呼吸機(jī)波形解析

-.z[推薦]呼吸機(jī)波形分析入門汪均教授著彩圖〔連載完畢〕引言近10年來因微理器和有關(guān)軟件的開展,現(xiàn)代呼吸機(jī)除提供各種有關(guān)監(jiān)測參數(shù)外,同時(shí)能提供機(jī)械通氣時(shí)壓力、流速和容積的變化曲線以及各種呼吸環(huán).目的是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征,來指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣參數(shù),如通氣模式是否適宜、人機(jī)對抗、氣道阻塞、呼吸回路有無漏氣、評估機(jī)械通氣時(shí)效果、使用支氣管擴(kuò)劑的療效和呼吸機(jī)與患者在通氣過程中各自所作之功等.有效的機(jī)械通氣支持或通氣治療是在通氣過程中的壓力、流速和容積相互的作用而到達(dá)以下目的:a.能維持動(dòng)脈血?dú)?血pH的根本要求(即PaCO2和pH正常,PaO2到達(dá)根本期望值如至少>50-60mmHg)b.無氣壓傷、容積傷或肺泡傷.c.患者呼吸不同步情況減低到最少,減少鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑的應(yīng)用.d.患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù).

1．呼吸機(jī)工作過程:上圖中，氣源部份〔GasSource〕是呼吸機(jī)的工作驅(qū)動(dòng)力,通過調(diào)節(jié)高壓空氣和氧氣流量大小的閥門來供給混合氧氣體.氣體流量經(jīng)流速傳感器在毫秒級時(shí)間測定流量,調(diào)整氣體流量閥門(FlowValve)的直徑以控制流量。測定在流速曲線的吸氣流速面積下的積分,計(jì)算出潮氣量.Vt=流速(升/秒)×Ti(流速恒定).圖中控制器〔ControlUnit〕是呼吸機(jī)用于控制吸氣閥和呼氣閥的切換,它受控于肺呼吸力學(xué)改變而引起的呼吸機(jī)動(dòng)作.吸氣控制有:a.時(shí)間控制:通過預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間使吸氣終止,如PCV的設(shè)置Ti或I:E.b.壓力控制:上呼吸道到達(dá)設(shè)置壓力時(shí)使吸氣終止,現(xiàn)巳少用,如PCV的設(shè)置高壓報(bào)警值.c.流速控制:當(dāng)吸氣流速降至預(yù)設(shè)的峰流速%以下(即Esens),吸氣終止.d.容量控制:吸氣到達(dá)預(yù)設(shè)潮氣量時(shí),吸氣終止.呼氣控制有:a.時(shí)間控制:通過設(shè)置時(shí)間長短引起呼氣終止(控制通氣)代表呼氣流速(吸氣閥關(guān)閉,呼氣閥翻開以便呼出氣體),呼氣流速的波形均為同一形態(tài).b.病人觸發(fā):呼吸機(jī)撿測到吸氣流速到吸氣終止標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即切換呼氣(Esens).圖中氣體流量定量閥(DosingFlow-Valve)是控制呼吸機(jī)輸送的氣體流量,由流量傳感器監(jiān)測并控制,如此氣體流量經(jīng)Y形管進(jìn)入病人氣道以克制氣道粘性阻力，再進(jìn)入肺泡的容積以克制肺泡彈性阻力.通過翻開和關(guān)閉呼氣閥,即控制了吸氣相和呼氣相.在吸氣時(shí)呼氣閥是關(guān)閉的.假設(shè)壓力,容量或吸氣時(shí)間到達(dá)設(shè)置值,呼氣閥即翻開,排出呼出氣體.呼氣閥后的PEEP閥是為了維持呼氣末氣道壓力為正壓(即0cmH2O以上),目的是克制內(nèi)源性(PEEPi);維持肺泡的開.由于各廠圖形處理軟件不一,故顯示的波形和環(huán)稍有差異,但對波形的判斷並無影響.為便識別吸、呼氣相,本波形分析一律以綠色代表吸氣,以蘭色代表呼氣.2.流量-時(shí)間曲線(F-Tcurve)流速定義:呼吸機(jī)在單位時(shí)間在兩點(diǎn)之間輸送出氣體的速度,單位為cm/s或m/s.流量:是指每單位時(shí)間通過*一點(diǎn)的氣體容量.單位L/min或L/sec目前在臨床上流速、流量均混用!本文遵守習(xí)稱.流量-時(shí)間曲線的橫座標(biāo)代表時(shí)間(sec),縱座標(biāo)代表流速(Flow=),流速(量)的單位通常是"升/分"(L/min或LPM).在橫座標(biāo)的上部代表吸氣(綠色),吸氣流量(呼吸機(jī)吸氣閥翻開,呼氣閥關(guān)閉,氣體輸送至肺),曾有八種波形(見下列圖).目前多使用方波和遞減波.橫座標(biāo)的下部代表呼氣(蘭色)(呼吸機(jī)吸氣閥關(guān)閉,呼氣閥翻開以便病人呼出氣體).呼氣流量波形均為同一形態(tài),只有呼氣流量的振幅大小和呼氣流量回復(fù)到零時(shí)間上差異.圖.各種吸、呼氣流量波形A.指數(shù)遞減波B.方波C.線性遞增波D.線性遞減波E.正弦波F.50%遞減波G.50%遞增波H.調(diào)整正弦波2.1.吸氣流量波形(Fig.1)恒定的吸氣流速是指在整個(gè)吸氣時(shí)間呼吸機(jī)輸送的氣體流量恒定不變,故流速波形呈方形,(而PCV時(shí)吸氣流量均采用遞減形-即流量遞減),橫軸下虛線局部代表呼氣流速(在呼氣流量波形另行討論)

Fig.1吸氣流量恒定的曲線形態(tài)1:代表呼吸機(jī)輸送氣體的開場:取決于a)預(yù)設(shè)呼吸周期的時(shí)間巳到達(dá),呼氣轉(zhuǎn)換為吸氣(時(shí)間切換)如控制呼吸(CMV).b)患者吸氣努力到達(dá)了觸發(fā)閥,呼吸機(jī)開場輸送氣體,如輔助呼吸(AMV).2:吸氣峰流量(PIF或PF):在容量控制通氣(VCV)時(shí)PIF是預(yù)設(shè)的,直接決定了Ti或I:E.在PCV和PSV時(shí),PIF的大小決定了潮氣量大小、吸氣時(shí)間長短和壓力上升時(shí)間快慢.3:代表吸氣完畢,呼吸機(jī)停頓輸送氣體.此時(shí)巳完成預(yù)設(shè)的潮氣量(VCV)或壓力巳達(dá)標(biāo)(PCV),輸送的流量巳完成(流速切換),或吸氣時(shí)間已達(dá)標(biāo)(時(shí)間切換).4→5:代表整個(gè)呼氣時(shí)間:包括從呼氣開場到下一次吸氣開場前這一段時(shí)間.6:1→4為吸氣時(shí)間:在VCV中其長短由預(yù)設(shè)的潮氣量,峰流速和流速波型所決定,它尚包含了吸氣后摒氣時(shí)間(VCV時(shí)摒氣時(shí)間無氣體流量輸送到肺,PCV時(shí)無吸氣后摒氣時(shí)間).7:代表一個(gè)呼吸周期的時(shí)間(TCT):TCT=60秒/頻率.吸氣流量的波型(類型)(Fig.2)根據(jù)吸氣流量的形態(tài)有方波,遞減波,遞增波,和正弦波,在定容型通氣(VCV)中需預(yù)設(shè)頻率,潮氣量和峰流量,并選擇不同形態(tài)的吸氣流量波.!(見Fig.2以方波作為比照)正弦波是自主呼吸的波形，其在呼吸機(jī)上的療效無從證明(指在選擇流速波形時(shí)),巳少用.霧化吸入或欲使吸氣時(shí)間相對短時(shí)多數(shù)用方波.Fig.2吸氣流速波型圖2中流速以方波作為比照(以虛線表示),在流速,頻率和潮氣量均不變情況下,方波由于流速恒定不變,故吸氣時(shí)間最短,其他波形因的遞減,遞增或正弦狀,因它們的流速均非恒定不變,故吸氣時(shí)間相應(yīng)延長.方波:是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間所輸送的氣體流量均按設(shè)置值恒定不變,故吸氣開場即到達(dá)峰流速,且恒定不變持續(xù)到吸氣完畢才降為0.故形態(tài)呈方形遞減波:是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間,起始時(shí)輸送的氣體流量立即到達(dá)峰流速(設(shè)置值),然后逐漸遞減至0(吸氣完畢),以壓力為目標(biāo)的如定壓型通氣(PCV)和壓力支持(PSV=ASB)均采用遞減波.遞增波:與遞增波相反,目前根本不用.正弦波:是自主呼吸的波形.吸氣時(shí)吸氣流速逐漸到達(dá)峰流速而吸氣末遞減至0,(比方波稍緩慢而比遞減波稍快).呼氣流速波除流速振幅大小和流速回至基線(即0流速)的時(shí)間有所不同外,在形態(tài)上無差異.2.1.2AutoFlow(自動(dòng)變流)(見Fig.3)AutoFlow并非流速的波形,而是呼吸機(jī)在VCV中一種功能.呼吸機(jī)根據(jù)當(dāng)前呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力及設(shè)置的潮氣量,計(jì)算出下一次通氣時(shí)所需的最低氣道峰壓,自動(dòng)控制吸氣流量,由起始方波改變?yōu)闇p速波,在預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間完成潮氣量的輸送.

Fig.3AutoFlow吸氣流速示意圖圖3左側(cè)為控制呼吸，由原方波改變?yōu)闇p速波形(非遞減波),流速曲線下的面積=Vt.圖右側(cè)當(dāng)阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí),每次供氣時(shí)的最高氣道壓力變化幅度在+3--3cmH2O之間,不超過報(bào)警壓力上限5cmH2O.在平臺(tái)期允許自主呼吸,適用于各種VCV所衍生的各種通氣模式.吸氣流量波形(F-Tcurve)的臨床應(yīng)用.1吸氣流速曲線分析--鑒別通氣類型(Fig.4)Fig.4根據(jù)吸氣流速波形型鑒別通氣類型圖4左側(cè)和右側(cè)可為VCV的強(qiáng)制通氣時(shí),由操作者預(yù)選吸氣流速的波形，方波或遞減波.中圖為自主呼吸的正弦波.吸氣、呼氣峰流速比機(jī)械通氣的正弦波均小得多.右側(cè)圖假設(shè)是壓力支持流速波,形態(tài)是遞減波,但吸氣流速可未遞減至0,而突然下降至0,這是由于在吸氣過程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度(Esens)的閾值,使吸氣切換為呼氣所致,壓力支持(PS)只能在自主呼吸根底上才有作用.這三種呼吸類型的呼氣流速形態(tài)相似,差異僅是呼氣流速大小和持續(xù)時(shí)間長短不一..2判斷指令通氣在吸氣過程中有無自主呼吸(Fig.5)0Fig.5指令通氣過程中有自主呼吸圖5中A為指令通氣吸氣流速波,B、C為在指令吸氣過程中在吸氣流速波出現(xiàn)切跡,提示有自主呼吸.人機(jī)不同步,在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近完畢時(shí)又出現(xiàn)切跡,(自主呼吸)使呼氣流速減少.*.2評估吸氣時(shí)間(Fig.6)ppFig.6評估吸氣時(shí)間圖6是VCV采用遞減波的吸氣時(shí)間:A:是吸氣末流速巳降至0說明吸氣時(shí)間適宜且稍長,在VCV中設(shè)置了〞摒氣時(shí)間〞.(注意在PCV無吸氣后摒氣時(shí)間).B:的吸氣末流速突然降至0說明吸氣時(shí)間缺乏或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度(Esens)巳達(dá)標(biāo)(下述),切換為呼氣.只有相應(yīng)增加吸氣時(shí)間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加..4從吸氣流速檢查有泄漏(Fig.7)Fig.7呼吸回路有泄漏當(dāng)呼吸回路存在較大泄漏,(如氣管插管氣囊泄漏,NIV面罩漏氣,回路連接有泄漏)而流量觸發(fā)值又小于泄漏速度,使吸氣流速曲線基線(即0升/分)向上移位(即圖中淺綠色局部)為實(shí)際泄漏速度,使下一次吸氣間隔期延長,此時(shí)宜適當(dāng)加大流量觸發(fā)值以補(bǔ)償泄漏量，在CMV或NIV中,因回路連接,面罩或插管氣囊漏氣可見及..5根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度(Esens)(Fig.8)Fig.8根據(jù)吸氣峰流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度左圖為自主呼吸時(shí),當(dāng)吸氣流速降至原峰流速10→25%或?qū)嶋H吸氣流速降至10升/分時(shí),呼氣閥門翻開呼吸機(jī)切換為呼氣.此時(shí)的吸氣流速即為呼氣靈敏度(即Esens).現(xiàn)代的呼吸機(jī)呼氣靈敏度可供用戶調(diào)節(jié)(Fig.8右側(cè)).右側(cè)圖A因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的Esens過低,以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣,使吸氣時(shí)間過長.B適當(dāng)?shù)貙sens調(diào)高及時(shí)切換為呼氣,但過高的Esens使切換呼氣過早,無法滿足吸氣的需要.故在PSV中Esens需和壓力上升時(shí)間一起來調(diào)節(jié),根據(jù)F-T,和P-T波形來調(diào)節(jié)更理想..6Esens的作用(Fig.9)Fig.9Esens的作用圖9為自主呼吸+PS,原PS設(shè)置15cmH2O,Esens為10%.中圖因呼吸頻率過快、壓力上升時(shí)間太短,而Esens設(shè)置太低,吸氣峰流速過高以致PS過沖超過目標(biāo)壓,呼吸機(jī)持續(xù)送氣,TI延長,人機(jī)易對抗.經(jīng)將Esens調(diào)高至30%,減少TI,解決了壓力過沖,此Esens符合病人實(shí)際情況.2.2呼氣流速波形和臨床意義呼氣流速波形其形態(tài)根本是相似的,其差異在呼氣波形的振幅和呼氣流速持續(xù)時(shí)間時(shí)的長短,它取決于肺順應(yīng)性,氣道阻力(由病變情況而定)和病人是主動(dòng)或被動(dòng)地呼氣.(見Fig.10)1:代表呼氣開場.2:為呼氣峰流速:正壓呼氣峰流速比自主呼吸的稍大一點(diǎn).3:代表呼氣的完畢時(shí)間(即流速回復(fù)到0),4:即1–3的呼氣時(shí)間5:包含有效呼氣時(shí)間4,至下一次吸氣流速的開場即為整個(gè)呼氣時(shí)間,結(jié)合吸氣時(shí)間可算出I:E.TCT:代表一個(gè)呼吸周期=吸氣時(shí)間+呼氣時(shí)間初步判斷支氣管情況和主動(dòng)或被動(dòng)呼氣(Fig.11)圖11左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常,呼氣峰流速大,呼氣時(shí)間稍短,實(shí)線反映呼氣阻力增加,呼氣峰流速稍小,呼氣時(shí)延長.右側(cè)圖虛線反映是病人的自然被動(dòng)呼氣,而實(shí)線反映了是患者主動(dòng)用力呼氣,單純從本圖較難判斷它們之間差異和性質(zhì).尚需結(jié)合壓力-時(shí)間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì).判斷有無源性呼氣末正壓(Auto-PEEP/PEEPi)的存在(Fig.12)Fig.12為三種不同的Auto-PEEP呼氣流速波形圖12吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個(gè)吸氣相開場之前呼氣流速突然回到0,這是由于小氣道在呼氣時(shí)過早地關(guān)閉,以致吸入的潮氣量未完全呼出,使局部氣體阻滯在肺泡產(chǎn)生正壓而引起Auto-PEEP(PEEPi).注意圖中的A,B和C,其突然降至0時(shí)呼氣流速上下不一,B最高,依次為A,C.實(shí)測Auto-PEEP壓力大小也與波形相符合.Auto-PEEP在新生兒,幼嬰兒和45歲以上正常人平臥位時(shí)為3.0cmH2O.呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng),反比通氣，肺部疾病(COPD)或肥胖者均可引起PEEPi.臨床上醫(yī)源性PEEP=所測PEEPi×0.8.如此即翻開過早關(guān)閉的小氣道而又不增加肺容積.評估支氣管擴(kuò)劑的療效(Fig.13)Fig.13呼氣流速波形對支氣擴(kuò)大劑療效評估圖13中支氣管擴(kuò)劑治療前后在呼氣流速波上的變化,A:呼出氣的峰流速,B:從峰流速逐漸降至0的時(shí)間.圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加,B有效呼出時(shí)間縮短,說明用藥后支氣管情況改善.另尚可監(jiān)測Auto-PEEP有無改善作為佐證.3.壓力-時(shí)間曲線3.1VCV的壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve)(Fig.14)呼吸周期由吸氣相和呼氣相所組成.在VCV中吸氣相尚有無流速期是無氣體進(jìn)入肺(即吸氣后摒氣期-吸氣后平臺(tái)),PCV的吸氣相是始終為有流速期(無吸氣后摒氣).在呼氣時(shí)均有呼氣流速.在壓力-時(shí)間曲線上吸氣相和呼氣相的基線壓力為0或0以上(即PEEP).壓力-時(shí)間曲線反映了氣道壓力(Paw)的逐步變化(Fig.14),縱軸為氣道壓力,單位是cmH2O(1cmH2O=0.981mbar),橫軸是時(shí)間以秒(sec)為單位,基線壓力為0cmH2O.橫軸上正壓,橫軸下為負(fù)壓.Fig.14VCV的壓力-時(shí)間曲線示意圖圖14為VCV,流速恒定(方波)時(shí)氣道壓力-時(shí)間曲線,氣道壓力等于肺泡壓和所有氣道阻力的總和,并受呼吸機(jī)和肺的阻力及順應(yīng)性的影響.當(dāng)呼吸機(jī)阻力和順應(yīng)性恒定不變時(shí),壓力-時(shí)間曲線卻反映了肺部情況的變化.A至B點(diǎn)反映了吸氣起始時(shí)所需克制通氣機(jī)和呼吸系統(tǒng)的所有阻力,A至B的壓力差(△P)等于氣道粘性阻力和流速之乘積(△P=R×),阻力越高或選擇的流速越大,則從A上升至B點(diǎn)的壓力也越大,反之亦然.B點(diǎn)后呈直線狀增加至C點(diǎn)為氣道峰壓(PIP),是氣體流量翻開肺泡時(shí)的壓力,在C點(diǎn)時(shí)通氣機(jī)輸送預(yù)設(shè)潮氣量的氣道峰壓.A至C點(diǎn)的吸氣時(shí)間(Ti)是有流速期,D至E點(diǎn)為吸氣相〞吸氣后摒氣〞為無流速期.與B至C點(diǎn)壓力曲線的平行的斜率線(即A-D),其&*8710;P=VtｘErs(肺彈性阻力),Ers=1/C即靜態(tài)順應(yīng)性的倒數(shù),Ers=VT/Cstat).C點(diǎn)后壓力快速下降至D點(diǎn),其下降速度與從A上升至B點(diǎn)速度相等.C至D點(diǎn)的壓力差主要是由氣管插管的徑所決定,徑越小C-D壓差越大.D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)進(jìn)展氣體交換時(shí)的壓力,取決于順應(yīng)性和潮氣量的大小.D-E的壓力假設(shè)輕微下降可能是吸入氣體在不同時(shí)間常數(shù)的肺泡區(qū)再分佈過程,或整個(gè)系統(tǒng)(指通氣機(jī)和呼吸系統(tǒng))有泄漏.通過靜態(tài)平臺(tái)壓測定,即可計(jì)算出氣道阻力(R)和順應(yīng)性(C),PCV時(shí)只能計(jì)算順應(yīng)性而無阻力計(jì)算.E點(diǎn)開場是呼氣開場,依靠胸廓、肺彈性回縮力使肺氣體排出體外(被動(dòng)呼氣),呼氣完畢氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平(0或PEEP).PEEP是呼氣完畢維持肺泡開放防止萎陷的壓力.平均氣道壓(meanPaw或Pmean)(Fig.15)平均氣道壓(MAP)在正壓通氣時(shí)與肺泡充盈效果和心臟灌注效果相關(guān)(即氣體交換),在一定的時(shí)間間隔計(jì)算N個(gè)壓力曲線下的區(qū)域面積而得,直承受吸氣時(shí)間影響.氣道峰壓,PEEP,吸/呼比和肺含水量均影響它的升降.圖中A-B為吸氣時(shí)間,B-C為呼氣時(shí)間,PIP=吸氣峰壓,呼吸基線=0或PEEP.一般平均氣道壓=10-15cmH2O,不大于30cmH2O.在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比)(Fig.16)VCV通氣時(shí),調(diào)節(jié)吸氣峰流速即調(diào)正吸氣時(shí)間(Ti)或I/E比.圖16中A處因吸氣流速設(shè)置太低,吸氣時(shí)間稍長,故吸氣峰壓也稍低.在B處設(shè)置的吸氣流速較大,吸氣時(shí)間也短,以致壓力也稍高,故在VCV時(shí)調(diào)節(jié)峰流速既要考慮Ti,I/E比和Vt,也要考慮壓力上限.結(jié)合流速,壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速即可到達(dá)預(yù)置的目的.3.2PCV的壓力-時(shí)間曲線(Fig.17)Fig.17PCV的壓力-時(shí)間曲線虛線為VCV,實(shí)線為PCV的壓力曲線.與VCV壓力-時(shí)間曲線不同,PCV的氣道壓力在吸氣開場時(shí)從基線壓力(0或PEEP)增至預(yù)設(shè)水平呈平臺(tái)樣並保持恒定,是受預(yù)設(shè)壓力上升時(shí)間控制.PCV的氣體流量在預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間均呈遞減形.在呼氣相,壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平,本圖提示了在一樣頻率、吸氣時(shí)間、和潮氣量情況下PCV的平臺(tái)樣壓力比VCV吸氣末平臺(tái)壓稍低.呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓將無法到達(dá)預(yù)置水平.壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度)(Fig.18)以壓力為目標(biāo)的通氣(如PCV,PSV),壓力上升時(shí)間是在吸氣時(shí)間使預(yù)設(shè)的氣道壓力到達(dá)目標(biāo)壓力所需的時(shí)間,事實(shí)上是呼吸機(jī)通過調(diào)節(jié)吸氣流速的大小,使到達(dá)預(yù)設(shè)壓力的時(shí)間縮短或延長.Fig.18PCV和PSV壓力上升時(shí)間與吸氣流速的關(guān)系圖18是PCV或PSV(ASB)壓力上升時(shí)間在壓力,流速曲線上的表現(xiàn).a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間,快慢不一.調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少,a,b,c流速上下不一,導(dǎo)致壓力上升時(shí)間快慢也不一.吸氣流速越大,壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短(上圖)，相應(yīng)的潮氣量亦增加.反之亦然.流速圖a有短小的呼氣流速波是由于到達(dá)目標(biāo)壓有壓力過沖,主動(dòng)呼氣閥釋放壓力過沖所致,壓力上升時(shí)間的名稱和所用單位各廠設(shè)置不一.如Evita設(shè)定的是時(shí)間0.05-2.0s(4),PB-840是流速加速%FAP50-100%,而Servo-i為占吸氣時(shí)間的%.3.3臨床意義評估吸氣觸發(fā)閾和吸氣作功大小(Fig.19)Fig.19評估吸氣作功大小圖19為CPAP模式,根據(jù)吸氣負(fù)壓上下和吸氣相負(fù)壓觸發(fā)面積(PTP=壓力時(shí)間乘積),可初步對患者吸氣用力是否到達(dá)預(yù)置觸發(fā)閾和作功大小作定性判斷.負(fù)壓幅度越大,引起觸發(fā)時(shí)間越長,PTP越大,病人吸氣作功越大.圖中a.吸氣負(fù)壓小,吸氣時(shí)間短,吸氣相面積小,吸氣作功也小.b.c.吸氣負(fù)壓大,吸氣時(shí)間長,吸氣相面積大,吸氣作功也大.是否到達(dá)觸發(fā)閾在壓力曲線上,可見及觸發(fā)是否引起吸氣同步.評估平臺(tái)壓(Fig.20)Fig.20評估平臺(tái)壓在PCV或PSV時(shí),假設(shè)壓力曲線顯示無平臺(tái)樣壓力,如圖20A所示,PCV的吸氣時(shí)間巳消逝,但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(tái)樣壓力.應(yīng)先排除壓力上升時(shí)間是否設(shè)置太長,呼吸回路有無漏氣.如為VCV時(shí),設(shè)置的吸氣流速是否符合病人需要或未設(shè)置吸氣后摒氣(需同時(shí)檢查流速曲線和呼出潮氣量是否達(dá)標(biāo)以查明原因).此外有的呼吸機(jī)因吸氣流速不穩(wěn)定,也會(huì)出現(xiàn)這種情況呼吸機(jī)持續(xù)氣流對呼吸作功的影響(Fig.21)Fig.21持續(xù)氣流對呼吸作功的影響圖21中,呼吸機(jī)提供的持續(xù)氣流增加時(shí),Paw在自主呼吸中基線壓力下是降低的,同時(shí)呼氣壓力增加(因呼氣時(shí)持續(xù)氣流使阻力增加).正確使用持續(xù)流速使吸氣作功最小,而在呼氣壓力并無過份增加,在本病例中,當(dāng)持續(xù)氣流為10-20L/min時(shí),在吸氣作功最小,呼氣壓力稍有增加.但持續(xù)氣流增至30L/min則呼氣作功明顯增加.本圖是患者自主呼吸(CPAP=5cmH2O),流速波形為正弦波,圖中的病人呼吸流速和潮氣量均無變化.識別通氣模式通過壓力-時(shí)間曲線可識別通氣模式,如CMV/AMV,SIMV,SPONT(CPAP),BIPAP等..1自主呼吸(SPONT/CPAP)的吸氣用力和壓力支持通氣(PSV/ASB)(Fig.22)Fig.22自主呼吸和壓力支持通氣的壓力-時(shí)間曲線圖22均為自主呼吸使用了PEEP,在A處曲線在基線處向下折返代表吸氣,而B處曲線向上折返代表呼氣,此即是自主呼吸,假設(shè)基線壓力大于0的自主呼吸稱之為CPAP.右側(cè)圖吸氣開場時(shí)有向下折返波以后壓力上升,第一個(gè)為PCV-AMV,第二個(gè)為自主呼吸+PSV,PS一般無平臺(tái)樣波形出現(xiàn)(除非呼吸頻率較慢且壓力上升較快),注意壓力支持通氣是必需在患者自主呼吸根底上才可有壓力支持,而自主呼吸的吸氣時(shí)間并非恒定不變,因此根據(jù)吸氣時(shí)間和肺部情況同時(shí)需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度..2控制機(jī)械通氣(CMV)和輔助機(jī)械通氣(AMV)的壓力-時(shí)間曲線,Fig.23Fig.23CMV(左側(cè))和AMV(右側(cè))的壓力-時(shí)間曲線圖中基線壓力未回復(fù)到0,是由于使用了PEEP.且患者觸發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā),左側(cè)圖在基線壓力均無向下折返小波(A),呼吸機(jī)完全控制患者呼吸,為CMV模式.右側(cè)在吸氣開場均有向下折返的壓力小波,這是患者吸氣努力到達(dá)觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)展了一次輔助通氣,為AMV模式.假設(shè)使用了流速觸發(fā),則不管是CMV或AMV,在基線壓力可能無向下折返小波,這需視設(shè)置的流量觸發(fā)值而定..3同步間歇指令通氣(SIMV)Fig.24.Fig.24SIMV的壓力波形示意圖SIMV在一個(gè)呼吸周期有強(qiáng)制通氣期和自主呼吸期.觸發(fā)窗有在自主呼吸末端(呼吸周期末端),也有觸發(fā)窗位于強(qiáng)制通氣起始端(呼吸周期起始端).假設(shè)病人的呼吸努力在觸發(fā)窗到達(dá)觸發(fā)閾,呼吸機(jī)即同步強(qiáng)制通氣.在隨后的自主呼吸的吸氣用力即使到達(dá)觸發(fā)閾也僅給于PS(需預(yù)設(shè)).假設(shè)在觸發(fā)窗無同步觸發(fā)且強(qiáng)制呼吸頻率的周期巳逝過,則在下一個(gè)呼吸周期自動(dòng)給于一次強(qiáng)制通氣.因觸發(fā)窗縮短了有效的SIMV時(shí)間,即圖中所示&*8710;T,由此可防止SIMV的頻率增加.圖24的觸發(fā)窗是在呼吸周期末端!觸發(fā)窗在強(qiáng)制通氣期或在自主呼吸期末,各廠設(shè)計(jì)不一,觸發(fā)窗時(shí)限也不一.圖24a是觸發(fā)窗在強(qiáng)制通氣期(即呼吸周期起始端〕Fig.24a同步間歇指令通氣(SIMV)圖24a中方框局部是SIMV的觸發(fā)窗位于呼吸周期的起始段強(qiáng)制通氣期,在觸發(fā)窗期間自主呼吸到達(dá)觸發(fā)閾,呼吸機(jī)即同步輸送一次指令(強(qiáng)制)通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),假設(shè)無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí),在自主呼吸期完畢時(shí)(即一個(gè)呼吸周期完畢)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣.此后在自主呼吸期的剩余時(shí)間允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力到達(dá)觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個(gè)方框說明觸發(fā)窗期巳消逝,呼吸機(jī)給于一次強(qiáng)制通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期自主呼吸力到達(dá)觸發(fā)閾,呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣..4雙水平正壓通氣(BIPAP)Fig.25Fig.25BIPAP的壓力-時(shí)間曲線BIPAP屬于PCV所衍生的模式,即在兩個(gè)不同壓力水平上患者進(jìn)展自主呼吸見圖25上圖.高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺(tái)壓,低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP,Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(Ti),Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間(Te),呼吸機(jī)的頻率=60/Thigh+Tlow.下列圖左側(cè)起始是PCV吸氣峰壓呈平臺(tái)狀無自主呼吸.隨后的高壓或低壓水平上均有自主呼吸+壓力支持.PH和PL的PS最大值不大于Phigh+2cmH2O..5BIPAP和VCV在壓力-時(shí)間曲線上差異Fig.26VCV可選用不同流速波,在壓力曲線上有峰壓,而BIPAP采用遞減波流速,無峰壓只有平臺(tái)樣壓力波,且壓力上升呈直線狀(其差異見圖26).BIPAP的高,低壓力等于VCV的平臺(tái)壓和PEEP.BIPAP的上下壓的差數(shù)大小即反映了潮氣量的大小.Fig.26VCV與BIPAP在壓力曲線的差異和關(guān)系.6BIPAP衍生的其他形式BIPAP(Fig.27)通過調(diào)節(jié)BIPAP四個(gè)參數(shù)如Phigh,Plow,Thigh,Tlow可衍生出多種形式BIPAP:Fig.27BIPAP所衍生的四種模式a.Phigh＞Plow且Thigh＜Tlow,即是CMV/AMV-BIPAP(也稱IPPV-BIPAP)b.Phigh＞Plow,Phigh上無自主呼吸,即IMV-BIPAPc.為真正的BIPAP:Phigh＞Plow,且Thigh＜Tlow,Phigh和Plow均有自主呼吸d.Phigh=Plow時(shí)即為CPAP.7氣道壓力釋放通氣(APRV)的通氣波形(Fig.28)APRV事實(shí)上也屬于PCV中的BIPAP,主要是當(dāng)Thigh＜Tlow或Tlow小于1.0–0.5秒即是IRV-BIPAP或APRV見Fig.28.常用于ARDS主要目的除在Phigh期提高PO2外,通過定時(shí)的氣道壓力下降以便排出CO2,使用時(shí)應(yīng)密切注意氣壓傷.Fig.28.APRV:BIPAP衍生模式,Tlow小于0.5–1.0秒4容積-時(shí)間曲線4.1容積-時(shí)間曲線的分析(Fig.29)Fig.29容積-時(shí)間曲線容積是氣體流速通過單位時(shí)間積分而測定的,以單位為升/分,上升肢為吸入潮氣量,下降肢為呼出潮氣量.吸氣:為吸氣開場到呼氣開場這段時(shí)間,呼氣時(shí)間是從呼氣開場到下一個(gè)吸氣開場時(shí)這段時(shí)間.一般說容積-時(shí)間曲線需與其他曲線結(jié)合一起分析才有意義.在VCV時(shí),吸氣期的有流速相期是容積持續(xù)增加,而吸氣后摒氣的平臺(tái)期是無流速相期，無氣體進(jìn)入肺,但吸入氣體在肺重新分布(即吸氣后摒氣),故容積保持恒定.在PCV時(shí)整個(gè)吸氣期均為有流速期,潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時(shí)間這兩個(gè)因素.4.2臨床意義:方波,遞減波而在容積、壓力曲線上的差異(Fig.30)在恒定流速(方波)的容積是呈線性增加,而以遞減流速的容積則呈指數(shù)增長.兩者的呼氣時(shí)容積均呈指數(shù)樣下降至基線,容積曲線上有無平臺(tái),在VCV取決于吸氣后摒氣時(shí)間.在PCV中取決于壓力上升時(shí)間和整個(gè)吸氣時(shí)間的長短.Fig.30因方波,遞減波而在容積、壓力曲線上的差異氣體阻滯或泄漏的容積-時(shí)間曲線(Fig.31)圖31所示呼氣末曲線不能回復(fù)到基線0,有頓挫是上一次呼氣未呼完,稍停頓繼續(xù)呼出(較少見).然后是下一次吸氣的潮氣量.假設(shè)是氣體阻滯同時(shí)在流速或壓力曲線和測定Auto-PEEP即可知悉.圖31所示為呼氣阻滯.假設(shè)吸、呼氣均有泄漏則整個(gè)潮氣量均減少.Fig.31氣體阻滯或泄漏的容積-時(shí)間曲線呼氣時(shí)間缺乏導(dǎo)致氣體阻滯(Fig.32)Fig.32呼氣時(shí)間缺乏在容積-時(shí)間曲線上表現(xiàn)圖右側(cè):呼氣時(shí)間缺乏在容積-時(shí)間曲線上表現(xiàn)，呼氣時(shí)間缺乏在容積曲線上表現(xiàn)為呼氣完畢緊跟著為下一次吸氣,或呼氣尚未完畢時(shí)即有下一次吸氣.此現(xiàn)象在快呼吸頻率、有PEEPi或反比通氣較多見.5.呼吸環(huán)5.1壓力-容積環(huán)(P-Vloop)Fig.33P-V環(huán)的構(gòu)戌(指令通氣)圖33橫軸為壓力有正壓(0點(diǎn)右側(cè)為機(jī)械通氣)、負(fù)壓(0點(diǎn)左側(cè)為自主呼吸)之分,單位為cmH2O,縱軸是容積(潮氣量Vt),單位為升/次.&*8710;P(氣道)=氣體流量Ｘ氣道粘性阻力&*8710;P(肺泡)=潮氣量Ｘ肺泡彈性阻力.環(huán)中間虛線是P-V的斜率反映呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性C=&*8710;V/&*8710;P.吸氣呼氣互相切換時(shí)的流速=0.本圖PEEP=5cmH2O,則以正壓5cmH2O為起始和回復(fù)點(diǎn)(即縱軸右移至5cmH2O).此環(huán)說明壓力與容積的關(guān)系.a=PEEP,b=氣道峰壓,c=平臺(tái)壓.機(jī)械通氣因是正壓吸氣和呼氣,故P-V環(huán)按逆時(shí)鐘方向描繪,上升肢代表吸氣過程從0(或PEEP)起始上升至預(yù)設(shè)的吸氣峰壓(PCV)或預(yù)設(shè)的潮氣量(VCV).a→b,在b點(diǎn)時(shí)吸氣完畢其流速為0,隨后有短時(shí)間的平臺(tái)〔b→c〕再切換為呼氣(c→a),返回至a點(diǎn)時(shí)呼氣完畢流速為0,下降肢代表呼氣過程壓力降至根底壓(0或PEEP).吸氣肢和呼氣肢之間距離(寬度)代表吸氣和呼氣的阻力.Paw實(shí)線代表呼吸機(jī)端(氣管插管頂端)所反映的P-V環(huán),包含了氣管插管所導(dǎo)致的阻力.Ptrach虛線代表總氣管(氣管插管末端)所反映的P-V環(huán),排除了氣管插管所引起的阻力因素.測Ptrach另需用2mm的細(xì)導(dǎo)管經(jīng)氣管插管插至總氣管,另呼吸機(jī)硬件上另需有〞附加壓力〞接口和相應(yīng)的軟件.以下表達(dá)的P-V環(huán)虛線和實(shí)線的意義均與此一樣通常在機(jī)械通氣時(shí)所獲得的P-V環(huán)要求(1)要求通氣時(shí)各參數(shù)具有同一性以便對照.(2)肺充氣越快速則P-V環(huán)斜率反映順應(yīng)性越好.VCV和PCV在Paw-V環(huán)的差異(Fig.34)與PCV在P-V環(huán)的差異注意本例上、下兩圖的橫座表其長度不同.VCV(Paw和Ptrach)的P-V環(huán)在吸氣末均呈鴨嘴狀;PCV的P-V環(huán)呈方盒形.但氣管導(dǎo)管在吸氣肢和呼氣肢所引起的壓力差(&*8710;PETT),在VCV的P-V環(huán)吸氣肢上&*8710;PETTIN遠(yuǎn)比呼氣肢的&*8710;PETTE*要小.而在PCV的P-V環(huán)上的吸、呼氣肢的&*8710;PETT均較明顯.這是由于VCV時(shí)壓力隨容積增加而逐步增加;呼氣時(shí)因要克制氣管插管故PETTE*比吸氣PETTIN時(shí)增大.P-V環(huán)似鴨嘴狀,是由于平臺(tái)時(shí)間稍長或肺有過度膨脹的跡象.而在PCV(Paw和Ptrach)的P-V環(huán),吸氣起始壓力迅速增至氣道峰壓并保持恒定,在呼氣起始時(shí)壓力快速下降至吸氣起始點(diǎn),均是為了在吸氣和呼氣時(shí)需克制氣管插管的阻力所致,故吸、呼氣肢的&*8710;PETTIN和&*8710;PETTE*比VCV的&*8710;PETT均明顯增加,故P-V均似方形.注意在Ptrach(氣管壓)的P-V環(huán)在吸氣起始時(shí)壓力有進(jìn)一步下降折返至最低點(diǎn),然后再速增至目標(biāo)壓,此是由于PCV起始壓力在導(dǎo)管迅速增加所致.自主呼吸(SPONT)的P-V環(huán)(Fig.35P〕Fig.35自主呼吸的P-V環(huán)圖35為自主呼吸,本例基線壓力=0cmH2O(即PEEP=0).正常吸氣時(shí)是負(fù)壓到達(dá)吸入潮氣量時(shí)即轉(zhuǎn)換為呼氣,呼氣時(shí)為正壓直至呼氣完畢壓力回復(fù)至0.P-V環(huán)呈順時(shí)鐘方向描繪.在吸氣肢面積大小即為吸氣作功大小.輔助通氣(AMV)的P-V環(huán)(Fig.36)的P-V環(huán)圖36顯示的是自主呼吸負(fù)壓觸發(fā)(縱軸左側(cè)為負(fù)壓)到達(dá)觸發(fā)閾,然后呼吸機(jī)給予一次正壓通氣到達(dá)目標(biāo)后(壓力或潮氣量),即轉(zhuǎn)換為呼氣回復(fù)至0.縱軸左側(cè)的吸氣啟動(dòng)這局部面積相當(dāng)觸發(fā)吸氣所作之功(吸氣面積=0.02),左小三角區(qū)及上升肢上區(qū)為吸氣相,吸氣相面積代表克制氣道阻力之功,圖中虛線大三角形區(qū)為呼氣相,呼氣相面積代表克制順應(yīng)性所作之功.插管徑對P-V環(huán)的影響(Fig.37)Fig.37不同徑的插管所形成的P-V環(huán)圖37插管(ET)經(jīng)8mm的P-V環(huán)小于徑6.5mm,是由于插管徑增大以致阻力減低所致,作功亦小,圖中實(shí)線的P-V環(huán)是由于使用了呼吸機(jī)(CMV)克制所有阻力,故插管徑大小對P-V環(huán)無影響.插管徑大小僅是在自主呼吸時(shí)會(huì)引起阻力的改變,使自主呼吸作功增加或減少.吸氣流速大小對P-V環(huán)的影響(Fig.38)圖38吸氣流速對P-V環(huán)的影響吸氣流速增加主要是動(dòng)態(tài)吸氣時(shí)用于克制氣管的粘性阻力所致.同一容積因氣道阻力的增加,要求吸氣流速也增加,以致氣道壓力增加,吸氣上升肢隨流速增加而右移.反之亦然.故吸氣肢的左右移位反映了氣道阻力大小.標(biāo)準(zhǔn)測定靜態(tài)P-V環(huán)有其特殊的要求.目前臨床多用吸氣后暫停測得,應(yīng)注意其他參數(shù)的同一性,以便對照.因吸氣流速的增減.使P-V環(huán)的上升肢(吸氣肢)的水平左丶右移位反映了氣道阻力的減少或增加(另見圖41).自主呼吸+PS,P-V環(huán)在插管頂端、末端的作用(Fig.39)Fig.39CPAP用PS在插管頂端、末端的作用在自主呼吸根底上(CPAP)使用PS即是克制插管阻力減少作功,假設(shè)CPAP的P-V環(huán)其吸氣肢位于設(shè)置的CPAP縱軸處,說明管子的阻力巳完全補(bǔ)償.假設(shè)在CPAP虛線的右側(cè)(實(shí)線所示),說明壓力支持(PS)的補(bǔ)償除插管徑所引起的阻力外,提示氣管尚有病理性阻力,PS補(bǔ)償?shù)纳邪ㄏ潞粑赖淖枇?假設(shè)壓力支持不恰當(dāng)而病人用力吸氣,則在氣管插管的末端仍將發(fā)生負(fù)壓,病人吸氣作功增加.5.1.7PSV時(shí)Paw-V環(huán)與Ptrach-V環(huán)的差異(Fig.40)Fig.40PSV時(shí)的P-V環(huán)PSV的根底是自主呼吸,吸氣時(shí)為負(fù)壓;呼氣時(shí)為正壓.因此P-V環(huán)按順時(shí)鐘方向描繪.本例為CPAP4.0cmH2O+PS,不管是呼吸機(jī)端的P-V環(huán)(Paw)或氣管的P-V環(huán)(Ptrach),在吸氣起始時(shí)均小于4.0cmH2O甚至是-2cmH2O.另由于是CPAP+PS,吸氣時(shí)的&*8710;PETTin稍微大于&*8710;PETTE*.在圖可看到氣管的P-V環(huán)中在吸氣起始時(shí)的Ptrach比Paw要小得多,是因?yàn)樽灾骱粑奈鼩饬Φ竭_(dá)觸發(fā)閾,呼吸機(jī)迅速給于壓力支持,而在呼氣起始時(shí)Ptrach的呼氣壓力較大,是由于氣管插管的阻力所致.阻力改變時(shí)的P-V環(huán)(Fig.41)Fig.41阻力改變的P-V環(huán)流速恒定的通氣在設(shè)置不變情況下,假設(shè)阻力改變,而P-V環(huán)的上升肢(吸氣肢)徒直度不變,呈水平移位,向右移位即阻力增加,向左移位即阻力降低.不同阻力P-V環(huán)的影響(Fig.42)呼吸機(jī)端的壓力(Paw)因插管徑大小而增加/減少,而在插管末端(氣管Ptrach)壓力因插管徑小,阻力大反而使氣管壓力相對地減少,假設(shè)氣道病變而阻力增加則氣管壓力也增加,以致呼吸機(jī)端壓力也增加.如此使吸氣肢和呼氣肢之間矩離增加Fig.42不同阻力對P-V環(huán)的影響在圖42中顯示P-V環(huán)在VCV和PCV中有明顯差異,主要特征PCV的呈方形.不同阻力的P-V環(huán),其吸氣肢和呼氣肢之間寬度隨阻力增加而增寬.因氣道病變而阻力增加則氣管壓(Ptrach)也增加,以致呼吸機(jī)端壓力(Paw)也增加.在本圖可見及R=2.6和3.6cmH2O/L/s時(shí),Paw的P-V環(huán)根本未變,但Ptrach(虛點(diǎn)線)的P-V環(huán)則有明顯改變,在R=5.6則兩者P-V環(huán)均顯著增寬順應(yīng)性改變的P-V環(huán)(Fig.43)Fig.43順應(yīng)性變化上升肢的改變吸氣上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應(yīng)性的變化,圖中實(shí)線的P-V環(huán)向橫軸傾斜說明順應(yīng)性降低(呼吸機(jī)設(shè)置不變),虛線局部向縱軸偏斜說明順應(yīng)性增加,因?yàn)槿莘e未變但壓力有所減少.在VCV中有平坦局部,也有以P-V環(huán)斜率來表示順應(yīng)性的情況,其原理是一樣的.詳見圖44..不同順應(yīng)性的P-V環(huán)(Fig.44)Fig.44VCV/PCV的不同順應(yīng)性P-V環(huán)P-V環(huán)從吸氣開場至吸氣結(jié)速這兩點(diǎn)之間連一直淺即P-V環(huán)的斜率線〔本圖中的蘭色虛點(diǎn)線〕,它偏向縱座標(biāo)或橫座標(biāo)的移位反映了呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性良好或減退.在本圖中順應(yīng)性C=33ml/cmH2O時(shí)其斜率線偏向橫座標(biāo),說明順應(yīng)性減退.當(dāng)C=75ml/cmH2O時(shí),斜率線即偏向縱座標(biāo),說明順應(yīng)性巳改善或恢復(fù)正常.5.2P-V環(huán)的臨床應(yīng)用測定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP(Fig.45)Fig.45VCV時(shí)靜態(tài)測定第一、二拐點(diǎn)VCV時(shí)靜態(tài)測定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最正確PEEP和設(shè)定防止氣壓傷或高容積傷的通氣參數(shù).方法:a)使用鎮(zhèn)靜劑+肌松劑,b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮氣量為升/次.發(fā)現(xiàn)a點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP)似呈平坦?fàn)?即壓力增加但潮氣量增加甚少或根本未增加,此為源性PEEP(PEEPi),在A點(diǎn)處壓力再加上2-4cmH2O為最正確PEEP值.然后觀察b點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)UIP),在此點(diǎn)-壓力再增加但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴(kuò)點(diǎn),VCV時(shí)UIP呈鴨嘴樣.故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于b點(diǎn)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力和潮氣量等參數(shù).臨床經(jīng)歷有40%病例無法檢測到第一拐點(diǎn),尤其是肺實(shí)變的ARDS.5.2.2P-V環(huán)反映肺過復(fù)膨局部(Fig.46)Fig.46肺過度膨的P-V環(huán)VCV,流速恒定(流速波形為方波)的通氣,P-V環(huán)吸氣肢在上部變?yōu)槠教?即壓力之增加潮氣量未引起相應(yīng)的增加(此轉(zhuǎn)折點(diǎn)即第二拐點(diǎn)UIP),此即提示肺*些區(qū)域有過度膨.因此在臨床設(shè)置時(shí),壓力應(yīng)低于UIP較為適宜.呼吸機(jī)流速設(shè)置不夠的P-V環(huán)(Fig.47)Fig.47呼吸機(jī)流速設(shè)置缺乏病人自主呼吸(在縱軸左側(cè)負(fù)壓啟動(dòng)),提示病人在吸氣觸發(fā)時(shí),其吸氣流速大于呼吸機(jī)設(shè)置的流速,呼吸機(jī)未及時(shí)提供適當(dāng)?shù)牧髁?P-V環(huán)呈8字形.說明患者吸氣有力,多見于麻醉完畢或肌松劑巳無效.在本例中吸氣負(fù)壓達(dá)–10cmH2O時(shí)呼吸機(jī)才輔以正壓吸氣,且呼氣肢突然下降至零,也說明病人吸氣用力.在此時(shí)需立即調(diào)整呼吸機(jī)的吸氣流速.以免人機(jī)對抗.單肺插管引起P-V環(huán)偏向橫軸(Fig.48)Fig.48單肺插管的P-V環(huán)1為氣管插管意外地下滑至右總支氣管以致只有右肺單側(cè)通氣,P-V環(huán)偏向橫軸.2經(jīng)糾正后P-V環(huán)即偏向縱軸.肌肉松弘缺乏的P-V環(huán)(Fig.49)Fig.49肌松效果差的P-V環(huán)在鎮(zhèn)靜劑、肌松劑劑量缺乏或其效果巳消失時(shí),病人恢復(fù)了原有的自主呼吸力.在P-V環(huán)可見及吸氣肢在上升過程中有短暫氣道壓力回降后再上升呈S型,而潮氣量仍有所增加.本例P-V環(huán)開場時(shí)有負(fù)壓折返,吸氣過程壓力有回降否再上升,提示呼吸機(jī)供氣流量缺乏或病人吸氣有力,結(jié)合臨床即可判斷.Sigh呼吸所引起Paw增加的P-V環(huán)(Fig.50)Fig.50Sigh引起Paw增加的P-V環(huán)Sigh呼吸通常是Vt×2,容積增加一倍,如圖所見吸氣肢隨著潮氣量增加,壓力也增加,但與潮氣量的增加不成’倍數(shù)’(非線性),氣道壓力上升呈指數(shù)樣增加,導(dǎo)致高氣道壓力.另外因疾病所致的阻力增加亦可產(chǎn)生類似的環(huán).環(huán)的吸氣肢和呼氣肢之間壓力差顯著增加,說明氣道阻力增加.增加PEEP在P-V環(huán)上的效應(yīng)(Fig.51)Fig.51在P-V環(huán)上監(jiān)測PEEP效應(yīng)圖51左側(cè):虛線圖為PEEP=0時(shí)P-V環(huán),實(shí)線圖PEEP=4cmH2O時(shí)P-V環(huán),在PEEP=4時(shí),p=29ml/cmH2O,Raw=16cmH2O/L/s,潮氣量稍有增加右側(cè)圖為同一病例PEEP增至8cmH2O,順應(yīng)性增加為32ml/cmH2O,阻力減低為13cmH2O/L/s.注意與左圖比擬P-V環(huán)的第一拐點(diǎn)右移而消失,說明陷閉的小支氣管巳開放,而笫二拐點(diǎn)也消失說明肺無過度充氣.潮氣量根本無改變.在P-V環(huán)上監(jiān)測PEEP效應(yīng)建議使用CMV模式,并以順應(yīng)性作為指標(biāo),在同樣參數(shù)下取順應(yīng)性為最大時(shí)的PEEP為最正確PEEP.嚴(yán)重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的P-V環(huán)(Fig.52)Fig.52肺氣腫患者的P-V環(huán)肺氣腫患者因彈性纖維的喪失,肺是高順從性的,一般PEEP不宜大于6cmH2O,而COPD小氣道阻塞導(dǎo)致阻力增加,使P-V環(huán)類似PCV時(shí)的P-V環(huán),即使在VCV時(shí)肺氣腫患者也會(huì)出現(xiàn)這種形式的環(huán),中等氣管痙攣的P-V環(huán)(Fig.53)Fig.53中等氣管痙攣的P-V環(huán)圖53中虛點(diǎn)線P-V環(huán)為治療前氣管痙攣,環(huán)的斜率偏向橫軸,實(shí)線為治療后痙攣緩解,P-V環(huán)偏向縱軸.氣管痙攣在不同場所其嚴(yán)重程度也不一,在急診室丶ICU丶手術(shù)室均可遇及這類問題,甚至在插管或拔管過程中也能發(fā)生,治療前后通過P-V或F-V環(huán)前后比照可立即評估療效.腹腔鏡手術(shù)時(shí)P-V和F-V環(huán)(Fig.54)Fig.54腹腔鏡手術(shù)時(shí)的P-V環(huán)和F-V環(huán)圖54中虛點(diǎn)線為手術(shù)前,實(shí)線為手術(shù)時(shí)注入CO2后,左圖為P-V環(huán),右圖為F-V環(huán).腹腔鏡手術(shù)時(shí)由于CO2注入增加了腹腔壓力,橫膈上升以致順應(yīng)性下降,氣道阻力增加.輸送一樣的潮氣量需要較高的吸氣壓力.在本例中P-V環(huán)注入CO2后P-V環(huán)明顯偏向橫軸,而在F-V環(huán)中注入CO2后峰流速增加而潮氣量反而減少.左側(cè)臥位所致左上葉肺的P-V環(huán)(Fig.55)Fig.55.單肺通氣的P-V環(huán)圖55中病人在向左側(cè)翻身取測臥位時(shí),不慎氣管插管滑入左總支氣管,氣囊將左上葉開口堵塞,虛點(diǎn)線為堵塞后P-V環(huán).吸氣上升肢向右水平移位.實(shí)線為經(jīng)纖支鏡檢查糾正了插管位置的P-V環(huán),吸氣上升肢呈水平左移.5.3流速-容積曲線(F-Vcurve)流速-容積曲線(F-V曲線)也可獲得氣道阻力,PEEPi等許多的信息.縱軸是吸氣和呼氣時(shí)流速,橫鈾是容積,橫軸上為吸氣,橫軸下為呼氣(見Fig.56).也有以橫軸以上為呼氣,橫軸下為吸氣(圖59).尚有以縱軸右側(cè)為吸氣左側(cè)為呼氣.視各廠軟件而定.F-V曲從吸氣開場到呼氣完畢,兩點(diǎn)相交是封閉環(huán),呼氣流速應(yīng)逐漸回復(fù)至0,不應(yīng)突然下降至0.Fig.56流速-容積曲線(環(huán))圖56中三種模式不同但根本形態(tài)相似,差異在于Spont是病人吸氣力大小決定了流速和容積的大小,吸氣流速呈正弦狀,而中圖CMV/AMV的吸氣流速呈方波形.呼氣流速均應(yīng)逐漸回復(fù)至0,Fig.57流速-容積曲線(環(huán))圖57為橫軸上為呼氣,橫軸下為吸氣,關(guān)鍵是呼氣峰流速的大小及回復(fù)至0的呼氣肢是否發(fā)生凹陷狀,凹陷狀越厲害說明小氣道有阻塞.請注意本圖流速單位為升/秒,則本例最大流速為180升/分.在無創(chuàng)通氣中,每分鐘漏氣量達(dá)3升是個(gè)不小的漏氣量.一般只需適當(dāng)調(diào)整面罩松緊適度,再適當(dāng)增加流量觸發(fā)的絕對值即可.方波和遞減波的流速-容積曲線(F-V曲線)(Fig.58)Fig.58方形波和遞減波的F-V曲線圖58中左側(cè)為VCV的方形吸氣流速波,流速在吸氣開場快速增至設(shè)置值并保持恒定,在吸氣末降至0,呼氣開場時(shí)流速最大,隨后逐步降至基線0點(diǎn)處.右側(cè)為吸氣流速為遞減形,與方形波差異在于吸氣開場快速升至設(shè)置值,在吸氣完畢時(shí)流速降至0,是VCV或PCV的遞減流速波形,正常呼氣流速波形均無差異.逐漸回復(fù)至0.考核支氣管擴(kuò)劑的療效(Fig.59)圖59以左側(cè)為正常的F-V環(huán),中間圖呼氣峰流速(A)降低,呼氣曲線呈凹陷(B).提示小氣道有阻塞或治療后效果不佳,右側(cè)圖經(jīng)治療后呼氣峰流速增加,呼氣曲線由凹陷轉(zhuǎn)為平坦說明療效好.Fig.59考核支氣管擴(kuò)劑的療效F-V曲線反映有PEEPi(Fig.60)Fig.60的F-V曲線的呼氣肢在呼氣末突然垂直降至0說明有PEEPi存在前巳述及正常呼氣流速應(yīng)逐漸回復(fù)至零,本圖例反映呼氣肢流速突然垂直下降至0,說明有源性PEEP存在,在F-T曲線上也可找到PEEPi的佐證.F-V曲線呼氣末未封閉(Fig.61)Fig.61F-V曲線呼氣末呼氣肢容積未回復(fù)0,呼氣完畢點(diǎn)未與吸氣起始點(diǎn)吻合封閉,而呈開環(huán)狀,說明呼氣末有漏氣.5.4壓力-流速環(huán)(P-FLOW環(huán))Fig.62壓力-流速環(huán)(P-V'Loop)說明流速與壓力關(guān)系.縱軸為流速,橫軸之上為吸氣,以下為呼氣,橫軸為壓力有正、負(fù)壓之分,負(fù)壓代表吸氣負(fù)壓,正壓代表正壓通氣.通氣壓力-流速環(huán)可了解患者和呼吸機(jī)各自工作情況,作功大小,人機(jī)協(xié)調(diào)情況,如通氣機(jī)為克制呼吸系統(tǒng)使用了多少流量所導(dǎo)致的壓力大小,對調(diào)節(jié)通氣機(jī)有所助益尤其是PAV.圖右側(cè)為CMV,中間為AMV,左測為自主呼吸.6.綜合曲線的觀察通氣顯示屏上同時(shí)顯示數(shù)種曲線或環(huán),可以鑒別許多臨床狀態(tài),這些曲線的橫軸(即時(shí)間軸)是取同一時(shí)間段便于對照.一般說容積曲線使用較少,以下將分別對各種通氣模式加以表達(dá).6.1VCV與PCV的吸氣肢和呼氣肢(Fig.63)Fig.63VCV與PCV的吸氣肢和呼氣肢差異VCV和PCV的吸氣肢均有明顯差異.VCV的吸氣壓力呈遞增形態(tài),在到達(dá)峰壓(PIP)后出現(xiàn)平臺(tái);而PCV的壓力波起始即呈平臺(tái)樣,是由預(yù)設(shè)的壓力克制了氣道-肺所有壓力所致.在流速曲線上VCV有恒流速的方波和非恒流速的遞減波可事先選擇,而PCV或PSV只有遞減流速波,但峰流速的大小決定了壓力上升時(shí)間的快慢.在容積曲線上PCV似呈平臺(tái)樣此取決于壓力上升吋間快慢;吸氣時(shí)間長短.而VCV取決于有無預(yù)設(shè)吸氣后摒氣.VCV和PCV的呼氣肢無差異.6.1.1VCV時(shí)流速大小對吸/呼比和充氣峰壓(PIP)的影響(Fig.64)Fig.64VCV時(shí)吸氣峰流速大小對吸/呼比的影響圖中潮氣量恒定,因吸氣峰流速的改變而使吸/呼比和氣道峰壓也隨之發(fā)生改變,而吸氣峰流速的改變與氣道阻力呈正相關(guān),流速越大氣道峰壓也越大,吸氣時(shí)間減少.與左側(cè)I:E=1:2比擬,中間流速最大吸氣時(shí)間短,氣道峰壓亦最大,吸/呼比=1:4.右側(cè)最小吸/呼比=1:16.1.2CPAP通氣波形(Fig.65)CPAP即是在PEEP根底上進(jìn)展自主呼吸(Spont),故在壓力曲線上吸氣為負(fù)壓;呼氣呈正壓.自主呼吸的吸氣流速波形呈正弦波狀.本例CPAP=5cmH2O.6.1.3CMV(IPPV)模式的波形(Fig.66)Fig.66定容型CMV的波形CMV是呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù)),呼吸所作功全由呼吸機(jī)承當(dāng).在壓力曲線橫軸上未見有向下折返的負(fù)壓波,本例吸氣流速為方形波(流速恒定).無平臺(tái)時(shí)間,在壓力峰壓后和容積曲線上均未出現(xiàn)平臺(tái),吸氣流速回復(fù)到0后,在基線上無〞持續(xù)0〞(即平臺(tái))的時(shí)間.CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑.6.1.3aVCV-CMV通氣波形(Fig.67)Fig.67VCV-CMV的壓力,流速波形壓力波中有PIP及平臺(tái),而流速波為方波且有吸氣后平臺(tái)時(shí)間,此為VCV,病人無觸發(fā)(CMV).6.1.4AMV(IPPVassist)模式的波形(Fig.68)Fig.68容定型AMV通氣的波形AMV是患者通過自主呼吸以負(fù)壓或流量方式耒觸發(fā)呼吸機(jī)按各參數(shù)預(yù)置值耒輸送氣體.本圖在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波,其他與CMV通氣波形無差異.觸發(fā)閾不能太小以免發(fā)生誤觸發(fā).6.1.4aVCV-AMV通氣波形(Fig.69)Fig.69VCV-AMV的P-T,F-T曲線圖69中壓力波為VCV,PIP后有平臺(tái),且在PEEP基線上有向下折返波,且在流速曲線第二、三個(gè)波有小的向上吸氣波提示有病人觸發(fā)呼吸,為AMV通氣.6.1.5同步間歇指令通氣(SIMV)通氣波形(Fig.70)Fig.70SIMV通氣波形SIMV的呼吸周期分為指令通氣期和自主呼吸期.在SIMV的觸發(fā)窗(陰影局部)指令通氣,是病人在觸發(fā)窗觸發(fā)了呼吸機(jī),呼吸機(jī)按預(yù)置的參數(shù)進(jìn)展同步,指令通氣,觸發(fā)窗期后為自主呼吸期允許自主呼吸,即使到達(dá)觸發(fā)閾也僅給于預(yù)置的壓力支持(PS).觸發(fā)窗期假設(shè)無自主呼吸,呼吸機(jī)即自動(dòng)給予一次指令通氣.但指令通氣頻率是預(yù)置的.觸發(fā)窗位于呼吸周期末或起始和觸發(fā)窗期限各廠設(shè)計(jì)不同6.1.5aVCV-SIMV(Fig.71)Fig.71VCV-SIMV的波形(無PS)壓力波為VCV,PIP后有平臺(tái),強(qiáng)制通氣時(shí)流量為恒流速方波,自主呼吸時(shí)為正弦波.6.1.6VCV:SIMV+PS的通氣波形(Fig.72)Fig.72SIMV+PS圖中在壓力曲線可見及觸發(fā)窗是自主呼吸觸發(fā)同步指令通氣,其后自主呼吸到達(dá)觸發(fā)閾引起壓力支持(預(yù)設(shè)值).其壓力波形并非VCV的壓力波形,而是以壓力為目標(biāo)的壓力波形(PS),在流速曲線上PS的流速波為遞減形,PS尚需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度.6.1.7SIMV+Autoflow通氣波形(Fig.73)Fig.73SIMV+AutoFlow波形AutoFlow是一種容量型呼吸方式,即呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)設(shè)的潮氣量(Vt)和當(dāng)時(shí)的肺順應(yīng)性而自動(dòng)地控制吸氣的流速.以最小的氣道壓力來獲得預(yù)設(shè)的潮氣量(Vt),AutoFlow保證了設(shè)定的潮氣量并使氣道壓力維持在最小水平上.且在機(jī)械通氣周期的吸氣相和呼氣相均能自主呼吸.見圖73高壓上的自主呼吸.在容量太低情況下,下一次呼吸容量自動(dòng)以增加平臺(tái)壓耒調(diào)整吸入容量.假設(shè)容量太高不管是由于自主呼吸或是順應(yīng)性的改善,在下一次呼吸的吸氣壓力將自動(dòng)下降.為了與病人平穩(wěn)地配合,逐次呼吸的壓力變化最大限定為3cmH2O.AutoFlow可與CMV,SIMV,MMV,IRV合用.6.1.8壓力限制通氣(PLV)的波形(Fig.74)Fig.74壓力限制通氣(PLV)的波形PLV為VCV的改良.與PCV不同,PLV是壓力限制容積切換,壓力限制以平臺(tái)壓+3cmH2O為準(zhǔn),當(dāng)吸氣壓到達(dá)設(shè)置的壓力限制值,呼吸機(jī)自動(dòng)減慢吸氣流速,在預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間輸送剩余的潮氣量.PLV尚需預(yù)設(shè)平臺(tái)時(shí)間.6.1.9每分鐘最小通氣量(MMV)的通氣波形(Fig.75)Fig.75MMV的通氣波形MMV多數(shù)用于自主呼吸根底上,只要患者每分鐘呼出通氣量小于預(yù)設(shè)的每分鐘最小通氣量,呼吸機(jī)自動(dòng)增加呼吸次數(shù)以到達(dá)MMV目標(biāo).圖中最初三次自主呼吸的潮氣量在下降,次數(shù)有增如趨勢.在1處呼吸機(jī)自動(dòng)輸送二次時(shí)間切換的機(jī)械呼吸.在2處患者自主呼吸有力啟動(dòng)了一次輔助呼吸,在此點(diǎn)上平均每分鐘呼出氣量巳超過MMV,故對下一次患者有力吸氣,呼吸機(jī)未作出響應(yīng).由于各種呼吸機(jī)MMV設(shè)計(jì)不一,其控制方法也不同.6.1.10氣體陷閉(阻滯)的波形(Fig.76)Fig.76氣體阻滯在各曲線上的表現(xiàn)本圖VCV,左側(cè)呼氣時(shí)間足夠,在三種曲線均無阻滯跡象,在右側(cè)由于增加了平臺(tái)時(shí)間使吸氣時(shí)間延長,在呼氣流速突然下降至0,呼氣時(shí)間縮短引起了氣體阻滯(陷閉),由于氣體阻滯在肺泡引起肺泡壓和氣道壓力均增加.此情況在反比通氣(IRV)更多見.6.1.11氣體陷閉導(dǎo)致基線壓力的上升(Fig.77)Fig.77氣體陷閉導(dǎo)致基線壓力↑和呼吸周期延長過短的呼氣時(shí)間導(dǎo)致基線壓力的上升,有的呼吸機(jī)在下一次吸氣前為使呼吸基線壓力恢復(fù)正常水平而出現(xiàn)一次較長的呼氣時(shí)間,呼出氣量超過本次吸入氣量,此增加的容積即是氣體陷閉氣量.見第三個(gè)波形.6.2定壓型通氣波形6.2.1PCV:壓力上升達(dá)標(biāo)所需時(shí)間(即調(diào)節(jié)吸氣流速大小)(Fig.78)Fig.78壓力上升時(shí)間示意圖圖78中右側(cè)圖吸氣峰流速大于左側(cè)圖,故在壓力曲線上右側(cè)到達(dá)目標(biāo)壓(即平臺(tái)壓)所需時(shí)間小于左側(cè),由于PCV的吸呼是時(shí)間切換,吸氣流速遞減到0后才切換為呼氣,因此相對而言右側(cè)有效吸氣時(shí)間大于左側(cè),以致潮氣量亦稍大于左側(cè).自主呼吸PS的Risetime快慢對Vt的影響(Fig.79)PS的根底是自主呼吸,吸氣峰流速遞減的標(biāo)準(zhǔn)閾決定了呼氣的切換,而與吸氣時(shí)間無關(guān)(并非遞減到0,即呼氣靈敏度Esens).右側(cè)圖吸氣峰流速小于左側(cè)(RiseTime長),且Esens高,但Ti時(shí)間長,雖PS右側(cè)和左側(cè)相等,但Vt大于左側(cè).而右側(cè)正好相反.因此自主呼吸+PS應(yīng)根據(jù)各個(gè)病人情況對RiseTime和Esens作相應(yīng)調(diào)節(jié).6.2.4壓力支持(PSV)與PCV差異(Fig.79)PSV只能在自主呼吸根底上才能啟動(dòng),須預(yù)置吸氣觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平,尚須調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度(以便與自主呼吸匹配),減少患者呼吸作功.在流速曲線上PCV為時(shí)間切換而PSV為流速切換(Esens).而在壓力波形上無差異Fig.79.PCV和PSV的P-T曲線與F-T曲線差別6.2.3CPAP+PS的通氣波形(Fig.81)

Fig.81在同等預(yù)設(shè)PS水平情況下,1.為順應(yīng)性下降,吸氣流速和潮氣量均下降.2.為另一患者順應(yīng)性改善且吸氣有力,吸氣流速增加以致潮氣量增加6.2.4PC-CMV/AMV通氣波形(Fig.82)Fig.82PC-A/C的通氣波形氣道壓力波形均呈平臺(tái)形,而流速均為遞減形有吸氣觸發(fā).假設(shè)使用流量觸發(fā)在壓力曲線未能見到向下折返波.6.2.5PC-SIMV通氣波形(Fig.83)Fig.83PC-SIMV的通氣波形壓力呈平臺(tái)形,流速為遞減波,指令通氣之間有自主呼吸.6.2.6反比通氣(IRV):VCV與PCV的差異.(Fig.84)左圖為VCV,壓力曲線有峰壓和平臺(tái)壓(摒氣時(shí)間),流速可以是方波,遞減波或正弦波.右圖為PCV壓力波均呈平臺(tái)形,流速為遞減波.圖84中吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間此即為IRV.注意IRV易發(fā)生Auto-PEEP或每分鐘通氣量缺乏.6.3雙控通氣方式(DualMode)6.3.1VAPS的通氣波形(Fig.85)呼吸機(jī)對輸出的Vt由單純的控制壓力轉(zhuǎn)為壓力、容積雙控制.典型代表是VAPS(容積保障壓力支持)和PA(壓力擴(kuò)增-PressureAugmentation).VAPS/PA以VCV為根底,吸氣容積的完成除呼吸機(jī)提供一恒流速(方波)外,呼吸機(jī)另有按病人需要啟動(dòng)另一流速系統(tǒng)以便根據(jù)預(yù)設(shè)的氣道壓力提供PS.即將VCV恒定流速(方波)和PSV中高起始流速(遞減波)相結(jié)合,也即是VCV與PSV的結(jié)合.以保證Vt穩(wěn)定和人機(jī)協(xié)調(diào).如設(shè)定了’吸氣后暫仃’,壓力支持流速系統(tǒng)可保證病人仍有吸氣氣流.(注:單純的VCV在’吸氣后暫仃’即無氣流進(jìn)入肺泡),在隨后的吸氣即以此次為準(zhǔn),相應(yīng)的壓力,流速均不隨順應(yīng)性變化而變化.Fig.85VAPS(容積保障壓力支持)的波VAPS工作過程:通氣時(shí)呼吸機(jī)同時(shí)提供PS的按需流速(遞減波)和VCV的恒流速(方波),同時(shí)自動(dòng)監(jiān)測輸送的Vt與目標(biāo)Vt比擬,圖左側(cè)實(shí)際Vt目標(biāo)Vt即切換為呼氣;圖右側(cè)預(yù)設(shè)吸氣壓巳到達(dá),而實(shí)際Vt目標(biāo)Vt,此時(shí)按需流速轉(zhuǎn)為恒流速供氣,直至輸入Vt目標(biāo)Vt再切換為呼氣.6.3.2壓力擴(kuò)增(PA:PressureAugmentation)通氣波形(Fig.86)Fig.86壓力擴(kuò)增波形PA工作過程和波形:圖左側(cè)第二個(gè)波無PA,以致病人所需流速超過預(yù)設(shè)的流速,在壓力曲線上可見及病人吸氣觸發(fā)向下折返波深而寬,供氣流速未相應(yīng)增加故目標(biāo)Vt未達(dá)標(biāo).第三波使用了低的PA,增加了吸氣流速導(dǎo)致氣道壓力增加,目標(biāo)潮氣量也增加.第四個(gè)波使用高的PA,目標(biāo)Vt增加更多.6.3.3壓力限定容量控制通氣(PRVC)的波形(Fig.87)Fig.87PRVC的通氣波形現(xiàn)代的PRVC工作過程:從技術(shù)上來說第一次吸氣以減速波給予一次預(yù)設(shè)Vt并有平臺(tái)時(shí)間(200ms)的試驗(yàn)性呼吸,在測定胸肺順應(yīng)性后,計(jì)算出輸送預(yù)設(shè)Vt所需的氣道壓力.呼吸機(jī)以’定容’方式輸送氣體,當(dāng)?shù)竭_(dá)平臺(tái)壓時(shí),即轉(zhuǎn)為壓力控制呼吸(圖87).如果輸送的Vt比預(yù)設(shè)值少或多(如順應(yīng)性或病人需求改變)時(shí),隨后的呼吸按目標(biāo)壓力進(jìn)展調(diào)整,以糾正輸送的和預(yù)設(shè)的之間的差異,一般相鄰兩次吸氣壓力差小于3cmH2O,吸氣壓力在預(yù)置的壓力上限水平以下5cmH2O圍自動(dòng)調(diào)節(jié).6.3.4VS通氣波形(Fig.88)VS(容量支持)只適用于SPONT模式下自主呼吸的容量支持.它的輸送氣體與VC+相似,VS是用PS(壓力支持)來調(diào)節(jié)吸入氣體的流速和切換為呼氣,而不像PC是以吸入時(shí)間切換為呼氣,兩者均需要調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間.工作過程:預(yù)設(shè)Vt,呼吸機(jī)以PS方式通過壓力的改變來保證預(yù)設(shè)的Vt.當(dāng)病人吸氣力增加,呼吸機(jī)檢測到實(shí)際Vt>預(yù)設(shè)Vt,呼吸機(jī)自動(dòng)降低壓力(PS),但不終止呼吸.假設(shè)順應(yīng)性增加且壓力降低時(shí),病人能以最低壓力獲得最小的潮氣量,呼吸時(shí)機(jī)自動(dòng)增加PS水平,最后均使預(yù)設(shè)Vt達(dá)標(biāo).只要預(yù)設(shè)Vt足夠,VS中的PS是可變的.VS的吸氣流速到達(dá)Esens(呼氣靈敏度)所期望的流速時(shí)即切換為呼氣.Fig.88VS的通氣波形6.3.5ASV通氣波形(Fig.89,90)ASV(適應(yīng)性支持通氣):適用予SPONT模式.ASV是容量和壓力兩種工作方式的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合在一起的全自動(dòng)通氣方式.呼吸機(jī)連續(xù)監(jiān)測病人的動(dòng)態(tài)胸-肺順應(yīng)性(△V/△P)和呼氣時(shí)間常數(shù)(RCe*p,時(shí)間常數(shù)=順應(yīng)性×阻力,即τ=C×R).根據(jù)Otis公式(略)計(jì)算出病人作最低呼吸功(WOBmin)時(shí)所需的目標(biāo)頻率(ftarget)和目標(biāo)Vt(Vttar