2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-腦外科床邊綜合考核

床邊綜合(zōnghé)考核

2016-02-28

第一頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例(bìnglì)匯報(bào)

護(hù)理(hùlǐ)PIO內(nèi)容病史簡(jiǎn)介護(hù)理問(wèn)題健康教育第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)簡(jiǎn)介床號(hào)：23姓名：黃利秋性別：女年齡：67歲入院(rùyuàn)時(shí)間：2016年02月22日11：43住院號(hào)：1606280供史者：患者本人主訴：摔倒致頭部外傷伴頭痛3小時(shí)余診斷：右額葉腦挫傷創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血枕骨骨折第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者因家中平地摔倒致傷頭部，感覺(jué)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。既往史：患者20年前有“子宮肌瘤”切除史，有“闌尾及腸部”手術(shù)史，有輸血史，但無(wú)不良反應(yīng)。個(gè)人史：生長(zhǎng)原籍，適齡婚配，47歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無(wú)出血(chūxiě)史，育有兩個(gè)子女。家族史：家族中無(wú)傳染疾病，無(wú)家族性遺傳性疾病。第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。專(zhuān)科(zhuānkē)檢查入院體格檢查：

T：37℃P：69次/分R：18次/分Bp：168/90mmHg專(zhuān)科情況：查體合作，神志清楚，精神萎，自動(dòng)體位，痛苦面容與表情。GCS15分（E4V5M6),頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑(zhíjìng)3cm，光反應(yīng)靈敏。外耳道無(wú)流血，頸無(wú)抵抗，克尼格征、布魯金斯基征陰性。四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查CT02-22外院頭顱CT:右額葉腦挫傷創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血枕骨骨折當(dāng)天下午(xiàwǔ)復(fù)查CT:雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血枕骨骨折

02-23CT示：腦內(nèi)血腫基本同前，周?chē)[明顯，側(cè)腦室額角略受壓02-27CT示：血腫較前相仿，右側(cè)額葉血腫周?chē)[較前明顯

第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例(bìnglì)匯報(bào)02-22（入院當(dāng)天）：

1、特級(jí)護(hù)理。

2、禁食、吸氧。

3、密切觀(guān)察神志、瞳孔、BP、P、Rqh等變化，并注意觀(guān)察患者有無(wú)腦脊液漏，有無(wú)惡心嘔吐、劇烈頭痛、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及癲癇發(fā)作等情況，有無(wú)大小便失禁、失語(yǔ)等癥狀。

4、迅速建立靜脈通路，給予補(bǔ)液，止血，制酸，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

5、床頭抬高30度臥位。

6、避免顱內(nèi)壓驟然升高(shēnɡɡāo)的因素：劇烈咳嗽、便秘等

7、必要時(shí)病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例(bìnglì)匯報(bào)02-23（入院第二天）：

患者目前神志清，入院后觀(guān)察生命體征平穩(wěn)，訴頭痛頭昏，小便能夠自解。今復(fù)查頭顱CT，檢查(jiǎnchá)結(jié)果：腦內(nèi)血腫基本同前，周?chē)[明顯，側(cè)腦室額角略受壓

1、停禁食，改半流質(zhì)（予優(yōu)質(zhì)高蛋白、高纖維、高維素、高熱量、易消化的食物，注意要低脂肪）。2、囑絕對(duì)臥床休息

第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例(bìnglì)匯報(bào)02-25（入院第四天）：患者從監(jiān)護(hù)室遷出至普通病房第一天。神志清，訴頭痛頭昏日常測(cè)得血壓較高，最高高達(dá)162/99mmHg。查血示：鉀3.06mmol/L白細(xì)胞10.8*10^9/L中性粒細(xì)胞85.1%（血象偏高）

1、給予補(bǔ)達(dá)秀0.5gtid口服(kǒufú)，囑進(jìn)食含鉀高的食物：香蕉、海帶、紫菜、菠菜等

2、注意觀(guān)察患者體溫

第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例(bìnglì)匯報(bào)02-27（入院第六天）：

患者訴惡心欲吐、胸悶

1、及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，急查血常規(guī)、腎功能,給予氧氣吸入

2、嚴(yán)密觀(guān)察病人生命體征，及早發(fā)現(xiàn)病情變化

3、再次告知患者避免劇烈(jùliè)咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素

第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。病例(bìnglì)匯報(bào)02-28（入院(rùyuàn)第七天）：

患者凌晨一點(diǎn)左右訴頭暈惡心，嘔吐出胃內(nèi)容物約100ml,測(cè)得當(dāng)時(shí)Bp182/95mmHg

1、及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予心痛定10mg舌下含服，服后30min測(cè)得血壓145/90mmHg，患者訴不適感得以好轉(zhuǎn)

2、嚴(yán)密觀(guān)察病人生命體征，及早發(fā)現(xiàn)病情變化

3、由于病人無(wú)高血壓史，但基礎(chǔ)血壓比較高，所以遵醫(yī)囑給予壓適達(dá)5mgqd口服

第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。針對(duì)(zhēnduì)這位患者我們能提出哪些護(hù)理問(wèn)題呢？第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題生命體征變化的可能疼痛焦慮、恐懼(kǒngjù)知識(shí)缺乏有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)飲食調(diào)養(yǎng)的需要有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：有腦疝的危險(xiǎn)第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)PIOP1：（02-2211：43)生命體征變化的可能I1： 1）密切觀(guān)察患者的意識(shí)(yìshí)瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過(guò)多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理

2）病人絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度并將病人置于防褥氣墊床上

3）保持病室內(nèi)安靜，無(wú)噪音，減少陪客探視，減少刺激O1：患者生命體征平穩(wěn)。

(02-2809:00)第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)PIOP2

：（02-2211：43)疼痛：頭痛患者疼痛評(píng)分3分I2：1）評(píng)估疼痛部位、程度、持續(xù)時(shí)間2）按時(shí)應(yīng)用脫水劑

3）觀(guān)察惡心、嘔吐、頭痛的情況

4）指導(dǎo)(zhǐdǎo)患者應(yīng)用放松技術(shù)（例如：深呼吸）緩解頭痛

O2：臥床休息及用藥后，訴頭痛好轉(zhuǎn)23日：患者疼痛評(píng)分3分27日：患者疼痛評(píng)分3分29日：患者訴頭痛得到控制(02-2809:00)第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)PIOP3：（02-2211：43)焦慮、恐懼：與疾病發(fā)生、生活方式被迫改變有關(guān)I3：1）對(duì)病人及家屬做詳細(xì)的入院宣教，為其消除陌生感

2）評(píng)估其焦慮程度，了解引起焦慮的原因(yuányīn)

3）增加病人對(duì)康復(fù)的信心4）關(guān)愛(ài)病人，鼓勵(lì)訴說(shuō)其焦慮、恐懼情緒，予以疏導(dǎo)5）鼓勵(lì)家屬陪護(hù)O3:

患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解(02-2809:00)第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。功能鍛煉(duànliàn)指導(dǎo)功能(gōngnéng)鍛煉指導(dǎo)：原則：應(yīng)循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞和疼痛(téngtòng)為度，運(yùn)動(dòng)量酌情遞增。擴(kuò)胸和深呼吸運(yùn)動(dòng)：增加肺活量，促進(jìn)換氣預(yù)防肺部并發(fā)癥，每日兩次，10－15分鐘/次。雙下肢按摩：由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次下床指導(dǎo)：每日下地時(shí)應(yīng)有陪護(hù)扶行，陪護(hù)站在患者的前面，患者將雙手放于陪護(hù)雙肩上，將身體放松，正常行走。保持行走地面干燥，防止滑倒。指導(dǎo)患者穿著褲管長(zhǎng)，大小合適的鞋子第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)PIOP4:(02-2211：43)知識(shí)缺乏：患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及相關(guān)護(hù)理常識(shí)I4：1）給予患者及其家屬疾病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理知識(shí)的介紹

2）經(jīng)常與病人交流，了解病人的知識(shí)需求3）提供病人希望獲得(huòdé)的信息

4）落實(shí)對(duì)病人護(hù)理計(jì)劃中的各項(xiàng)措施5）康復(fù)指導(dǎo)、講解、示范O4：患者及家屬能夠了解本病的有關(guān)知識(shí)(02-2809:00)

第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)PIOP5：(02-2211:43)有皮膚(pífū)完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)時(shí)間臥床休息有關(guān)Braden評(píng)分18分，低危I5：1）協(xié)助取舒適體位，將其臥于防褥氣墊床上2）告知臥床休息的重要性，給予三角枕協(xié)助翻身，宣教軸線(xiàn)翻身拍背q2h

3）保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷4）做好皮膚護(hù)理，溫水擦浴

5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力6）保持床單位清潔平整干燥，避免局部長(zhǎng)期受壓O5：患者皮膚完好，Braden評(píng)分18分(02-2809:00)第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)PIOP6:(02-2211:43)飲食(yǐnshí)調(diào)養(yǎng)的需要I6：

1）向患者家屬介紹營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的支持和恢復(fù)的重要性

2）給予優(yōu)質(zhì)高蛋白、高纖維、高維素、高熱量、易消化的食物，注意要低脂肪的半流質(zhì)飲食3）少量多餐，禁忌刺激性食物4）定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并隨時(shí)對(duì)飲食作出調(diào)整

5）監(jiān)測(cè)是否便秘O6:患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況較好，沒(méi)有發(fā)生便秘情況(02-2809:00)第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)PIOP7：(02-2211:43)有受傷的危險(xiǎn)

跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評(píng)估5分I7：1）雙側(cè)床欄保護(hù)，專(zhuān)人陪護(hù)2）保持病室光線(xiàn)明亮，地面清潔無(wú)障礙物

3）指導(dǎo)病人采取漸進(jìn)式下床4）使用床尾放跌倒警示牌

5）加強(qiáng)巡視，提醒家屬需陪伴在旁，若暫時(shí)離開(kāi)，需告知責(zé)任護(hù)士O7：患者沒(méi)有二次受傷

(02-2809:00)第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)PIOP8：(02-2211:43)潛在(qiánzài)并發(fā)癥：有腦疝的危險(xiǎn)I8： 1）病人絕對(duì)臥床休息，密切觀(guān)察患者的意識(shí)瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過(guò)多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理2）遵醫(yī)囑正確使用藥物。遵醫(yī)囑及時(shí)行CT檢查

3）保持病室內(nèi)安靜，無(wú)噪音，減少陪客探視，減少刺激O8：患者入我科后未出現(xiàn)腦疝

(02-2809:00)第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。健康(jiànkāng)教育飲食指導(dǎo)

意識(shí)清醒，可自行經(jīng)口進(jìn)食，宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)富含維生素、纖維素、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇的半流質(zhì)，保持大便通暢。傷后早期一般禁食。避免誘因

指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，保持心態(tài)平和，建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉等休息與活動(dòng)

疾病早期，絕對(duì)臥床休息，未經(jīng)醫(yī)生護(hù)士許可，切勿下床活動(dòng)且頭部不可頻繁活動(dòng)。心理護(hù)理

了解患者焦慮、恐懼的原因，表示理解和同情，提供相關(guān)疾病的知識(shí)(zhīshi)，介紹病房環(huán)境及其責(zé)任護(hù)士。第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。健康(jiànkāng)教育用藥與隨訪(fǎng)待患者要出院時(shí)，使患者了解復(fù)查的重要性。囑患者及家屬出院后要到醫(yī)院進(jìn)行(jìnxíng)復(fù)查。如出現(xiàn)不適表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，防止病情進(jìn)展、惡化第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。謝謝聆