ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜課件

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1抗感染休克.容量肝腎衰竭呼吸衰竭鎮(zhèn)靜心臟衰竭GeneralHospitalofJiNanCommand抗感染休克.容量肝腎衰竭呼吸衰竭鎮(zhèn)心臟衰竭GeneralH2GeneralHospitalofJiNanCommandGeneralHospitalofJiNanComm3GeneralHospitalofJiNanCommandGeneralHospitalofJiNanComm4GeneralHospitalofJiNanCommandGeneralHospitalofJiNanComm5玩火應(yīng)有度鎮(zhèn)靜需評(píng)估GeneralHospitalofJiNanCommand玩火應(yīng)有度GeneralHospitalofJiNan6鎮(zhèn)靜需要合理的評(píng)估鎮(zhèn)靜程度過(guò)淺使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中；過(guò)深又會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，影響血液動(dòng)力學(xué)；合理的評(píng)估十分必要。GeneralHospitalofJiNanCommand鎮(zhèn)靜需要合理的評(píng)估鎮(zhèn)靜程度過(guò)淺使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中；G73種常用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；鎮(zhèn)靜一激動(dòng)評(píng)分(sedation—agitationscale，SAS)；Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分(Brusselssedationscale)。GeneralHospitalofJiNanCommand3種常用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；GeneralHo8Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)分臨床特點(diǎn)1焦慮．激動(dòng)，躁動(dòng)2合作，安靜，接受機(jī)械通氣3鎮(zhèn)靜．有反應(yīng)能力，可服從命令4入睡，刺激眉間反應(yīng)迅速5入睡，刺激眉間反應(yīng)遲鈍6入睡，刺激眉間無(wú)反應(yīng)samsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分最早提出，應(yīng)用最廣，分級(jí)明確，易于掌握；GeneralHospitalofJiNanCommandRamsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)分臨床特點(diǎn)Gen9鎮(zhèn)靜-激動(dòng)（SAS）評(píng)分

分級(jí)細(xì)致，尤適于機(jī)械通氣的患者評(píng)分臨床特點(diǎn)7危險(xiǎn)的激動(dòng)牽拉氣管插管，企圖拔動(dòng)尿管，爬上床圍攻擊醫(yī)護(hù)人員．翻來(lái)覆去。6十分激動(dòng)雖經(jīng)頻繁口頭提醒，要求其克制，但不能平靜，需束縛其身體；常咬氣管插管。5激動(dòng)的焦慮或輕度激動(dòng)，企圖坐起．經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋可安靜。4安靜且合作安靜易喚醒．聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指令3鎮(zhèn)靜牽拉氣管插管不易喚醒，聲音刺激和輕搖病人身體可轉(zhuǎn)醒，但很快又恢復(fù)至原來(lái)狀態(tài)，可聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令：2深度鎮(zhèn)靜可被物理刺激喚醒，但不能交流．亦不聽(tīng)從指令．可有自發(fā)運(yùn)動(dòng)。1不能被喚醒對(duì)有害刺激只有輕微或幾乎無(wú)反應(yīng)，不能交流．不能聽(tīng)從指令GeneralHospitalofJiNanCommand鎮(zhèn)靜-激動(dòng)（SAS）評(píng)分

分級(jí)細(xì)致，尤適于機(jī)械通氣的患者評(píng)分10Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分

評(píng)分臨床特點(diǎn)1不能被喚醒2對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)．但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)3對(duì)聲音刺激有反應(yīng)4清醒且平靜5激動(dòng)Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單易記，各級(jí)別之間差別明顯。GeneralHospitalofJiNanCommandBrussels鎮(zhèn)靜評(píng)分

評(píng)分臨床特點(diǎn)General11必須指出，不同的病人有不同的鎮(zhèn)靜水平，而同一個(gè)病人的不同病程，又也有不同的鎮(zhèn)靜水平。例如，在Ramsay評(píng)分中對(duì)于一般的ICU病人宜在Ramsay3分；對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后使用肌松藥的病人應(yīng)使其達(dá)到Ramsay5-6分；相反，對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到Ramsay2分。又如，在SAS評(píng)分中某病人處于急性呼吸窘迫綜合征．呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，SAS應(yīng)達(dá)2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜；而幾周后．當(dāng)患者脫機(jī)后，SAS為4分較為合適。GeneralHospitalofJiNanCommand必須指出，不同的病人有不同的鎮(zhèn)靜水平，而同一個(gè)病人的不同病程12

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇藥物治療：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥鎮(zhèn)痛非藥物治療：心理治療物理治療祖國(guó)醫(yī)學(xué)：針灸、推拿、按摩等GeneralHospitalofJiNanCommandIC13阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)阿片受體激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、芬太尼、哌替啶阿片受體激動(dòng)-拮抗劑：噴他佐辛、氫溴酸稀丙嗎啡阿片受體拮抗劑：納洛酮、納曲酮GeneralHospitalofJiNanCommand阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)阿片受體激動(dòng)劑：14

1、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效價(jià)舒芬太尼芬太尼嗎啡哌替啶（杜冷?。?-10）*（100-180）100-18011/10GeneralHospitalofJiNanCommand1、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛15鹽酸哌替啶獨(dú)有作用1、奎尼丁樣作用2、封頂效應(yīng)ceilingeffect

3、阿托品樣作用

GeneralHospitalofJiNanCommand1、奎尼丁樣作用2、封頂效應(yīng)ceilingeffect316

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、抑制呼吸抑制胃腸道反應(yīng)瞳孔縮小（哌替啶除外）皮膚瘙癢尿潴留藥物依賴(lài)性GeneralHospitalofJiNanCommand

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、抑制Genera17推薦意見(jiàn)：1．應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）2．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。3．急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。4．瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。5．持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。

GeneralHospitalofJiNanCommand推薦意見(jiàn)：Ge182、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)k和δ受體的親和力則僅為對(duì)μ受體的1/25。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。GeneralHospitalofJiNanCommand2、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲193、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉（parecoxibsodium)等。GeneralHospitalofJiNanCommand3、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAI20

帕瑞昔布鈉（parecoxibsodium特耐)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：40mg相當(dāng)于嗎啡6mg。起效時(shí)間：7-13min，有效時(shí)間：6-12h。聯(lián)合應(yīng)用：如阿片類(lèi)。安全性：不影響血小板、胃腸道不良反應(yīng)顯著低。在非心血管手術(shù)中連續(xù)應(yīng)用3天不增加心血管的危險(xiǎn)。用法與用量：40mg靜脈注射或肌肉注射1/12h，日最大劑量80mg，可用鹽水或葡萄糖配制。注意事項(xiàng)：1.連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)3天。2.不能替代阿司匹林。3.胃腸道并發(fā)癥。4.皮膚反應(yīng)。如：皮膚粘膜眼綜合征、多形性紅斑等。GeneralHospitalofJiNanCommand帕瑞昔布鈉（parecoxibsodiu214、局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好，目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。

推薦意見(jiàn)：局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。

GeneralHospitalofJiNanCommand4、局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)22

ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇苯二氮卓類(lèi)：

咪唑安定氯羥安定安定鎮(zhèn)靜

丙泊酚

α2受體激動(dòng)劑

（同時(shí)有鎮(zhèn)痛）GeneralHospitalofJiNanCommandICU病人鎮(zhèn)靜231、咪唑安定苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。GeneralHospitalofJiNanCommand1、咪唑安定苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶242、氯羥安定

ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物（？）由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)（作用較安定強(qiáng)5倍，半衰期12-16h），故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。LiuLL,GropperMA.Postoperativeanalgesiaandsedationintheadultintensivecareunit.Aguidetodrugselection.Drugs,2003;63(8):755-67GeneralHospitalofJiNanCommand2、氯羥安定ICU病人長(zhǎng)253、安定

安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類(lèi)似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。GeneralHospitalofJiNanCommand3、安定安定具有抗焦慮26

苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑—氟馬西尼(flumazenil)，但應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。

GeneralHospitalofJiNanCommand苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)27

丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升。GeneralHospitalofJiNanCommand丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的28

丙泊酚

丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。

長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥。2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率曾軍等，丙泊酚和咪唑安定用于ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜效果的比較,《臨床麻醉學(xué)雜志》，2004，20（11）GeneralHospitalofJiNanCommand丙泊酚丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)29推薦意見(jiàn)1．

對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)）2．需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）3．短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))4．長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))5．對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí))6．鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))GeneralHospitalofJiNanCommand推薦意見(jiàn)GeneralHospitalof30常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱(chēng)負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hrGeneralHospitalofJiNanCommand常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱(chēng)31α2受體激動(dòng)劑

α2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短（約2h），可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。但由于價(jià)格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應(yīng)用。HayashiY,MazeM.Alpha一2adrenoceptoragonistsand二.thesis.BrJAnaesth,1993,71:108KhanZP,FergusonCN,JonesRM.Alpha一2andimidazolinerecepteragonists.Anaesthesia,1999,54:146GeneralHospitalofJiNanCommandα2受體激動(dòng)劑32小結(jié)1.度：就像火一樣，可以帶來(lái)文明也可以造成災(zāi)難。2.用藥原則：從小量、緩慢開(kāi)始。3.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：早發(fā)現(xiàn)早處理。GeneralHospitalofJiNanCommand小結(jié)GeneralHospitalofJiNanCo33GeneralHospitalofJiNanCommandThankYou!GeneralHospitalofJiNanComm34ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜35抗感染休克.容量肝腎衰竭呼吸衰竭鎮(zhèn)靜心臟衰竭GeneralHospitalofJiNanCommand抗感染休克.容量肝腎衰竭呼吸衰竭鎮(zhèn)心臟衰竭GeneralH36GeneralHospitalofJiNanCommandGeneralHospitalofJiNanComm37GeneralHospitalofJiNanCommandGeneralHospitalofJiNanComm38GeneralHospitalofJiNanCommandGeneralHospitalofJiNanComm39玩火應(yīng)有度鎮(zhèn)靜需評(píng)估GeneralHospitalofJiNanCommand玩火應(yīng)有度GeneralHospitalofJiNan40鎮(zhèn)靜需要合理的評(píng)估鎮(zhèn)靜程度過(guò)淺使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中；過(guò)深又會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，影響血液動(dòng)力學(xué)；合理的評(píng)估十分必要。GeneralHospitalofJiNanCommand鎮(zhèn)靜需要合理的評(píng)估鎮(zhèn)靜程度過(guò)淺使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中；G413種常用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；鎮(zhèn)靜一激動(dòng)評(píng)分(sedation—agitationscale，SAS)；Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分(Brusselssedationscale)。GeneralHospitalofJiNanCommand3種常用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；GeneralHo42Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)分臨床特點(diǎn)1焦慮．激動(dòng)，躁動(dòng)2合作，安靜，接受機(jī)械通氣3鎮(zhèn)靜．有反應(yīng)能力，可服從命令4入睡，刺激眉間反應(yīng)迅速5入睡，刺激眉間反應(yīng)遲鈍6入睡，刺激眉間無(wú)反應(yīng)samsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分最早提出，應(yīng)用最廣，分級(jí)明確，易于掌握；GeneralHospitalofJiNanCommandRamsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)分臨床特點(diǎn)Gen43鎮(zhèn)靜-激動(dòng)（SAS）評(píng)分

分級(jí)細(xì)致，尤適于機(jī)械通氣的患者評(píng)分臨床特點(diǎn)7危險(xiǎn)的激動(dòng)牽拉氣管插管，企圖拔動(dòng)尿管，爬上床圍攻擊醫(yī)護(hù)人員．翻來(lái)覆去。6十分激動(dòng)雖經(jīng)頻繁口頭提醒，要求其克制，但不能平靜，需束縛其身體；常咬氣管插管。5激動(dòng)的焦慮或輕度激動(dòng)，企圖坐起．經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋可安靜。4安靜且合作安靜易喚醒．聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指令3鎮(zhèn)靜牽拉氣管插管不易喚醒，聲音刺激和輕搖病人身體可轉(zhuǎn)醒，但很快又恢復(fù)至原來(lái)狀態(tài)，可聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令：2深度鎮(zhèn)靜可被物理刺激喚醒，但不能交流．亦不聽(tīng)從指令．可有自發(fā)運(yùn)動(dòng)。1不能被喚醒對(duì)有害刺激只有輕微或幾乎無(wú)反應(yīng)，不能交流．不能聽(tīng)從指令GeneralHospitalofJiNanCommand鎮(zhèn)靜-激動(dòng)（SAS）評(píng)分

分級(jí)細(xì)致，尤適于機(jī)械通氣的患者評(píng)分44Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分

評(píng)分臨床特點(diǎn)1不能被喚醒2對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)．但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)3對(duì)聲音刺激有反應(yīng)4清醒且平靜5激動(dòng)Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單易記，各級(jí)別之間差別明顯。GeneralHospitalofJiNanCommandBrussels鎮(zhèn)靜評(píng)分

評(píng)分臨床特點(diǎn)General45必須指出，不同的病人有不同的鎮(zhèn)靜水平，而同一個(gè)病人的不同病程，又也有不同的鎮(zhèn)靜水平。例如，在Ramsay評(píng)分中對(duì)于一般的ICU病人宜在Ramsay3分；對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后使用肌松藥的病人應(yīng)使其達(dá)到Ramsay5-6分；相反，對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到Ramsay2分。又如，在SAS評(píng)分中某病人處于急性呼吸窘迫綜合征．呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，SAS應(yīng)達(dá)2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜；而幾周后．當(dāng)患者脫機(jī)后，SAS為4分較為合適。GeneralHospitalofJiNanCommand必須指出，不同的病人有不同的鎮(zhèn)靜水平，而同一個(gè)病人的不同病程46

ICU病人鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物選擇藥物治療：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥鎮(zhèn)痛非藥物治療：心理治療物理治療祖國(guó)醫(yī)學(xué)：針灸、推拿、按摩等GeneralHospitalofJiNanCommandIC47阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)阿片受體激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、芬太尼、哌替啶阿片受體激動(dòng)-拮抗劑：噴他佐辛、氫溴酸稀丙嗎啡阿片受體拮抗劑：納洛酮、納曲酮GeneralHospitalofJiNanCommand阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)阿片受體激動(dòng)劑：48

1、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效價(jià)舒芬太尼芬太尼嗎啡哌替啶（杜冷丁）（5-10）*（100-180）100-18011/10GeneralHospitalofJiNanCommand1、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛49鹽酸哌替啶獨(dú)有作用1、奎尼丁樣作用2、封頂效應(yīng)ceilingeffect

3、阿托品樣作用

GeneralHospitalofJiNanCommand1、奎尼丁樣作用2、封頂效應(yīng)ceilingeffect350

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、抑制呼吸抑制胃腸道反應(yīng)瞳孔縮?。ㄟ咛驵こ猓┢つw瘙癢尿潴留藥物依賴(lài)性GeneralHospitalofJiNanCommand

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、抑制Genera51推薦意見(jiàn)：1．應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）2．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。3．急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。4．瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。5．持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。

GeneralHospitalofJiNanCommand推薦意見(jiàn)：Ge522、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)k和δ受體的親和力則僅為對(duì)μ受體的1/25。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。GeneralHospitalofJiNanCommand2、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲533、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉（parecoxibsodium)等。GeneralHospitalofJiNanCommand3、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAI54

帕瑞昔布鈉（parecoxibsodium特耐)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：40mg相當(dāng)于嗎啡6mg。起效時(shí)間：7-13min，有效時(shí)間：6-12h。聯(lián)合應(yīng)用：如阿片類(lèi)。安全性：不影響血小板、胃腸道不良反應(yīng)顯著低。在非心血管手術(shù)中連續(xù)應(yīng)用3天不增加心血管的危險(xiǎn)。用法與用量：40mg靜脈注射或肌肉注射1/12h，日最大劑量80mg，可用鹽水或葡萄糖配制。注意事項(xiàng)：1.連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)3天。2.不能替代阿司匹林。3.胃腸道并發(fā)癥。4.皮膚反應(yīng)。如：皮膚粘膜眼綜合征、多形性紅斑等。GeneralHospitalofJiNanCommand帕瑞昔布鈉（parecoxibsodiu554、局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好，目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。

推薦意見(jiàn)：局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。

GeneralHospitalofJiNanCommand4、局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)56

ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇苯二氮卓類(lèi)：

咪唑安定氯羥安定安定鎮(zhèn)靜

丙泊酚

α2受體激動(dòng)劑

（同時(shí)有鎮(zhèn)痛）GeneralHospitalofJiNanCommandICU病人鎮(zhèn)靜571、咪唑安定苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。GeneralHospitalofJiNanCommand1、咪唑安定苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶582、氯羥安定

ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物（？）由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)（作用較安定強(qiáng)5倍，半衰期12-16h），故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。LiuLL,GropperMA.Postoperativeanalgesiaandsedationintheadultintensivecareunit.Aguidetodrugselection.Drugs,2003;63(8):755-67GeneralHospitalofJiNanCommand2、氯羥安定ICU病人長(zhǎng)593、安定

安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類(lèi)似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。GeneralHospitalofJiNanCommand3、安定安定具有抗焦慮60

苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑—氟馬西尼(flumazenil)，但應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。

GeneralHospitalofJiNanCommand苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)61

丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升。GeneralHospitalofJiNanCommand丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的62

丙泊酚

丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。

長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥。2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率曾軍等，丙泊酚和咪唑安定用于ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜效果的比較,《臨床麻醉學(xué)雜志