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文檔簡介
第二篇各論
第一章眼與內(nèi)科疾病1第三節(jié)動脈硬化
2第三節(jié)動脈硬化
一、概念:
A硬化一般指A非炎性的退行性與增生性的病變,以A管壁增厚,失去彈性,變硬為最終結(jié)果。通常所說的硬化包括:
A粥樣硬化、A中層硬化、老年退行性硬化、小A硬化。
3第三節(jié)動脈硬化
[特點]內(nèi)膜增生—內(nèi)層、中層退化,逐漸鈣化而形成。主由于膽固醇、類脂質(zhì)代謝紊亂而致。視網(wǎng)膜中央A除在視乳頭內(nèi)的主干及緊鄰視乳頭旁的大支BV其管徑>100um屬A外,其余分支的管徑<100um,屬小A。因此粥樣硬化很少累及眼底中央A。偶而可發(fā)生在中央A進入視N后至篩板中間一段,是引起視網(wǎng)膜中央A阻塞原因之一。5
[動脈中層硬化]多累及中型A—管壁中層變質(zhì)和鈣化,一般不常引起癥狀,很少發(fā)生在視網(wǎng)膜上
[小動脈硬化]小型A彌漫增生性病變,常與原發(fā)性高BP同時存在。
[老年性退行性硬化]多見50~60歲。后二型為眼底常見視網(wǎng)膜動脈硬化,二型眼底表現(xiàn)可能不完全一樣,但臨床僅憑眼底檢查難以區(qū)別。第三節(jié)動脈硬化6第三節(jié)動脈硬化
三、臨床表現(xiàn)
(一)全身表現(xiàn)
早衰現(xiàn)象:腦力、體力衰退,體表A—顳、橈、肱A變寬,變硬(見頭部BV蛇形充盈紆曲)。7[累及各臟器A]
●心臟A心音主A2↑;X線主A弓延長,擴張,彎曲,鈣化斑。
冠狀A(yù):硬化斑多呈環(huán)行或偏心性增厚→狹窄→血流↓(緩)→梗塞。病變BV易受激惹痙攣→暫時/持續(xù)性心肌缺血。缺血程度不同→心絞痛、心梗、心肌硬化。眼底與心臟嚴(yán)重程度不平行。
第三節(jié)動脈硬化8第三節(jié)動脈硬化實驗室檢查:
血脂↑,膽固醇↑,甘油三脂↑,高密度脂蛋白↓,低密度脂蛋白↑。血粘滯度異常(血流變學(xué))。11(二)眼部表現(xiàn)
1、視力:可(-)或不同程度減退/偏盲,視野改變/失明.視力改變與視網(wǎng)膜A、視N病變輕重,腦部受累部位,關(guān)系密切.
例:出血
影響視力,黃斑區(qū)、玻璃體出血—嚴(yán)重視力↓;分支A痙攣/栓塞—視野相應(yīng)暗點/偏盲;中央A栓塞—突然黑朦,甚至永久失明.A硬化—腦部疾患部位不同,癥狀表現(xiàn)亦不同,視力、視野變化差異很大,若右側(cè)大腦中A硬化梗塞,視力(-),視野左同側(cè)偏盲;視交叉部病變,雙顳側(cè)視野偏盲。
第三節(jié)動脈硬化12第三節(jié)動脈硬化4、虹膜、睫狀體:虹膜瞳孔區(qū)A小環(huán)硬化,瞳孔調(diào)節(jié)機能不全,老年人小瞳孔不易散大;動眼N受累→表現(xiàn)瞳孔散大,上瞼下垂。5、玻璃體:出血、混濁→視力↓,→大出血吸收后增殖性視網(wǎng)膜炎→牽拉網(wǎng)脫。類脂質(zhì)物質(zhì)沉著。
14
[雪狀白色閃輝癥]
臨床表現(xiàn)
玻璃體內(nèi)飄動星球狀,雪絨球狀黃白色混濁小體,分布均勻,活動幅度不大。靜止時回復(fù)至原位而不下沉。雪狀(星狀)玻璃體病變1516閃輝性玻璃體液化
[閃輝性液化—膽固醇沉著癥]
臨床表現(xiàn)
●飛蚊癥或不明顯?!癫Aw內(nèi)黃白色、金黃色發(fā)亮大量膽固醇結(jié)晶呈金箔樣碎片,紛紛揚揚飄落,活動幅度大。繼發(fā)外傷、出血、炎癥。
治療:祛脂(脂代謝異常)。
1718第三節(jié)動脈硬化6、視網(wǎng)膜:早期V單純隱匿,A彎曲度增加,管徑粗細(xì)不均,光反射↑。血柱顏色淺淡,呈銅/銀絲狀外觀。A、V交叉壓迫癥(+),V受壓而被推移,兩端下陷,變尖,gunn氏征(+)(V壓限、梭形、瘤形、駝背)或V與A呈直角交叉;由(-)銳角分支→直角分支。由于滲透壓↑尤伴有高Bp時,易在后極部網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出、出血。A/V栓塞、出血。20第三節(jié)動脈硬化
老年性動脈硬化:
A細(xì)而強直,A分支角度顯著變小為特征。(-)A分支角幾乎呈直角,高BP分支角度無明顯改變,既動脈分支角度變銳在高血壓不如動脈硬化明顯。
2123第三節(jié)動脈硬化
[動脈硬化分級]
H、G、Scheie法
I級A壁反光輕度增強有輕度A、V交叉壓迫改變Ⅱ級比第一級改變明顯A光反射↑,Salus(++~+++)Ⅲ級銅絲狀A(yù)Salus征(+++)IV級
銀絲狀A(yù)(A硬化管徑完全閉塞)出血、滲出
24第三節(jié)動脈硬化A較正常強直,管徑狹窄而均勻較(-)彎曲,管徑不均勻狹窄黃斑部V螺旋狀紆曲陰性有10%(+)出現(xiàn)III級Salus征時,網(wǎng)膜病變不顯著此時多伴顯著網(wǎng)膜病變可見后極部脈絡(luò)膜BV硬化一般不見,偶見周邊部脈絡(luò)膜BV硬化26第三節(jié)動脈硬化
7、視N:原發(fā)/繼發(fā)萎縮,或出現(xiàn)假性青光眼視N乳頭凹陷情況,由缺血而致。8、眼肌:部份/全部眼肌麻痹。27●病因:先、后天先天發(fā)育、產(chǎn)傷、肌缺如。生時、生后早期發(fā)生后天炎癥;血管性疾病高血壓、A硬化、糖尿病;外傷;顱內(nèi)腫瘤等。急、確切時間非共同性斜視(風(fēng)牽偏視)28非共同性斜視(風(fēng)牽偏視)●西醫(yī)治療①病因治療。②神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑:胞二磷膽堿0.5g,或腦生素10~30ml等ivgtt,B族維生素等。③改善動脈硬化,改善血液循環(huán)。④三棱鏡矯正前、下方復(fù)視。⑤手術(shù)30313233非共同性斜視(風(fēng)牽偏視)
●中醫(yī)治療:
①辨證施治氣虛血滯,絡(luò)脈瘀阻:口眼歪斜,四肢麻木,面萎黃,舌瘀斑。益氣活血,化瘀通絡(luò),補陽還五湯加減:+白附子、僵蠶、全蝎,消除滯留之風(fēng)痰,促氣血運行正常。
34非共同性斜視(風(fēng)牽偏視)
脾虛濕盛,風(fēng)痰阻絡(luò)
食少納呆,泛吐痰涎,苔厚膩,P弦滑
健脾化痰,祛風(fēng)通絡(luò)。六君子湯十正容湯六君子湯:人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮半夏正容湯:白附子、膽星、半夏、僵蠶、祛除風(fēng)痰,羌活、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)除濕,疏經(jīng)活絡(luò)。
35非共同性斜視(風(fēng)牽偏視)
肝血不足,風(fēng)中脈絡(luò)面色無華,頭暈耳鳴,舌淡脈細(xì),或惡寒,發(fā)熱有表證,治宜:養(yǎng)血祛風(fēng)養(yǎng)血當(dāng)歸地黃湯加減
川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地養(yǎng)血活血,蒿本、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛祛風(fēng)散邪,若有外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)之象,減蒿本、防風(fēng)、加菊花、僵蠶、白蒺藜、鉤藤,祛風(fēng)平肝。
36非共同性斜視(風(fēng)牽偏視)
肝陽化風(fēng),挾痰上擾頭暈耳鳴,失眠多夢,腰膝酸軟,舌紅苔黃脈弦。治宜:平肝潛陽,化痰熄風(fēng)。天麻鉤藤飲加減
天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽,黃芩、梔子清肝熱,牛夕、益母草活血通絡(luò),引血下行,杜仲、寄生補肝腎,夜交藤、茯神安神寧心,加膽星、僵蠶、全蝎、貝母增熄風(fēng)通絡(luò),化痰之力。
37非共同性斜視(風(fēng)牽偏視)②銀可絡(luò)口服,丹參、血塞通、絡(luò)泰、參附、川芎嗪等靜點。③針灸:睛明、瞳子髎、承泣、四白、陽白、絲竹空、太陽、攢竹、頰車、地倉、合谷、風(fēng)池、斜向左側(cè)→針刺右側(cè)。
38第三節(jié)動脈硬化9、眼眶:BV破裂血腫可致眼肌運動障礙,復(fù)視,球結(jié)膜紫紅色血腫,伴水腫隆起。10、眼功能:暗適應(yīng)障礙,甚至夜盲,由于A收縮,變細(xì)狹窄,血流↓乏O2而致,視野、生理盲點也可因BV影響而變化擴大。
39第三節(jié)動脈硬化四、治療
[全身]:
合理工作,生活、休息,情緒。飲食,蔬菜,水果,少食高膽固醇食物。VitCB6益壽寧煙草酸,維E煙酸脂膠囊潘生丁類藥物調(diào)節(jié)脂肪代謝。鎮(zhèn)靜如巴比妥類,水合氯醛,溴化合物BV擴張藥→解除BV運動障礙。
40第三節(jié)動脈硬化
[眼部]:
A/分支A痙攣/栓塞st服用BV擴張劑亞硝酸異戊脂0.2ml吸入,含服硝酸甘油片0.3--0.6mg,654-210mgim/妥拉蘇林25mgimirb阿托品0.25~0.5mg或妥拉蘇林12.5mg
降低眼壓
按摩眼球/前房穿刺poDiamox(醋氮酰胺)250~500mg便于BV恢復(fù)血循環(huán)。41
ivgtt溶栓劑,尿激E5000~50000萬u×5~10d/500~1000/2000u×5d球后
擴張BV改善血循環(huán)
脈絡(luò)寧丹參血塞通等
吸O2
95%O2+5%CO210~20min/1~2h,高壓氧艙治療×10d1療程
中醫(yī)藥:脂必妥維斯膠囊等第三節(jié)動脈硬化42第四節(jié)腎炎43第四節(jié)腎炎[分型]急性、慢性44第四節(jié)腎炎一、急性概念
溶血性鏈球菌感染—全身Ag---Ab反應(yīng)—變態(tài)反應(yīng)性疾病,CIC沉積在腎小球基底膜引起雙腎小球急性彌漫性炎癥。病理:腎小球充血、Cap炎,有WBC浸潤,小球內(nèi)皮增生,腎小管變性,腎間質(zhì)水腫?!∏驗V過率改變—發(fā)生尿的變化(血尿、蛋白、管型等)全身水腫,BP↑,以致出現(xiàn)心腎功能不足。兒童、青年多見,男多于女。
45第四節(jié)腎炎二、急性腎炎臨床表現(xiàn):[全身]:主要癥狀:●水腫眼瞼非炎性腫脹,全身水腫(凹陷性),初始眼瞼水腫,→迅及全身,嚴(yán)重可致胸、腹腔積液(由于Cap通透性↑,腎濾過功能↓,水鈉潴留有關(guān)?!裱獕骸I入球小A痙攣,BP↑,腎缺血↑→反射性腎素分泌↑→BP↑。
46第四節(jié)腎炎●泌尿系癥狀:血尿、蛋白尿、尿少→Cap炎→通透性↑→血漿成份滲出;血管痙攣,血流量↓而致。47第四節(jié)腎炎次要癥狀腰痛、尿頻、尿急、發(fā)燒、乏力、厭食、惡心、嘔吐,頭痛,嚴(yán)重者常并發(fā)心衰,高血壓腦病。
實驗室:
血沉↑,抗“O”>400~800u,WBC、RBC、管型尿等尿檢改變。
48第四節(jié)腎炎
[眼部]:
1.陣發(fā)性視物模糊,同側(cè)偏盲或黑朦,由于血管痙攣,供血不足或累及視中樞。2.眼瞼水腫(早期臨床表現(xiàn)),球結(jié)膜水腫/出血。3、視網(wǎng)膜
眼底A狹窄、痙攣(管徑粗細(xì)不均,僵直,柔順性差,紆曲)。
49第四節(jié)腎炎
視盤及周圍網(wǎng)膜水腫,視盤邊緣模糊,網(wǎng)膜絮狀滲出,火焰狀,線狀出血。病程長出現(xiàn)發(fā)硬,發(fā)亮小的白色點狀硬性滲出斑,散在分布網(wǎng)膜各處,A旁出現(xiàn)白鞘。病變可逆:病情好轉(zhuǎn),BV痙攣,出血,滲出可吸收,但BV鞘可遺留不變。
50第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)三、慢性腎小球腎炎
多由急性腎炎未愈遷延轉(zhuǎn)變而來,病人年齡多<30歲,腎臟病變以增生、變性為主,晚期出現(xiàn)瘢痕形成,小A硬化和閉塞性末梢A炎。眼底可檢查見到,慢性腎炎與眼底關(guān)系非常密切,稱之“腎炎性視網(wǎng)膜病變”。
51第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)四、慢性腎炎臨床表現(xiàn)[全身]:●癥狀多樣基本同急性。頭暈、頭痛、眼花、目眩、浮腫、厭食、消瘦、貧血、鼻衄。不同病例/同一病例不同時期,可一種癥狀為表現(xiàn),也可多種癥狀同時出現(xiàn)。也有一開始即出現(xiàn)尿毒癥---有惡心嘔吐;或以高血壓腦病---出現(xiàn)反復(fù)驚厥為主要癥狀。
52第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)●晚期:Bp持續(xù)↑→高心病→左室肥大;A硬化,心衰,尿毒癥而死亡?!駥嶒炇遥耗蚋淖兡騊r,RBC、管型,晚期腎功↓,貧血,血漿蛋白↓,白球比值倒置?!衲蚨景Y:非蛋白氮,肌苷,尿素,尿酸↑,酸中毒,CO2結(jié)合力↓。
53第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)
2、眼瞼:顯著水腫晨起著,活動后隨重力↓而漸減輕。
3、球結(jié)膜:
瞼、球結(jié)膜貧血色淡,
水腫,重者呈魚泡狀(貧血蒼白無澤),突出于瞼裂部份。嚴(yán)重貧血→結(jié)膜下出血、玻璃體出血混濁。
54第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)
[眼部]:
1、視力輕→無影響,重→眼前似有云霧/視力↓→FC/眼前。
尿毒癥→尿毒癥性黑朦:持續(xù)數(shù)小時/數(shù)日→此時查眼底可能正常,也可在臨床化驗結(jié)果尚未好轉(zhuǎn)時視力恢復(fù)(-),瞳孔光反射往往仍存在,也有呈絕對麻痹狀態(tài)。
視盤水腫→陣發(fā)性視力↓→可能與中央A突然收縮有關(guān)。
55第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)
3.眼底(1)視盤充血水腫
境界不清,嚴(yán)重者出現(xiàn)水腫,晚期水腫呈蕈狀。陣發(fā)性視物模糊與盤水腫、BV收縮、痙攣有關(guān)。(2)視網(wǎng)膜水腫:視盤周圍網(wǎng)膜首先發(fā)生水腫向外擴展,網(wǎng)膜呈青灰色、灰白色,污穢(嚴(yán)重可繼發(fā)網(wǎng)脫),反光凌亂,鄰近黃斑區(qū)網(wǎng)膜出現(xiàn)放射狀條紋。
56第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)(3)視網(wǎng)膜出血滲出
淺層出血線狀、條狀、火焰狀,多位于N、F層大BV或軟性滲出物附近;深層出血呈圓形/不規(guī)則形。
滲出多位于網(wǎng)膜水腫區(qū)內(nèi),由含F(xiàn)--Pr的滲出液形成,位于視網(wǎng)膜內(nèi)層。
57第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)硬性滲出:頑固有光澤白色斑點,不規(guī)則形,大頭針帽大小~1/2DD,界清。常在視盤附近,位于網(wǎng)膜深層,若在黃斑區(qū)中心凹附近,向四周放射狀排列呈扇形/星芒形狀,慢性腎炎的典型指征。軟性滲出:邊緣不齊,大小不等,白/灰白色無光澤,散在分布。偶有與視N乳頭周圍融合成一片的白色斑塊狀,網(wǎng)膜BV在其前/掩蓋。
58第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)(4)BV
A硬化,A彎曲細(xì),壁厚,反光↑;V紆曲擴張,Salus癥(+)。
視盤水腫,棉絮狀斑,為疾病預(yù)后不良的體征,不祥之兆,若腎病得不到控制,多于2年內(nèi)死亡。眼底變化稱腎炎性/蛋白尿性視網(wǎng)膜病變,實際眼底所有變化由腎炎→高Bp而致,眼底改變與Bp↑速度,程度及持續(xù)時間有關(guān).病程長→眼底變化多,嚴(yán)重可致A、V栓塞,廣泛乏O2,出血,水腫→網(wǎng)脫(繼發(fā))。
596061第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)4、眼眶:眶組織水腫/出血→突球/眼肌麻痹。
5、視野:(-)/缺損,依網(wǎng)膜變化及病變部位而定;周邊視野縮小或缺損;出現(xiàn)中心/傍中心暗點;若發(fā)生BV閉鎖/高血壓腦病→視野象限性缺損;/腦BV收縮→中央視路受侵→偏盲/黑朦。
62第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)五、治療:
內(nèi)科治療治療原發(fā)病↓Bp改善腎機能為主,遵守醫(yī)療生活制度,低鹽,限水入量,高Vit、高Pr飲食,避免寒涼、過勞。鏈球菌感染,控制感染,消除感染灶。利尿劑雙克。皮質(zhì)激素63第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)
對癥治療:高BP,貧血,高血壓腦病,心衰的糾正等。
中醫(yī)中藥:六味、腎氣丸,真武湯(±)等
中醫(yī)眼科:眼底病可歸納到視瞻昏渺范疇。
64第四節(jié)腎炎(慢性腎小球腎炎)
[辨證施治]:
1、濁邪上犯頭重胸悶,食少口苦,尿黃少,苔黃膩,脈濡數(shù)。治:利濕清熱祛痰化濁
三仁湯與溫膽湯加減:運脾化痰利濕清熱杏、苡、蔻仁開上宣中利下;半夏、厚樸、苦溫燥濕;通草、竹
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