qū)別是什么？是語言、交流、思想、技能、文化？從生物學和生理學的角度，移動方式是本質(zhì)的區(qū)別。步行(walking)是在軀干直立的前提下,通過雙腳的交互動作移行身體的活動方式,是人類有別于其他動物的特征性活動。而其他動物都是以四腳行進、爬行或者游動為基本方式。3步態(tài)(gait)步態(tài)(gait)是步行的行為特征，與年齡、性別、職業(yè)、教育、環(huán)境、疾病等多種因素有關(guān)。這些也是其他動物不具備的因素。4運動模式反射性運動，指運動形式固定，運動機械效率最高，運動的發(fā)生啟動于特定刺激，而不受大腦控制；模式化運動，指大腦皮質(zhì)啟動運動的發(fā)生和控制結(jié)束，但是運動的中間過程和反復進行不需要來自大腦皮質(zhì)的指令，而是由特殊的機制調(diào)節(jié)。這種特殊機制的原理目前不十分清楚，比較公認的是中樞激動發(fā)生器（centralpatterngenerator）的解釋。人類步行是典型的模式化運動。所有人類高技巧的活動通過學習和適應，最終都將進入模式化運動的軌跡。隨意運動，指運動的開始、進行、結(jié)束都是大腦皮質(zhì)控制。人類運動的學習階段、復雜活動、危險環(huán)境的活動等都是典型的隨意運動。56自然步態(tài)的要點(1)合理的步長、步寬、步頻。

(2)上身姿勢穩(wěn)定。

(3)最佳能量消耗。

7步行周期8GaitCycle9GaitCycleContinued101112簡單步態(tài)分分析13步行能力14觀察步速(normalandfast)，10米步行時間間步長及步幅幅(withdry-erasemarker)，足印法簡單量表FAC(FunctionalAmbulationCategory),Dynamicgaitindex,Tinetti,GARS,FIM3D,EMG,Forceplates153D步態(tài)分析系系統(tǒng)16臨床步態(tài)分分析主要內(nèi)內(nèi)容運動學分析析運動力學分分析肌電圖分析析步行能量代代謝分析171、運動學分分析基礎(chǔ)運動學分析析位置、角度度定義速度和加速速度18運動學(Kinematics)分析運動學是步行時肢肢體運動時間和和空間變化化規(guī)律的研究方法法，主要包包括：步行時間與與空間測定定肢體節(jié)段性性運動方向向測定192、運動力學學分析基礎(chǔ)礎(chǔ)2021計算機技術(shù)術(shù)的進步引引起步態(tài)分分析的革命命22運動力學（（Kinetics）分析動力學分析析是對步行時時作用力、、反作用力力的強度、、方向和時時間的研究究方法。牛頓第三定定律（作用用力=反作用力））是動力學學分析的理理論基礎(chǔ)。。233、肌電圖分分析基礎(chǔ)動態(tài)肌電圖圖：指在活活動狀態(tài)下下實時測定定相關(guān)肌肉肉的電生理理活動，以以揭示其活活動狀態(tài)與與步態(tài)關(guān)系系的研究方方法。是臨床步態(tài)態(tài)分析必不不可少的環(huán)環(huán)節(jié)。24肘關(guān)節(jié)屈/伸肌電比較較主動屈曲主動伸展254、能量代謝謝分析氧價（oxygencost，OC）單位：ml/(kg·m)26氣體代謝測測量27異常步態(tài)28足內(nèi)翻+下下垂支撐相早期期和中期由由于踝背伸伸障礙，導導致脛骨前前向移動受受限，從而而促使支撐撐相末期膝膝關(guān)節(jié)過伸伸，以代償償脛骨前移移不足。由由于膝關(guān)節(jié)節(jié)過伸，足足前進推動動力量降低低，使關(guān)節(jié)節(jié)做功顯著著下降。擺動相常導導致患肢地地面廓清能能力降低。。29足內(nèi)翻+下下垂閉鏈運動體體系遠端關(guān)關(guān)節(jié)對整個個體系的影影響最大踝關(guān)節(jié)的改改變將影響響膝、髖、、腰、頭，，甚至肩的的姿態(tài)。因因此對足內(nèi)內(nèi)翻和下垂垂患者，糾糾正此問題題是改善步步態(tài)的第一一要素。30足內(nèi)翻+下下垂相關(guān)肌肉：：脛前肌、、脛后肌、、趾長屈肌肌、腓腸肌肌、比目魚魚肌、拇趾趾長伸肌和和腓骨長肌肌。腓腸肌、比比目魚肌和和趾長屈肌肌活動時間間延長與足足下垂關(guān)系系最為密切切。腓腸肌和比比目魚肌并并非總是表表現(xiàn)一致，，治療時要要加以注意意。31足內(nèi)翻+下下垂通常由于脛脛前肌和脛脛后肌以及及腓腸肌和和比目魚肌肌過分活躍躍所致。有有時與拇趾趾長伸肌過過度活動也也有關(guān)聯(lián)。。如果脛前肌肌和脛后肌肌都與足內(nèi)內(nèi)翻有關(guān)，，治療時必必須要明確確何為主要要因素。32足內(nèi)翻+下下垂注意治療時時如果只緩緩解腓腸肌肌和比目魚魚肌痙攣，，使踝關(guān)節(jié)節(jié)背伸增加加，而趾長長屈肌仍然然保持痙攣攣狀態(tài)，就就有可能加加重足趾屈屈曲畸形。。蹠屈肌痙攣攣矯正之后后，隨著患患者步行增增加，有可可能合并蹠蹠筋膜炎。。33單純足下垂垂主要見于脊脊髓損傷、、兒麻和外外周神經(jīng)損損傷。常見病因：：脛前肌無無活動或活活動時相異異常。表現(xiàn)：擺動動相踝關(guān)節(jié)節(jié)背屈不足足，導致足足擺動相廓廓清障礙。。代償機制：：擺動相增增加同側(cè)屈屈髖、屈膝膝（跨門檻檻步態(tài)），，或下肢劃劃圈行進，，軀干向?qū)?cè)傾斜（（劃圈步態(tài)態(tài)）。踝足矯形器器是主要治治療。34跨閾或垂足足步態(tài)脛前肌麻痹痹者，因足足下垂，擺擺動期髖及及膝屈曲度度代償性增增大，形成成跨越步35拇趾過伸患者步行時時腳拇趾背背伸，常伴伴有足內(nèi)翻翻。動態(tài)肌電圖圖可顯示腓腓腸肌群過過度活躍，，而脛前肌肌活動減弱弱。擺動相相拇趾長伸伸肌加強活活動，以代代償足下垂垂。酚注射拇趾趾長伸肌運運動點，或或肉毒毒素素注射。36拇趾屈曲拇趾長屈肌肌松解拇趾長屈肌肌轉(zhuǎn)移37膝關(guān)節(jié)僵直直膝關(guān)節(jié)僵直直指步態(tài)擺擺動前相和和擺動初期期的關(guān)節(jié)屈屈曲角度<40度（（正常為60度），，同時髖關(guān)關(guān)節(jié)屈曲程程度及時相相均延遲。。擺動相膝關(guān)關(guān)節(jié)屈曲是是由髖關(guān)節(jié)節(jié)屈曲帶動動，髖關(guān)節(jié)節(jié)屈曲減少少將減少膝膝關(guān)節(jié)屈曲曲度，從而而減少其擺擺動相力矩矩。結(jié)果導導致拖足。?；颊咄跀[動相相采用患肢肢劃圈步態(tài)態(tài)、盡量抬抬髖或?qū)?cè)側(cè)下肢踮足足（過早提提踵）來代代償。38膝關(guān)節(jié)僵直直動態(tài)EMG顯示股直直肌、股中中間肌、股股內(nèi)肌和股股外肌過分分活躍，髂髂腰肌活動動降低，有有時臀大肌肌活動增加加。如果同同時存在足足內(nèi)翻，將將加重膝關(guān)關(guān)節(jié)僵直。。39膝過伸膝過伸很常常見，但一一般是代償償性改變，，多見于支支撐相早期期。治療的關(guān)鍵鍵在于糾正正原發(fā)病因因。40膝過伸常見誘因：：蹠屈肌痙攣攣或攣縮導導致膝過伸伸；膝塌陷步態(tài)態(tài)時采用膝膝過伸代償償；支撐相伸膝膝肌痙攣；；軀干前屈時時重力線落落在膝關(guān)節(jié)節(jié)中心前方方，促使膝膝關(guān)節(jié)后伸伸以保持平平衡。41膝關(guān)節(jié)屈曲曲患者在支撐撐相和擺動動相都保持持屈膝姿勢勢。患者在在支撐相時時必須使用用代償機制制以穩(wěn)定膝膝關(guān)節(jié)。由由于患者在在擺動相末末期不能伸伸膝，致使使步長縮短短。腘繩肌、股股四頭肌、、腓腸肌、、比目魚肌肌的動態(tài)肌肌電圖常顯顯示腘繩肌肌內(nèi)側(cè)頭比比外側(cè)頭活活躍，腓腸腸肌通常過過分活躍，，特別是在在擺動相。。42膝關(guān)節(jié)屈曲曲步態(tài)動力學學研究?？煽梢娚煜ナ苁芟薨轶y關(guān)關(guān)節(jié)屈曲增增加。43膝塌陷小腿三頭肌?。ū饶眶~魚肌為主））無力時，，脛骨在支支撐相中期期和后期前前向行進過過分，導致致踝關(guān)節(jié)不不穩(wěn)或膝塌塌陷步態(tài)。?；颊呦リP(guān)節(jié)節(jié)過早屈曲曲，同時伴伴有對側(cè)步步長縮短，，同側(cè)足推推進延遲，，如果患者者采用增加加股四頭肌肌收縮的方方式避免膝膝關(guān)節(jié)過早早屈曲，并并穩(wěn)定膝關(guān)關(guān)節(jié)，將導導致同側(cè)膝膝關(guān)節(jié)在支支撐相末期期屈曲延遲遲，最終導導致伸膝肌肌過用綜合合癥。44膝塌陷患者在不能能維持膝關(guān)關(guān)節(jié)穩(wěn)定時時，必須使使用上肢支支持膝關(guān)節(jié)節(jié)，以進行行代償。相關(guān)肌肉：：腓腸肌-比目魚肌肌和股四頭頭肌。股四四頭肌肌電電活動可延延長和過度度活躍。45髖關(guān)節(jié)內(nèi)收收（剪刀步步態(tài)）擺動相時髖髖關(guān)節(jié)內(nèi)收收，導致剪剪刀樣步態(tài)態(tài)。足支撐撐面積縮小小，致使平平衡困難，，同時影響響擺動相地地面廓清和和肢體前向向運動。必須要明確確原因在于于原發(fā)機制制（內(nèi)收肌肌痙攣）還還是代償機機制（屈髖髖肌力不足足）?？梢砸宰鲀?nèi)收肌肌診斷性封封閉。46髖關(guān)節(jié)屈曲曲主要表現(xiàn)為為支撐相髖髖關(guān)節(jié)屈曲曲，特別在在支撐相中中、后期（（髖關(guān)節(jié)應應該在此期期后伸）。。如果畸形為為單側(cè)，對對側(cè)步長將將縮短。髂腰肌、恥恥骨肌、臀臀大肌、股股直肌、棘棘旁肌的動動態(tài)肌電圖圖常見髂腰腰肌、股直直肌、髖內(nèi)內(nèi)收肌過度度活躍，而而伸髖肌和和棘旁肌減減弱。47髖關(guān)節(jié)屈曲曲膝關(guān)節(jié)常發(fā)發(fā)生繼發(fā)性性屈曲畸形形，加重步步態(tài)障礙。。48臀大肌（髖髖伸?。┎讲綉B(tài)即鵝步臀大肌無力力者，而關(guān)關(guān)節(jié)后伸無無力，足跟跟著地時常常用力將胸胸部后仰，，使重力線線落在髖關(guān)關(guān)節(jié)后方，，以維持夠夠關(guān)節(jié)被動動伸展，站站立中期時時膝關(guān)節(jié)繃繃直，形成成仰胸挺腰腰腹的臀大大肌步態(tài)。。49臀中肌步態(tài)態(tài)臀中肌麻痹痹多由脊髓髓灰質(zhì)炎引引起，一側(cè)側(cè)臀中肌麻麻痹時，不不能固定骨骨盆，也無無力提起、、外展和旋旋轉(zhuǎn)大腿，，髖關(guān)節(jié)側(cè)側(cè)方穩(wěn)定受受到影響，，表現(xiàn)為行行走中患腿腿站立相時時，軀干向向患側(cè)側(cè)彎彎，以避免免健側(cè)骨盆盆下降過多多，從而維維持平衡。。兩側(cè)臀中中肌受損時時，其步態(tài)態(tài)特殊，步步行時上身身左右交替替搖擺，狀狀如鴨步長短腿步態(tài)態(tài)原因：兩下肢長度度不一致單側(cè)下肢疼疼痛、足踝踝畸形導致致支撐面減減小單側(cè)下肢支支撐能力障障礙單側(cè)下肢生生物力線異異常表現(xiàn)：步長不一致致：步長健健腿短、患患腿長支撐時間不不一致：患患腿短，健健腿長軀干擺動增增加50步行訓練臨床上常用用的行走訓訓練工具站立床站立行起架架支具矯形器器Motormed訓練器平行杠訓練練步行訓練器器減重訓練器器拐杖步行訓練的的傳統(tǒng)條件件步行站立平衡肌肉動力支撐力53步行訓練的的前移-新新設(shè)備？54支撐力減重：機器、拐杖矯形器平衡動態(tài)平衡訓練支架動力康復機器人-減重+動力外骨骼支架-支撐+動力步行前訓練練定義：患者者為準備完完成步行練練習進行的的系列訓練練，以提高高患者站立立、平衡、、步行等體體位的適應應能力。傳統(tǒng)設(shè)備與與用具：肌肌力增強訓訓練裝置、、平行杠、、起立床、、手杖、拐拐杖等。步行前訓練練肌力訓練需需要借借助于助行行器或拐杖杖行走的患患者，重點點訓練上肢肢肌力。獨獨立行走者者重點訓練練下肢肌力力。下肢截截肢者進行行殘端肌群群和腹部肌肌肉力量的的訓練。起立床訓練練長期期臥床或脊脊髓損傷患患者，為預預防體位性性低血壓，，可利用起起立床漸漸漸調(diào)整到直直立的狀態(tài)態(tài)。在患者者能夠耐受受身體直立立時，才可可以考慮開開始行走訓訓練。步行前訓練練平行杠內(nèi)訓訓練行行走訓練自自平行杠內(nèi)內(nèi)訓練開始始。站立訓訓練從10～20分鐘/次開始，依依患者體能能狀況改善善而逐漸增增加。在平平行杠內(nèi)行行走訓練時時，其一端端可放置一一面矯正鏡鏡，使患者者能夠看到到自己的步步行姿勢以以便及時矯矯正。步行前訓練練注意事項步行前訓練練時應注意意患者的血血壓變化。。要提供安全全、無障礙礙的環(huán)境。。衣著長度不不可及地，，以防絆倒倒。穿著合適的的鞋及襪，，鞋帶須系系牢，不宜宜赤足練習習。任務(wù)睜眼扶手閉眼扶手睜眼閉眼睜眼泡沫墊睜眼泡沫墊假性反饋睜眼泡沫墊反饋高級平衡策策略訓練64步行訓練定義：患者者自身或利利用不同步步行輔助裝裝置進行步步行能力的的練習。設(shè)備與用用具：平平行杠、、手杖、、拐杖、、助行車車、助行行架、減減重步行行裝置、、步行機機器人、、輪椅等等。步行訓練練平行杠、、助行器器步行訓訓練：適適用于初初期的行行走訓練練，為準準備使用用拐杖或或手杖前前的訓練練；也適適用于下下肢無力力但無癱癱瘓、一一側(cè)偏癱癱或截肢肢患者；；對于行行動遲緩緩的老年年人或有有平衡問問題的患患者，助助行器亦亦可作為為永久性性的依靠靠。助行行器僅適適宜在平平地使用用。助行行器行走走的方法法為，用用雙手分分別握住住助行器器兩側(cè)的的扶手，，提起助助行器使使之向前前移動20-30cm后，邁出出患側(cè)下下肢，再再移動健健側(cè)下肢肢跟進，，如此反反復前進進。步行輔助助器的主主要作用用步行中輔輔助保持持身體平平衡，減減少下肢肢承重，，緩解疼疼痛，改改善步態(tài)態(tài)，改進進步行功功能。單臂操作作的拐杖杖類產(chǎn)品品小巧、、輕便，，但是支支撐面積積小、穩(wěn)穩(wěn)定性差差；雙臂操作作的步行行輔助器器具支撐撐面積大大、穩(wěn)定定性好，，但比較較笨重。。裝有輪子子和手柄柄的助行行器具。。使用時，，推動助助行器前前移。適用于老老年人。。包括兩輪輪、三輪輪和四輪輪式，并并裝有椅椅座、儲儲物筐等等輔助分類——輪式助行行器分類——框式助行行器支撐面積積大、穩(wěn)穩(wěn)定性能能好、價價格低廉廉。類型包括括普通、、交叉步步進、前前輪、助助起等。。普通助行行器使用時需需要提起起助行器器前移，，因此適適用于上上肢有提提握功能能的下肢肢功能障障礙者。。固定式折疊式前輪助行行器前面兩個個支撐腿腿裝有輪輪子或萬萬向輪。。使用時，，推動或或提起助助行器的的后支腳腳前移。。可用于上上肢肌力力差，提提起助行行器行走走困難者者。交叉步進進式助行行器助行器兩兩邊裝有有鉸鏈，，可單側(cè)側(cè)交替推推進助行行器前移移。助起式助助行器助行器呈呈階梯形形，有助助起扶手手和支撐撐扶手。。站起困難難者，可可借助助助起扶手手實現(xiàn)從從坐位到到站位。。前臂支撐撐杖風濕性關(guān)關(guān)節(jié)炎拐拐杖，使使用者將將前臂固固定于臂臂托上方方，利用用前臂支支撐體重重，以達達到輔助助行走的的目的。。適用于于風濕性性關(guān)節(jié)炎炎患者和和因手部部無力無無法使用用手杖、、肘杖和和腋杖者者。肘拐利用前臂臂和手共共同支撐撐，不對對身體局局部產(chǎn)生生壓迫。。普通肘杖杖裝有手柄柄和肘托托單腳支支撐的普普通肘杖杖。比腋腋杖輕便便，但穩(wěn)穩(wěn)定性要要差一些些。利用前臂和手手共同支撐，，不對身體局局部產(chǎn)生壓迫迫；可單側(cè)手手或雙側(cè)手同同時使用，雙雙肘杖同時使使用可減輕下下肢承重，提提高行走的穩(wěn)穩(wěn)定性。上下兩端均可可調(diào)節(jié)。上端端調(diào)節(jié)以適應應前臂長度，，下端調(diào)節(jié)改改變肘杖的高高度。用于需要借助助拐杖助行者者四腳肘杖裝有手柄和肘肘托四腳支撐撐的腋杖。比比腋杖輕便，，但穩(wěn)定性要要差一些。利用前臂和手手共同支撐，，不對身體局局部產(chǎn)生壓迫迫；可單側(cè)手手或雙側(cè)手同同時使用，雙雙肘杖同時使使用可減輕下下肢承重，提提高行走的穩(wěn)穩(wěn)定性。上下兩端均可可調(diào)節(jié)。上端端調(diào)節(jié)以適應應前臂長度，，下端調(diào)節(jié)改改變肘杖的高高度。用于需要借助助拐杖助行者者手杖用單側(cè)手扶持持，分為單腳腳手杖、多腳腳手杖、助站站手杖和坐椅椅手杖。用于有一定平平衡能力下肢肢功能障礙者者和體弱者。。普通手杖用單側(cè)手支撐撐的普通手杖杖，按手杖桿桿類型分為直直桿和彎桿。。用于手有一定定握力，且有有一定平衡能能力的下肢功功能障礙者和和體弱者。助站手杖用單側(cè)手支撐撐，使用者可可利用中間扶扶手從坐位到到站位。用于手有一定定握力，且有有一定平衡能能力的下肢功功能障礙者和和體弱者。三腳手杖支撐面積較單單腳手杖大，，較單腳手杖杖穩(wěn)定。更適用于平衡衡能力欠佳而而使用單腳手手杖不安全者者。四腳手杖屬多腳手杖，，支撐面積較較單腳手杖大大，較單腳手手杖穩(wěn)定。按手杖桿分類類為直桿和彎彎桿，按支撐撐腳分為大四四腳和小四腳腳。更適用于平衡衡能力欠佳而而使用單腳手手杖不安全者者。扶拐步態(tài)兩點步態(tài)三點步態(tài)四點步態(tài)雙拐步行訓練練-拖地步交替拖地步：：將左拐向前前方伸出，再再伸右拐，雙雙足同時拖地地向前移動至至拐腳附近。。同時拖地步：：雙拐同時向向前方伸出，，兩腳拖地移移動至拐腳附附近。雙拐步行訓練練-擺至步移動速度較快快，可減少腰腰部及髖部用用力。雙拐同時向前前方伸出，患患者身體重心心前移，利用用上肢支撐力力使雙足離地地，下肢同時時擺動，雙足足在拐腳附近近著地。適用于雙下肢肢完全癱瘓而而使下肢無法法交替移動的的患者。雙拐步行訓練練-擺過步拄拐步行中最最快速的移動動方式。雙側(cè)拐同時向向前方伸出，，患者手支撐撐，身體重心心前移，上肢肢支撐力使雙雙足離地，下下肢向前擺動動，雙足在拐拐杖著地點前前著地。開始訓練時容容易出現(xiàn)膝關(guān)關(guān)節(jié)屈曲，軀軀干前屈而跌跌倒，應加強強保護。適用于路面寬寬闊，行人較較少的場合，，也適用于雙雙下肢完全癱癱瘓，上肢肌肌力強壯者。。雙拐四點步穩(wěn)定性好、安安全而緩慢的的步行方式。。每次僅移動一一個點，始終終保持四個點點在地面，即即左拐→右足→右拐→左足，如此反反復進行。步行環(huán)境與擺擺至步相同，，適用于骨盆盆上提肌肌力力較好的雙下下肢運動障礙礙者以及老人人或下肢無力力者。雙拐兩點步與正常步態(tài)基基本接近、步步行速度較快快。一側(cè)拐杖與對對側(cè)足同時伸伸出為第一著著地點，然后后另一側(cè)拐杖杖與相對的另另一側(cè)足再向向前伸出作為為第二著地點點。步行環(huán)境與擺擺過步相同。。適用于一側(cè)下下肢疼痛需要要借助于拐杖杖減輕其