臨床微生物標(biāo)本的采集及病原菌耐藥檢測(cè)

臨床微生物標(biāo)本的采集及病原菌耐藥檢測(cè)

泰安市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科

姜梅杰1.標(biāo)本留取以及運(yùn)送應(yīng)該注意什么呢?2.病原菌耐藥檢測(cè)該注意什么呢?內(nèi)容微生物標(biāo)本采集的基本原則1各種臨床標(biāo)本的正確采集23檢測(cè)結(jié)果的解釋4病原菌耐藥檢測(cè)及監(jiān)測(cè)微生物標(biāo)本采集的基本原則1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作4.采樣后立即送檢5.棉拭子標(biāo)本宜用運(yùn)送培養(yǎng)基6.混有正常菌群標(biāo)本，不可置肉湯培養(yǎng)7.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑。8.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來(lái)源和檢驗(yàn)?zāi)康娜绾翁岣呒?xì)菌陽(yáng)性檢出率？標(biāo)本采集時(shí)機(jī)標(biāo)本采集方法標(biāo)本的質(zhì)與量標(biāo)本的運(yùn)送與保存鏡檢篩選合格標(biāo)本（退檢制度）高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境各種臨床標(biāo)本的正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。必須同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集２套以上血培養(yǎng)標(biāo)本。各種臨床標(biāo)本的正確采集血培養(yǎng)的采集時(shí)間成年患者：推薦同時(shí)采集２－３套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本（即雙瓶雙臂同時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本）。嬰幼兒患者：推薦同時(shí)采集２次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。血培養(yǎng)的采集次數(shù)各種臨床標(biāo)本的正確采集血培養(yǎng)做1套的檢出率為65%。做2套和3套檢出率的檢出率分別為80%和90%。單瓶的血培養(yǎng)檢出率不高，而且結(jié)果很難臨床解釋。

在采取血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，無(wú)需重復(fù)采取血培養(yǎng)。兩個(gè)例外：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和金黃色葡萄球菌菌血癥。各種臨床標(biāo)本的正確采集各種臨床標(biāo)本的正確采集血培養(yǎng)的采血量成年患者：推薦采血量每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者：推薦采血量每瓶不少于2ml。（少于病人總血容量的1%）血標(biāo)標(biāo)本本采采集集的的量量是是影影響響檢檢出出率率的的最最重重要要的的因因素素。。檢檢出出率率與與采采血血量量成成比比例例增增長(zhǎng)長(zhǎng)，，每每增增加加1ml的血血液液，，病病原原菌菌的的檢檢出出率率就就會(huì)會(huì)相相應(yīng)應(yīng)增增加加。。兒兒童童患患者者因因?yàn)闉檠阂褐兄胁〔≡鷿鉂舛榷容^較高高，，血血培培養(yǎng)養(yǎng)量量無(wú)無(wú)需需等等同同于于成成人人。。采采用用一一對(duì)對(duì)（（需需氧氧瓶瓶+厭氧氧瓶瓶））組組合合，，比比采采用用二二個(gè)個(gè)需需氧氧瓶瓶的的組組合合可可檢檢出出更更多多的的葡葡萄萄球球菌菌、、腸腸桿桿菌菌科科細(xì)細(xì)菌菌和和厭厭氧氧菌菌。。采采血血量量不不能能滿(mǎn)滿(mǎn)足足推推薦薦的的采采血血量量時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)首首先先滿(mǎn)滿(mǎn)足足需需氧氧瓶瓶的的需需要要。。各種臨床標(biāo)本的正確采集推薦薦使使用用碘碘町町、、洗洗必必泰泰或或碘碘伏伏作作為為皮皮膚膚消消毒毒劑劑。。碘町町作作用用1min碘伏伏作作用用1.5-2min洗必必泰泰作作用用時(shí)時(shí)間間與與碘碘町町一一樣樣（（但但不不能能用用于于少少于于2個(gè)月月嬰嬰兒兒皮皮膚膚消消毒毒））各種臨床標(biāo)本的正確采集血標(biāo)標(biāo)本本采采集集的的注注意意事事項(xiàng)項(xiàng)———皮膚膚消消毒毒推薦薦從從外外周周靜靜脈脈采采集集血血液液標(biāo)標(biāo)本本。。不推推薦薦動(dòng)動(dòng)脈脈血血，，因因其其診診斷斷價(jià)價(jià)值值沒(méi)沒(méi)有有比比靜靜脈脈血血更更大大。。不推推薦薦靜靜脈脈留留置置導(dǎo)導(dǎo)管管，，因因其其常常伴伴有有高高污污染染率率。。如如果果必必須須從從留留置置導(dǎo)導(dǎo)管管內(nèi)內(nèi)采采血血，，也也應(yīng)應(yīng)同同時(shí)時(shí)從從外外周周靜靜脈脈采采集集另另外外一一個(gè)個(gè)血血培培養(yǎng)養(yǎng)標(biāo)標(biāo)本本以以幫幫助助陽(yáng)陽(yáng)性性結(jié)結(jié)果果的的判判讀讀提提供供解解釋釋。。血標(biāo)本本采集集的注注意事事項(xiàng)——采集部部位各種臨床標(biāo)本的正確采集在采血血之前前，血血培養(yǎng)養(yǎng)瓶的的橡皮皮塞需需使用用70%酒精消消毒并并干燥燥。然然后再再進(jìn)行行穿刺刺部位位的皮皮膚消消毒。。嚴(yán)格按按照“酒精、、含碘碘消毒毒劑、、酒精精”的的消毒毒步驟驟操作作，并并等待待足夠夠的消消毒時(shí)時(shí)間。。嚴(yán)格無(wú)無(wú)菌操操作，，不允允許在在皮膚膚消毒毒后用用手接接觸靜靜脈，，除非非帶有有無(wú)菌菌手套套。不推薦薦采血血和接接種血血培養(yǎng)養(yǎng)瓶更更換注注射器器針頭頭。血標(biāo)本本采集集的注注意事事項(xiàng)——采集方方法各種臨床標(biāo)本的正確采集采集后后的血血培養(yǎng)養(yǎng)瓶應(yīng)應(yīng)在1小時(shí)之之內(nèi)送送往實(shí)實(shí)驗(yàn)室室。血培養(yǎng)養(yǎng)瓶在在采血血接種種后在在室溫溫不超超過(guò)數(shù)數(shù)小時(shí)時(shí)。血培養(yǎng)養(yǎng)瓶在在接種種前和和接種種后均均不得得冷藏藏或冷冷凍。。血標(biāo)本本采集集的注注意事事項(xiàng)——標(biāo)本的的運(yùn)送送各種臨床標(biāo)本的正確采集痰培養(yǎng)養(yǎng)標(biāo)本本采集與與運(yùn)送送各種臨床標(biāo)本的正確采集病原體體種類(lèi)類(lèi)繁多多而復(fù)復(fù)雜使下呼呼吸道道感染染病原原診斷斷成為為難題題細(xì)菌（（包括括放線線菌與與奴卡卡菌，，厭氧氧菌與與分枝枝桿菌菌）真菌（（包括括肺孢孢子菌菌）病毒支原體體、衣衣原體體與立立克次次體原蟲(chóng)寄生蟲(chóng)蟲(chóng)咳痰途途經(jīng)口口咽部部唾液中中口咽咽部定定植菌菌的濃濃度可可達(dá)108-109/ml。研究顯顯示，，國(guó)內(nèi)內(nèi)常規(guī)規(guī)痰標(biāo)標(biāo)本中中約半半數(shù)存存在唾唾液嚴(yán)嚴(yán)重污污染現(xiàn)現(xiàn)象。。不可避避免地地受到到污染染咳痰標(biāo)標(biāo)本的的采集集標(biāo)本采采集方方法醫(yī)師或或護(hù)士士直視視下采采集標(biāo)標(biāo)本。病人先先漱口口，去去除表表面的的菌群群。教育病病人深深咳，，收集集從下下呼吸吸道咳咳出的的痰液液。關(guān)于咳咳痰標(biāo)標(biāo)本在抗生生素應(yīng)應(yīng)用前前采集集痰標(biāo)標(biāo)本;標(biāo)本采采集后后1～2h內(nèi)必須須立即即進(jìn)行行實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室處處理；；咳痰標(biāo)標(biāo)本應(yīng)應(yīng)用最最早且且廣泛泛，但但也是是最受受爭(zhēng)議議的標(biāo)標(biāo)本;取標(biāo)本本前應(yīng)應(yīng)摘去去牙托托，清清潔口口腔如如刷牙牙和漱漱口;深咳，，采集集標(biāo)本本過(guò)程程中要要有專(zhuān)專(zhuān)業(yè)的的醫(yī)務(wù)務(wù)人員員指導(dǎo)導(dǎo);無(wú)痰可可用3％～5％NaCl5ml霧吸約約5min導(dǎo)痰；；也可用用物理理療法法、體體位引引流、、鼻導(dǎo)導(dǎo)管抽抽吸等等法取取痰；；咳痰標(biāo)標(biāo)本不不合格格，退退檢嗎嗎？如果低低倍視視野下下鱗狀狀上皮皮細(xì)胞胞大于于25個(gè)，白白細(xì)胞胞小于于10個(gè)，應(yīng)應(yīng)不做做或僅僅在特特殊要要求時(shí)時(shí)做培培養(yǎng)。。如做培培養(yǎng)，，報(bào)告告中注注明“鏡檢結(jié)結(jié)果表表明標(biāo)標(biāo)本口口咽分分泌物物污染染明顯顯”。痰培養(yǎng)養(yǎng)的送送檢次次數(shù)對(duì)于普普通細(xì)細(xì)菌性性肺炎炎，痰標(biāo)本本送檢檢每天天1次，連連續(xù)2～3天。不建議議24h內(nèi)多次次采集集，除除非痰痰液外外觀性性狀出出現(xiàn)改改變；；懷疑分分枝桿桿菌感感染者者，應(yīng)應(yīng)連續(xù)續(xù)收集集3天清晨晨痰液液送檢檢；痰培養(yǎng)養(yǎng)方法的的局限限性：：多數(shù)數(shù)引起起肺炎炎的病病原菌菌不能能培養(yǎng)養(yǎng)，如如病毒毒，軍軍團(tuán)菌菌，衣衣原體體等影響因因素很很多：：如黏黏液包包裹、、定植植菌污污染建議：：細(xì)菌菌培養(yǎng)養(yǎng)同時(shí)時(shí)做血血培養(yǎng)養(yǎng)和痰痰涂片片鏡檢檢痰培養(yǎng)養(yǎng)的運(yùn)運(yùn)送和和保存存盡快（（<2h）送至至實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室。。如不能能及時(shí)時(shí)送達(dá)達(dá)，應(yīng)應(yīng)將標(biāo)標(biāo)本暫暫存于于4℃，但放放置時(shí)時(shí)間不不可超超過(guò)24h。厭氧培培養(yǎng)標(biāo)標(biāo)本的的最佳佳運(yùn)送送時(shí)間間取決決于標(biāo)標(biāo)本量量。被口咽咽部菌菌群污污染的的標(biāo)本本如咳咳痰等等不可可用于于厭氧氧菌培培養(yǎng)。。尿培養(yǎng)養(yǎng)標(biāo)本本采集與與運(yùn)送送尿培養(yǎng)養(yǎng)診斷癥癥狀明明顯的的病人人（如如尿急急、尿尿頻、、尿痛痛），，一份份標(biāo)本本就已已足夠夠，治治療48-72小時(shí)后后再采采集第第二份份標(biāo)本本。對(duì)對(duì)于癥癥狀不不明顯顯的病病人，，需采采集2-3份標(biāo)本本。懷懷疑腎腎結(jié)核核時(shí)，，應(yīng)連連續(xù)3天采集集晨尿尿。多次收收集或或24小時(shí)尿尿不能能用作作培養(yǎng)養(yǎng)。申請(qǐng)單單上必必須注注明病病人癥癥狀是是否明明顯，，這對(duì)對(duì)于定定量培培養(yǎng)分分析非非常重重要。。室溫都都有利利于病病原菌菌和污污染菌菌會(huì)生生長(zhǎng)繁繁殖，，因此此若30min內(nèi)不能能及時(shí)時(shí)培養(yǎng)養(yǎng)尿液液則必必須冷冷藏，，但也也不能能超過(guò)過(guò)24小時(shí)。。清潔中中段尿尿液盡量取取早晨晨第一一次尿尿液棄去開(kāi)開(kāi)始流流出的的尿液液，以以沖刷刷尿道道口的的細(xì)菌菌，取取能代代表膀膀胱部部位病病原菌菌的中中段尿尿詳細(xì)告告知病病人以以下操操作步步驟女性病病人收集標(biāo)標(biāo)本前前用清清洗液液沖洗洗干凈凈，從從前向向后仔仔細(xì)擦擦洗尿道區(qū)區(qū)域分開(kāi)陰陰唇，，開(kāi)始始排尿尿排出幾幾毫升升后，，不停停止尿尿流，，采集集中段段尿男性病病人回縮包包皮并并清洗洗龜頭頭排出幾幾毫升升后，，不停停止尿尿流，，采集集中段段尿?qū)蚬芄苣蛞阂杭虼鼉?nèi)的的尿液液不能能用作作培養(yǎng)養(yǎng)。導(dǎo)尿尿管管末末端端的的尿尿液液也也不不能能用用于于培培養(yǎng)養(yǎng)，，因因?yàn)闉楹芎茈y難避避免免沒(méi)沒(méi)有有尿尿道道菌菌群群污污染染。。留置置導(dǎo)導(dǎo)管管尿尿液液標(biāo)標(biāo)本本常常通通過(guò)過(guò)專(zhuān)專(zhuān)門(mén)門(mén)的的采采樣樣端端口口采采集集，，不不能能把把導(dǎo)導(dǎo)尿尿管管與與尿尿袋袋拔拔開(kāi)開(kāi)后后收收集集尿尿液液。。采樣樣端端口口用用酒酒精精消消毒毒；；必必要要時(shí)時(shí)，，可可先先夾夾住住導(dǎo)導(dǎo)尿尿管管但但不不能能超超過(guò)過(guò)30分鐘鐘；；將將注注射射器器針針頭頭插插入入采采樣樣端端口口，，抽抽吸吸出出尿尿液液；；注注入入無(wú)無(wú)菌菌杯杯或或試試管管中中。。腦脊脊液液標(biāo)標(biāo)本本采集集與與運(yùn)運(yùn)送送腦脊脊液液標(biāo)標(biāo)本本的的運(yùn)運(yùn)送送常溫溫立立即即送送檢檢，，實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室收收到到標(biāo)標(biāo)本本后后應(yīng)應(yīng)立立即即接接種種。。腦脊脊液液標(biāo)標(biāo)本本送送檢檢的的理理想想時(shí)時(shí)間間為為15分鐘鐘內(nèi)內(nèi)，，半半小小時(shí)時(shí)送送檢檢是是可可接接受受的的，，如如果果送送檢檢時(shí)時(shí)間間超超過(guò)過(guò)1小時(shí)時(shí)，，則則會(huì)會(huì)影影響響結(jié)結(jié)果果，，在在結(jié)結(jié)果果報(bào)報(bào)告告時(shí)時(shí)，，在在備備注注處處注注明明此此情情況況。。如不不能能及及時(shí)時(shí)送送檢檢，，可可使使用用血血培培養(yǎng)養(yǎng)瓶瓶（（懷懷疑疑腦腦膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌和和淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌感感染染時(shí)時(shí)，，請(qǐng)請(qǐng)勿勿使使用用血血培培養(yǎng)養(yǎng)瓶瓶））。手術(shù)術(shù)切切口口與與軟軟組組織織感感染染標(biāo)標(biāo)本本采集集與與運(yùn)運(yùn)送送皮膚膚組組織織標(biāo)標(biāo)本本對(duì)大大多多數(shù)數(shù)開(kāi)開(kāi)放放膿膿腫腫、、傷傷口口，，采采集集前前應(yīng)應(yīng)先先去去除除表表面面菌菌群群。。干燥燥、、結(jié)結(jié)痂痂傷傷口口一一般般不不做做培培養(yǎng)養(yǎng)。。閉合合膿膿腫腫應(yīng)應(yīng)取取滲滲出出物物和和膿膿腫腫壁壁標(biāo)標(biāo)本本。。代表表性性的的標(biāo)標(biāo)本本應(yīng)應(yīng)采采自自病病灶灶活活動(dòng)動(dòng)區(qū)區(qū)域域或或基基底底部部,而不不僅僅僅僅是是膿膿液液。。病原原菌菌耐耐藥藥檢檢測(cè)測(cè)及監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)葡萄萄球球菌菌的的耐耐藥藥問(wèn)問(wèn)題題及及檢檢測(cè)測(cè)?青霉霉素素耐耐藥藥、、誘誘導(dǎo)導(dǎo)性性β-內(nèi)酰酰胺胺酶酶檢檢測(cè)測(cè)?MRSA/MRCoNS的問(wèn)問(wèn)題題葡萄萄球球菌菌誘誘導(dǎo)導(dǎo)性性β-內(nèi)酰酰胺胺酶酶檢檢測(cè)測(cè)MRSA/MRCoNS檢測(cè)測(cè)ESBLAmpCKPCNDM-1腸桿菌科科的耐藥藥問(wèn)題及及檢測(cè)ESBLs檢測(cè)方法法頭孢他啶啶/棒酸頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟/棒酸ESBLs陽(yáng)性：：酶的抑抑制劑復(fù)復(fù)合藥物物比單藥藥抑菌圈圈≥5mm注意ESBLs和Ampc酶同時(shí)產(chǎn)產(chǎn)生時(shí)，，CLSI的無(wú)法對(duì)對(duì)ESBLs判讀質(zhì)粒介導(dǎo)導(dǎo)的AmpC酶?部分大腸腸埃希菌菌和肺炎炎克雷伯伯菌初篩篩試驗(yàn)疑疑似產(chǎn)產(chǎn)ESBL，但確認(rèn)認(rèn)試驗(yàn)陰陰性（酶酶抑制劑劑不能抑抑制）。?對(duì)頭霉素素耐藥，，頭孢吡吡肟敏感感。?對(duì)碳青霉霉烯敏感感。KPC碳青霉烯烯酶檢測(cè)測(cè)方法（（改良Hodge試驗(yàn)）陰性陽(yáng)性陽(yáng)性：測(cè)測(cè)試菌株株劃線與與抑菌圈圈邊緣交交叉部分分出現(xiàn)擴(kuò)擴(kuò)大的長(zhǎng)長(zhǎng)菌區(qū)陰性：測(cè)測(cè)試菌株株劃線與與抑菌圈圈邊緣交交叉部分分無(wú)擴(kuò)大大的長(zhǎng)菌菌區(qū)金屬酶NDM-1的檢測(cè)檢測(cè)結(jié)果果的解釋釋不可能的的藥敏結(jié)果果金葡菌青青霉素素S，苯唑西林林R，頭孢西西丁R腸球菌萬(wàn)萬(wàn)古S，替考拉拉寧R腸桿菌屬屬 頭孢孢噻吩SG＋球菌多多數(shù)氨基基甙類(lèi)S，慶大R李斯特菌菌青青霉素素R，頭孢菌菌素S腸桿菌科科菌對(duì)對(duì)一、二二代頭孢孢菌素S，對(duì)三、、四代頭頭孢菌素R血培養(yǎng)為為金黃色葡葡萄球菌菌藥敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果正確么么？敏感－頭孢唑啉啉，萬(wàn)古霉素素，利奈唑烷烷，紅霉素耐藥－苯唑西林林，林可霉素素，青霉素，慶大霉霉素藥敏試驗(yàn)驗(yàn)預(yù)測(cè)表MRSA/MRCoNS對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)類(lèi)抗生素素耐藥ESBL菌株對(duì)所所有青霉素和和頭孢菌素素耐藥高水平耐耐慶大霉霉素的腸腸球菌對(duì)對(duì)阿米卡卡星、妥妥布霉素素耐藥非β-內(nèi)酰胺酶酶介導(dǎo)的的耐氨芐芐西林的的腸球菌菌對(duì)所有有青霉素素類(lèi)耐藥藥………………耐藥性的的特殊分布布耐萬(wàn)古霉霉素的葡葡萄球菌菌耐亞胺培培南的腸腸桿菌科科細(xì)菌耐青霉素素的A/B群鏈球菌菌耐青霉素素的肺炎炎鏈球菌菌（腦脊脊液分離離出的標(biāo)標(biāo)本）耐萬(wàn)古霉霉素的腸腸球菌………………藥敏試驗(yàn)驗(yàn)敏感的的藥物，，為什么么臨床治治療無(wú)效效？病例報(bào)道道-豬霍亂沙沙門(mén)氏菌菌引起的的敗血癥癥患者，男男，23歲，因發(fā)發(fā)熱3d，于2010年1月入院治治療。體體格檢查查：體溫溫38.8℃，脈搏96/min，呼吸20次/min，血壓110/70mmHg，神智清清，精神神差，全全身皮膚膚粘膜黃黃染，雙雙腎后扣扣痛?；蓟颊咦允鍪鲱^痛，，自覺(jué)尿尿少，食食欲下降降，伴有有惡心、、嘔吐；；無(wú)咳嗽嗽、無(wú)腹腹痛、腹腹瀉。B超顯示脾脾下有有約10.1×8.5cm的囊性包包塊。血血常規(guī)：：白細(xì)胞胞4.42×109/L，分類(lèi)中中性粒粒細(xì)胞0.93，淋巴細(xì)細(xì)胞0.05，單核細(xì)細(xì)胞0.02，血小板59×109/L。血生化化：谷草草轉(zhuǎn)氨酶酶125U/L，血清尿尿素10.32mmol/L，肌酐133mmol/L，總膽紅紅素131.6，直接膽膽紅素86.8。尿常規(guī)規(guī)檢查：：尿蛋白陽(yáng)陽(yáng)性（3+）。臨床初步步診斷：：敗血癥癥，中毒毒性肝炎炎。(來(lái)自不同同部位沙沙門(mén)氏菌菌如血液液和腸道道的藥敏敏結(jié)果的的報(bào)告））臨床治療療為有效控控制感染染，臨床床醫(yī)師依依據(jù)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)首先選選用奧硝硝唑和氟羅沙星星治療2d效果不佳佳，后根根據(jù)藥敏敏用頭孢哌酮酮/舒巴坦治療，同同時(shí)采用用腹腔膿膿腫穿刺刺引流術(shù)術(shù)引流膿膿液，患患者體溫溫恢復(fù)正正常范圍圍。15d后患者各各項(xiàng)檢查查均恢復(fù)復(fù)正常，，感染得得到有效效控制。。注：體外外沙門(mén)氏氏菌感染染，必須須檢測(cè)奈奈啶酸的的藥敏結(jié)結(jié)果導(dǎo)管相關(guān)關(guān)性的血血流感染染診斷方方法若兩套陽(yáng)陽(yáng)性血培培養(yǎng)是同同一菌（（依細(xì)菌菌鑒定和和藥敏譜譜確認(rèn)））又沒(méi)有有任何其其它部位位感染的的證據(jù)