西醫(yī)內科治療高脂血癥診療規(guī)范

西醫(yī)內科治療高脂血癥診療規(guī)范【病史釆集】病因：高脂血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性與先天性和遺傳有關，是由于單基因缺陷或多基因缺陷，使參與脂蛋白轉運和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常所致，或由于環(huán)境因素（飲食、營養(yǎng)、藥物）和通過未知的機制而致。繼發(fā)性多發(fā)生于代謝性紊亂疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、黏液性水腫、甲狀腺功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質功能亢進），或與其他因素年齡、性別、季節(jié)、飲酒、吸煙、飲食、體力活動、精神緊張、情緒活動等有關。癥狀：起病緩慢、病程較長，主要癥狀高脂血癥的臨床表現主要是脂質在真皮內沉積所引起的黃色瘤和脂質在血管內皮沉積所引起的動脈硬化。盡管高脂血癥可引起黃色瘤，但其發(fā)生率并不很高；而動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展又是一種緩慢漸進的過程。因此在通常情況下，多數患者并無明顯癥狀和異常體征。不少人是由于其他原因進行血液生化檢驗時才發(fā)現有血漿脂蛋白水平升高?！倔w格檢査】體征可無異常，隨疾病進展出現合并癥的體征?！据o助檢査】測定血脂譜全套空腹TC、TG、LDL-C、HDL-C?判斷血漿中有無乳糜微粒存在可釆用簡易的方法，即把血漿放置4C冰箱中過夜，然后觀察血漿是否有“奶油樣”的頂層。血漿低密度脂蛋白（LDL-C）濃度1?2周內血漿膽固醇水平可有土10%的變異，實驗室的變異.容許在3%以內。有關脂代謝的特殊檢査（1） 載脂蛋白測定測定血漿ApoB和ApoAI水平對于預測冠心病的危險性具有重要意義。（2） 體內脂蛋白代謝測試此外，還可進行基因DNA突變分析、脂蛋白-受體相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、膽固醇脂化酶與合成酶等方面的測定。其他檢査家族性混合型高脂血癥和家族性高三酰甘油血癥存在胰島素抵抗，其血漿胰島素水平升高，臨床上可表現為糖耐量異常；III型高脂蛋白血癥常合并有糖尿??；家族性混合型高脂血癥可伴有高尿酸血癥；III型高脂蛋白血癥患者可伴有甲狀腺功能減低?！驹\斷要點】關于高脂血癥的訟斷標準，目前國際和國內尚無統(tǒng)一的方法。既往認為血漿總膽固醇濃度＞5.17mmol/L（200mg/dl）可定為高膽固醇血癥，血漿三酰甘油濃度＞2.3mmol/L（200mg/dl）為高三酰甘油血癥。各地由于所測人群不同以及所釆用的測試方法的差異等因素，所制定的高脂血癥診斷標準不一。但為了防治動脈粥樣硬化和冠心病，合適的血漿膽固醇水平應該根據患者未來發(fā)生心腦血管疾病的風險來決定，發(fā)生風險越高，合適的血漿膽固醇水平應該越低。新的標準建議在LDL-C濃度＞130mg/dl時開始藥物治療，以LDL-C濃度＜100mg/dl為治療目標，如果未來發(fā)生心腦血管疾病的風險很高應該更早的開始藥物治療和釆取更嚴格的治療目標。低HDL-C濃度為冠心病的一項危險因素，為＜40mg/dl。降低了三酰甘油的分類的標準，更注重其中度升高?！捐b別診斷】無【治療原則】控制理想體重許多流行病學資料顯示，肥胖人群的平均血漿膽固醇和三酰甘油水平顯著高于同齡的非肥胖者。除了體重指數(BMI)與血脂水平呈明顯正相關外，身體脂肪的分布也與血漿脂蛋白水平關系密切。一般來說，中心型肥胖者更容易發(fā)生高脂血癥。肥胖者的體重減輕后，血脂紊亂亦可恢復正常。運動鍛煉體育運動不但可以增強心肺功能、改善胰島素抵抗和葡萄糖耐量，而且還可減輕體重、降低血漿三酰甘油和膽固醇水平，升高HDL膽固醇水平。為了達到安全有效的目的，進行運動鍛煉時應注意以下事項：運動強度通常以運動后的心率水平來衡量運動量的大小，適宜的運動強度一般是運動后的心率控制在個人最大心率的80%左右。運動形式以中速步行、慢跑、游泳、跳繩、做健身操、騎自行車等有氧活動為宜。運動持續(xù)時間每次運動開始之前，應先進行5?lOmin的預備活動，使心率逐漸達到上述水平，然后維持20?30分鐘。運動完后最好再進行5?lOmin的放松活動。每周至少活動3?4次。運動時應注意安全保護。戒煙吸煙可升高血漿膽固醇和三酰甘油水平，降低HDL-膽固醇水平。停止吸煙1年，血漿HDL-膽固醇可上升至不吸煙者的水平，冠心病的危險程度可降低50%,甚至接近于不吸煙者。飲食治療血漿脂質主要來源于食物，通過控制飲食，可使血漿膽固醇水平降低5%?10%,同時有助于減肥。并使降脂藥物發(fā)揮出最佳的效果。多數III型高脂蛋白血癥患者通過飲食治療，同時糾正其他共存的代謝紊亂，常可使血脂水平降至正常。飲食治療時機，主要取決于患者的冠心病危險程度和血漿LDL-膽固醇水平。一般來講，冠心病的危險程度越高，則開始進行飲食治療的血漿LDL-膽固醇水平就越低。高脂血癥的飲食治療是通過控制飲食的方法，在保持理想體重的同時，降低血漿中的LDL-膽固醇水平。飲食結構可直接影響血脂水平的高低。血漿膽固醇水平易受飲食中膽固醇攝入量的影響，進食大量的飽和脂肪酸也可增加膽固醇的合成。通常，肉食、蛋及乳制品等食物（特別是蛋黃和動物內臟）中的膽固醇和飽和脂肪酸含量較多，應限量進食。食用油應以植物油為主，每人每天用量以25?30g為宜。家族性高膽固醇血癥患者應嚴格限制食物中的膽固醇和脂肪酸攝入。藥物治療以降低血清總膽固醇和LDL膽固醇為主的有他汀類和樹脂類。以降低血清三酰甘油為主的藥物有貝特類和煙酸類。重度血脂異常的非藥物治療部分血脂異常的患者通過調整飲食和改善生活方式均可以達到比較理想的血脂調節(jié)效果，有極少數患者血脂水平非常高，多見于有基因遺傳異常的患者，可以通過血漿